建设工程安全监督竣工综合评定申请表.docx

1、建设工程安全监督竣工综合评定申请表建设工程安全监督竣工综合评定申请表我单位： ， 建设的 工程（安监备案注册号： ）已全部施工完毕；现场机械设备、临时用电、临建（宿舍、食堂、办公、仓库、围墙、大门等）等临时设施已拆除；施工人员已撤离施工现场；建筑垃圾和生活垃圾已清理干净。施工现场已具备竣工条件，现申请竣工安全监督综合评定。建设单位（章）： 施工单位（章）： 监理单位（章）：申请日期： 年 月 日工 程 概 况 表工程名称工程地点结构类型层数建筑面积开竣工时间形象进度单位名称安全生产许可证书（资质）编号法定代表人/电话项目负责人/电话建设单位设计单位勘察单位监理单位总包单位分包单位分包内容单位名

2、称附：1、建设工程安全监督备案表，2、施工许可证，3、终止施工安全监督告知书附件1安全生产标准化自评报告工程名称：工程类别：房建工程（住宅/厂房/公建）市政工程（路/桥/管线）装饰工程建筑面积：工程造价：结构类型：结构层数（长度）： 地下层数（深度）：工程结构最大跨度：实际开工时间：计划竣工时间：建设单位：监理单位：施工总承包单位：资质等级：安全许可证编号：致：_（项目考评主体单位名称）我单位施工的_工程已建立项目安全生产标准化自评体系，按时开展标准化自评，现就近阶段项目安全生产标准化工作落实情况进行报告。报告内容均为现场实际情况，所附资料准确真实。总承包单位现场负责人： （签字）年 月 日自

3、评时间年 月 日至 年 月 日阶段自评分数（JGJ59评分）本阶段施工企业检查情况检查结果：检查人员签字：自评人员签字单位姓名单位姓名监理单位审核意见总监理工程师签字： （单位公章）建设单位审核意见现场负责人签字： （单位公章）自评期间安全组织体系情况施工总承包单位安全生产管理基本情况资质等级安全许可证编号项目负责人安全考核证书编号安全员考核证书编号安全员考核证书编号安全员证书编号专业承包单位安全组织体系情况专业工程名称单位名称安全生产许可证编号项目负责人安全考核证书编号安全员配备数量持证上岗情况（专业承包单位应在组织体系情况处加盖单位公章）自评期间危险性较大分部分项工程情况自评期前存在的一般

4、危险性较大分部分项工程清单（按照建设部“建质200987号”文件填写）分部分项工程名称分部分项工程名称自评期前存在的超规模危险性较大分部分项工程清单（按照建设部“建质200987号”文件填写）分部分项工程名称专项方案论证时间开始施工时间临时用电安全管理情况专项施工方案情况方案制定时间监理单位审批时间总箱漏保动作电流总箱漏保动作时间设备漏保动作电流设备漏保动作时间重复接地位置安全交底次数及时间施工单位验收日期监理单位验收审核结果漏保测试次数测试仪器型号测试结果接地电阻测试次数测试仪器型号测试结果外脚手架安全管理情况脚手架类型单排 双排落地 悬挑 整体提升 门式卸料平台：落地 悬挑钢平台其他：专项

5、施工方案情况方案制定时间监理单位审批时间通用横杆间距立杆间距拉结点设置架体（悬挑）高度剪刀撑设置整体提升脚手架宽度悬臂高度水平悬挑长度支承跨度检测报告日期及编号卸料平台楼层固定位置拉环固定位置安全交底次数及时间施工单位验收日期监理单位验收审核结果基坑工程安全管理情况基坑支护类别自然放坡 土钉墙 锚杆 排桩止水帷幕 其他： 专项施工方案情况方案制定时间监理单位审批时间边坡坡度支撑结构间距基坑外排水沟、挡水墙设置参数土钉墙、锚杆、排桩设置参数止水帷幕设置参数监测点设置参数安全交底次数及时间施工单位验收日期监理单位验收审核结果模板支架安全管理情况模板支架类别满堂式 自升式 其他：扣件式 碗扣式 承插

6、式 其他：专项施工方案情况方案制定时间监理单位审批时间立杆间距横杆间距剪刀撑布置扫地杆布置纵横向拉结布置监测点设置安全交底次数及时间施工单位验收日期监理单位验收审核结果其它危险性较大分部分项工程安全管理情况分部分项工程名称专项施工方案情况方案制定时间监理单位审批时间主要技术参数安全交底次数及时间施工单位验收日期监理单位验收审核结果自评期间施工人员安全教育培训及持证上岗情况安全教育培训情况新进场工人人数工种“三级安全教育”情况特种作业人员持证上岗情况工种人数持证上岗情况自评期间设备、机具、构配件、安全防护用品管理情况一般机械设备设备名称产权单位型号功率（KW）数量进场查验时间查验结果吊篮设备型号

7、产权单位安装时间设备数量保险装置配备进场查验时间查验结果安全防护用品产品名称生产单位品牌型号数量进场查验时间查验结果建筑起重机械设备名称安拆单位登记编号安装告知时间安装验收时间设备检测时间使用备案时间防坠器检测时间现场安全生产标准化自评结果单位工程（施工现场）名 称建筑面积（m2）结构类型总计得分（满分100分）项 目 名 称 及 分 值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分） 基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）评语：检查单位负

8、责人受检项目项目经理附：分项评分表附件2建筑施工安全生产标准化监督抽查考评表施工总包单位工程名称备案编号监理单位序号项目考核内容应得分扣减分实得分1依据JGJ59及安相关法律、法规、规范标准进行检查（隐患排查）本次监督下达停工整改通知书，扣20分30分本次监督下达隐患整改通知书，扣10分未正常开展日、周、月安全检查（隐患排查）或检查无记录，扣10分企业（含分包）资质、安全生产许可证或现场管理人员配备不符合规定要求，扣10分安全防护用品、机械设备、施工极具及构配件无进场查验记录或现场使用不合格或淘汰产品，扣10分特种作业人员未全部持证上岗，扣5分进场人员未全部进行安全生产教育或教育记录不符合要求

9、，扣5分2危险性较大分部分项工程监控超规模危险性较大分部分项工程无方案或方案不符合要求（与现场实际不符），扣20分30分一般危险性较大分部分项工程无方案或方案不符合要求（与现场实际不符），扣10分无验收记录或验收不符合要求，扣10分无安全技术交底记录或交底不符合要求，扣10分应进行监测的危险性较大分部分项工程，无监测记录或监测不符合要求，扣5分未办理建筑起重机械告知或使用登记手续，扣5分大型机械未设置设备管理机构或者配备专职设备管理人员，扣5分按照住建部危险性较大分部分项工程安全管理规定分类，每发现一类存在安全隐患扣5分，最多不超过30分3施工现场扬尘治理上次监督检查后未落实扬尘应急管理措施要

10、求，扣20分30分施工现场围挡不符合要求，扣10分出入口及施工场地、道路等硬化不符合要求，扣10分水泥存放及搅拌场地未封闭，扣10分出入口无车辆冲洗措施或存在带泥上路现象，扣10分土方、散料及各类裸露场地未覆盖或覆盖不严密，扣5分垃圾未及时清运、物料堆放混乱或现场脏乱、存在扬尘现象，扣5分4其他各类专项整治未落实或存在问题的，扣5分10分各级建设行政主管部门规定的其他要求未落实的，扣5分总 计100分现场人员签字确认施工单位监理单位建设单位检查时间检查人员签字附件3项目安全生产标准化考 评 结 果 告 知 书项目名称： 考评主体： 考评日期： 申请单位名录承包性质单位名称（公章）施工内容项目负

11、责人项目情况工程名称开工时间竣工时间建筑面积结构形式工程造价层数建设单位现场负责人监理单位现场负责人项目安全生产标准化自评小组成员姓名单位职务/职称备注组长成员安全生产事故情况评审申请1.是否遵守考评要求,并提供评审所必需的真实信息是 否2.项目是否已完工是 否3.项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖励情况（附证明材料）。自评结论建设单位审核意见（公章）年 月 日监理单位审核意见（公章）年 月 日项目安全生产标准化考评结果总体情况描述1、项目分包单位 个，参加自评 个；2、应进行项目自评 次，实际自评 次；3、建筑施工企业应检查 次，实际检查 次；4、日常考评 次，考评分分别为：安全生产标准化考评结果考评人员意见考评人员签字：考评主体意见单位负责人签字： （单位盖章） 年 月 日注意：附件3最后两页要求双面打印