内科护理学2.docx

1、内科护理学2 内科护理学(2) 内科护理学 一、 呼吸系统 1. 指导患者正确采集痰标本： A.自然咳痰法， 最常用。 B.经环甲膜穿刺气管吸引或经纤维支气管镜防污染双套管毛刷取标本。 2. 咳嗽： A.刺激性干咳-提示急性病毒性咽、 喉、 气管、 支气管炎症； B.咳嗽伴吸气性喘鸣-提示上呼吸道梗阻； C.剧烈干咳-变异型哮喘、 咽炎、 气管异物、 胸膜炎、 支气管肿瘤等； D.持续性干咳-各种原因所致的肺间质纤维化； E.高调金属音-纵隔肿瘤、 主动脉瘤或支气管肺癌； F.犬吠样咳嗽-会厌、 喉部疾患或异物； G.晨起时咳嗽-上呼吸道慢性炎症、 慢性支气管炎及支气管扩张症； H.夜间咳嗽-

2、肺结核、 心力衰竭； I.大量痰液潴留， 体位改变可使咳嗽加剧-肺脓肿、 支气管扩张症。 3. 痰液观察表 颜色 红色或棕红色 肺癌、 肺结核、 肺梗死时， (因痰内含有血液或血红蛋白) 铁锈色痰 肺炎球菌肺炎 粉红色或血色泡沫痰 包性肺水肿 砖红色胶冻样痰或带血液者 克雷柏杆菌肺炎 红褐色或巧克力色痰 阿米巴肺脓肿 烂桃样或果酱样痰 肺吸虫 灰黑色或暗灰色 各种肺尘埃沉着病慢性支气管炎 4. 呼吸困难指主观感觉空气不足、 呼吸不畅、 客观表现在呼吸频率、 深度及节律异常，病 因 是呼吸系统疾病患者常见的症状。 肺源性呼吸困难是由于呼吸系统疾病引起肺通气、换气功能障碍， 发生缺氧和(或) 二氧

3、化碳潴留所致。 临床上分为三种类型： 吸气性呼吸困难(三凹征)、 呼气性呼吸困难、 混合性呼吸困难。 小气道： 直径小于 2mm。 咯血： 一旦患者出现窒息征象， 应立即取头低脚高 45 俯卧位， 面部侧向一边。 5. 6. 7. 咯血分为： 少量咯血(100ml/d, 痰中带血) 、 中等量咯血(100500ml/d) 和大咯血(500ml/d， 或 1 次300ml) 。 8. 咯血护理措施： 小咯血者静卧为主， 大咯血者绝对卧床休息， 取患侧卧位； 大咯血着禁食， 小咯血者宜进少量温、 凉流质饮食， 多饮水， 多食含纤维素食物保持口腔清洁， 咯血后漱口， 及时清理污染的衣物被褥， 对于精

4、神过度紧张、 咳嗽剧烈的病人， 可建议使用小剂量镇静剂或镇咳剂运用止血药做好窒息抢救的准备严密观察病情变化。 9. 支气管哮喘： 是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、 肥大细胞、 T 淋巴细胞、 中性粒细胞、气道上皮细胞等) 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 10. 气道炎症哮喘发病的本质， 气道高反应性哮喘的重要特征。 11. 哮喘的药物治疗： (1)缓解哮喘发作： 2 肾上腺素受体激动剂(沙丁胺醇、 特布他林MDI) 是控制哮喘急性发作的首选药物(首选吸入法) ； 抗胆碱药(如异丙托溴胺)尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者； 茶碱类(氨茶碱) 可用于控制夜间哮喘。 (2) 控制或预防哮喘发作(抗

5、炎药) ： 糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。 12. 哮喘的护理措施： (1)安全与舒适管理： 防治哮喘最有效的方法是： 脱离变应原。 病室温度 1822， 湿度 50%70%。 卧床休息， 注意个人卫生。 (2) 疾病监测： 夜间与凌晨易发哮喘， 鼻咽痒、 喷嚏、 流涕、 眼痒等过敏症状为哮喘发作前驱症状。 (3)对症护理： 哮喘或哮喘持续状态者， 吸氧流量为每分钟 13L， 吸入氧浓度一般不超过 40%。 (4)用药护理： 2 受体激动剂： 以吸入给药为主。 指导患者按需用药， 不宜长期、规律、 单一、 大量使用， 以免出现耐受性。 应教会患者正确掌握 MDI 吸入方法。 静滴沙

6、丁胺醇时应注意控制滴速(24ug/min) ， 用药过程中观察有无心悸、 骨骼肌震颤、低血钾等不良反应。 茶碱类： 静注时浓度不宜过高、 过量、 速度不可过快， 以防中毒症状发生。 茶碱控释片不能嚼服， 必须整片吞服。 糖皮质激素： 首先吸入给药，因可出现口腔念珠菌感染、 声音嘶哑或呼吸道不适。 故应指导患者喷药后必须立即用清水充分漱口以减轻局部反应和胃肠吸收。 口服用药宜在饭后服用。 (5) 饮食护理： 饮食宜清淡、 易消化、 足够能量， 避免进食硬、 冷、 油煎食物、 鱼、 虾、 蟹、 蛋类、牛奶以及某些食物添加剂如酒石黄、 亚硝酸盐等易诱发哮喘发作食物。 鼓励患者多饮水， 每天饮水量 2

7、500ml3000ml， 以补充丢失的水分， 稀释痰液。 注意戒酒、 戒烟。 (6) 心理护理。 13. 峰流速测定可判断哮喘控制的程度和选择治疗措施： 最大呼气流速(PEER)经常地、 有规律地保持在 80%100%， 为安全区， 说明哮喘控制理想； 如果 PEER 在 50%80%，为警告区， 说明哮喘加重； 如果 PEER50%， 为危险区， 说明哮喘严重， 需要立即到医院就诊。 14. 肺炎按解剖位置分类： 大叶性肺炎、 小叶性肺炎、 间质性肺炎。 15. 细菌性肺炎最为常见， 最常见的病原菌是肺炎球菌。 16. 肺炎链球菌性肺炎的分期： 充血期、 红色肝样变期、 灰色肝样变期和消散期

8、。 17. 社区获得性肺炎(CAP)又称院外肺炎， 常见病原体为肺炎链球菌、 肺炎支原体、 肺炎衣原体等； 医院获得性肺炎(HAP)亦称医院内肺炎， 常见病原菌为肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、 金黄色葡萄球菌、 大肠杆菌、 肺炎克雷白杆菌等。 18. 肺炎链球菌感染， 以呼吸系统症状为主， 咳铁锈色痰； 金黄色葡萄球菌感染以全身症状为主， 寒战、 高热、 毒血症症状、 休克。 19. 感染性休克(休克型肺炎)护理： 一旦发现患者出现休克征象， 立即通知医师， 并备好物品， 配合抢救。 1)体位： 中凹位， 抬高头胸部 20 ， 抬高下肢 30 。 2) 吸氧： 迅速给予高流量吸氧， 维持 PaO

9、260mmHg， 改善缺氧状态。 3) 补充血容量： 迅速建立两条静脉通路， 以监测中心静脉压作为调整补液速度的指标。 4) 遵医嘱联合使用广谱抗菌药物控制感染基础上， 输入多巴胺、 间羟胺(阿拉明) 等血管活性药物。 20. 结核分枝杆菌的主要生物学特性： 多形性与抗酸性、 生长缓慢、 菌体成分复杂、 抵抗力强(阴湿处能生存 5 个月以上， 低温条件(-40) 仍能存活数年。 21. 结核病基本病理变化是炎性渗出、 增生和干酪样坏死。 渗出为主的病变： 表现为充血、 水肿和白细胞浸润； 增生为主的病变： 表现为结核结节形成， 为结核病的特征性病变； 干酪样坏死。 22. 肺结核的临床表现：

10、咳嗽、 咳痰， 咯血， 胸痛， 呼吸困难。 23. 结核菌素试验(PPD) : 方法： 通常用 0. 1ml(5IU) 结核菌素， 在左前臂屈侧中部作皮内注射， 经 4872h 后测量皮肤硬结直径。 判断标准： 硬结直径4mm 为阴性， 59mm 为弱阳性， 1019mm 为阳性， 20mm 以上或虽20mm 但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。 意义： 结核菌素试验阳性反应仅表示曾有结核分枝杆菌感染， 并不一定是现症患者。 3 岁以下强反应者， 应视为有新近感染的活动性结核病， 应进行治疗。 24. 结核病的分类和诊断要点： 1) 原发型肺结核： X 线显示哑铃型阴影； 2) 血行播散型肺

11、结核(急性粟粒型) ： X 线显示两肺满布粟粒状阴影； 3) 继发型肺结核： 是成人中最常见的肺结核类型， 其中又以浸润性肺结核最为常见。 25. 结核病化学治疗原则： 早期、 适量、 联合、 规律、 全程。 26. 常用抗结核药物可分为杀菌剂和抑菌剂。 全杀菌剂对细胞内、 外的结核菌都有杀灭作用不受酸碱环境影响， 如异烟肼(INH) 和利福平(RFP) 。 链霉素在碱性环境中作用最强，对细胞内结核菌作用较小。 吡嗪酰胺能杀灭巨噬细胞内酸性环境中的结核菌， 因而称为半杀菌剂。 乙胺丁醇、 氨基水杨酸钠等为抑菌剂。 27. 常用抗结核药物的不良反应： 异烟肼： 周围神经炎； 利福平： 肝损害；

12、链霉素： 肾损害； 乙胺丁醇： 视神经炎。 28. COPD 临床表现： 症状： 慢性咳嗽、 咳痰、 气短或呼吸困难、 喘息和胸闷、 全身症状。 体征： 桶状胸， 双侧语颤减弱， 肺部叩诊过清音。 特征： 气流受限不完全可逆， 呈进行性发展。 29. COPD 严重程度分级： 级： 轻度： FEV180%预计值； 级： 中度 50%FEV180%预计值； 级： 重度： 30%FEV150%预计值； 级： 极重度： FEV130%预计值。 30. COPD 治疗要点： 解痉、 平喘、 祛痰、 镇咳、 抗感染、 防治并发症。 31. COPD 氧疗护理： 持续低流量给氧， 12L/min。 长期家

13、庭氧疗（LTOT） 每天应持续 15小时以上。 LTOT 指征： 静息时， PaO255mmHg 或 SaO288%， 有或没有高碳酸血症。 PaO25570mmHg, 或 SaO289%, 并有肺动脉高压、 心力衰竭水肿或红细胞增多症 （血细胞比容0. 55）。 32. 慢性肺源性心脏病： 是由肺组织、 肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和(或)功能异常， 产生肺血管阻力增加， 肺动脉压力增高， 使右心室扩张或(和) 肥厚， 伴或不伴右心功能衰竭的心脏病， 并排除先天性心脏病和左心病变引起者。 33. 肺心病的病因以 COPD 最为多见 34. 缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素。 35.

14、 肺心病急性加重期的治疗原则： 积极控制感染； 通畅呼吸道， 改善呼吸功能； 纠正缺氧和二氧化碳潴留； 控制呼吸和心力衰竭。 36. 利尿剂一般要遵循间歇、 小量交替使用缓慢制剂的原则， 应用后注意观察及预防低钾、低氯性碱中毒； 利尿剂应尽可能在白天使用， 避免夜间因排尿频繁而影响睡眼。 37. 肺心病的饮食护理： 给予高纤维素、 易消化清淡饮食， 蛋白质每日 1. 0 1. 5g/kg，碳水化合物不宜过高(一般60%) ， 以减少 CO2的生成量。 避免含糖高的食物， 以免引起痰液黏稠。 有水肿患者应注意限制水、 钠盐摄入量， 钠盐3g/d， 水分1500ml/d。 38. 呼吸衰竭： 是指

15、各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍， 以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换， 导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症， 进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。 39. 呼吸衰竭的判断依据： 有导致呼吸衰竭的病因或诱因； 有低血氧症或伴高碳酸血症的临床表现； PaO260mmHg， 或伴 pao250mmHg。 主要护理诊断： 潜在并发症： 重要器官缺氧性损伤。 清理呼吸道无效。 氧疗护理： A.观察氧疗的效果 B.氧疗时注意吸入氧气的湿化， 定期消毒保持清洁与通畅 C.促进有效通气 D.按医嘱及时准确给药， 并观察疗效和不良反应 E.予以心理支持 F.病情监测 G.配合抢救。 40. CO2麻醉： CO2潴留可引起头痛、 头晕、 烦躁不安、 言语不清、 精神错乱、 扑翼样震颤、嗜睡、 昏迷、 抽搐和呼吸抑制， 这种由缺氧和 CO2潴留导致的神经精神障碍症候群称为肺性脑病， 又称 CO2麻醉。 41. 对任