妇产科教学查房.docx

1、妇产科教学查房2011年1月妇产科教学查房记录主要内容:前置胎盘的诊断主持人:潘石蕾副主任医师参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员时间:2011年1月20日病例情况记录：孕37周,半夜醒来发现阴道多量流血。孕2产1,剖宫产一次。查体:生命体征体温36.8，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压90/61mmHg,神志清楚,面色苍白。腹部检查:子宫软、无压痛、大小与妊娠周数相符,胎头高浮,胎心率170次/分。病历分析:前置胎盘是指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段,胎盘下缘甚至达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，为妊娠期的严重并发症。多

2、见于经产妇，尤其是多产妇。病因目前尚未明确。可能与以下因素有关：1.子宫体部内膜病变。2.胎盘面积过大。3.胎盘异常。4、受精卵滋养层发育迟缓。症状:前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。前置胎盘出血前无明显诱因。初次流血量一般不多，剥离处血液凝固后，出血自然停止；也有初次即发生致命性大出血而导致休克。阴道流血发生迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有很关。完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，成为“警戒性出血”。边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。部分性前置胎盘初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。体征:患者

3、一般情况与出血量有关。大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。腹部检查：子宫软、无压痛、大小与妊娠周数相符。由于子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故胎先露高浮，易并发胎位异常。反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。当前置胎盘附着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。本例患者G2P1,有剖宫产病史,妊娠晚期出现无诱因、无痛性阴道多量流血情况,结合查体,患者有面色苍白、脉搏增快,血压下降等休克表现,诊断前置胎盘较为明确。前置胎盘的治疗原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。该例患者胎龄达孕36周以上，胎儿

4、成熟并出现胎儿窘迫征象，孕妇出现多量出血,为了母胎安全应选择剖宫产终止妊娠；产后检查胎盘和胎膜,若前置胎盘部位的母体面有陈旧性黑紫色陈旧血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘距离30ml/h。2.及时终止妊娠:胎儿娩出前，胎盘剥离有可能继续加重。一旦确诊型或型胎盘早剥，应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等决定终止妊娠方式。（1）阴道分娩 以外出血为主，I度患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩，可考虑经阴道分娩。人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫腔容积，用腹带裹紧腹部压迫胎盘，使其不再继续剥离，必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、血压、子宫

5、底高度、阴道流血量以及胎儿宫内状况，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产结束分娩。（2）剖宫产适用于 度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；I度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者。剖宫产取出胎儿与胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现有子宫胎盘卒中，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。若发生难以控制的大量出血，可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫次全切除术。3.并发症的处理（1）凝血功能障碍 必须在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环的基础上，纠正凝血功能障碍。补充凝血因子，及时、足量输入新鲜血及血小板，是补充血容量和凝血因子的有效措施。同时输纤维蛋白原更佳。肝素的应用，DIC高凝阶段主张及早应用肝素，禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段应用肝素。抗纤溶药物的应用应在肝素化和补充凝血因子的基础上，应用抗纤溶药物。常用药物有氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸等。（2）肾衰竭 患者尿量30ml/h，提示血容量不足，应及时补充血容量。血容量已补足而尿量17ml/h，可给予20%甘露醇，快速静脉滴注，或呋塞米静脉推注。必要时可重复用药，通常12日尿量