健康评估总结.docx

1、健康评估总结 第一讲 绪论【课堂目标】 1.了解病情观察相关概念 2.熟悉医疗病历的内容 3.掌握病情观察的基本内容及技巧 4.掌握护理病历的书写内容及要求第二节 病情观察的基本方法一、问诊（Inquisition）二、视诊（Inspection）三、触诊（Palpation）四、叩诊（Percussion）五、听诊（Auscultation）六、嗅诊（Olfaction）一、问诊（Inquisition）1. 一般资料 2. 主诉（chief complaints）：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。3. 现病史（History of

2、present illness）：即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。现病史内容(1)起病情况(2)主要症状特点(3)病因和诱因(4)发展、演变(5)伴随症状(6)诊疗、护理经过4.既往史（Past health history）5.个人史（Personal history）6.成长发展史（growing and developmental history）7.家族史（family history8.日常活动(daily activities）9.心理、社会史（Psychological and social history） 问诊的技巧与注意事项 1.首

3、次与病人见面应先自我介绍，说明来意，取得病人的配合 2.问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问 3.及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况 4.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受 5.在两个主干项目转换之间有必要说明 6.避免暗示性提问 7.语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语 8.对危重病人，问诊应简单扼要 9.边问诊，边记录二、视诊（Inspection）要求：光线应柔和、无色三、触诊（Palpation）常用部位：指腹和掌指关节的掌面方法：浅部触诊12cm；深部触诊45cm四、叩诊（Percussion）1间接叩诊要点：手的姿势；叩击部位；叩击方

4、向和力量；叩击动作要灵活、短促、富有弹性2 叩诊音 鼓音-胃泡区、腹部等 过清音-肺气肿 清音-正常的肺部 浊音-心肺界、肺肝界等 实音-肝、脾、心脏等五、听诊（Auscultation）六、嗅诊（Olfaction）第三节 护理病历的书写一、概念护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等的系统记录。二、护理病历的意义 1.为护理对象提供护理的重要依据 2.为护理教学和护理科研提供基本的资料 3.医疗纠纷及诉讼的重要依据三、书写护理记录的基本要求四、护理病历的格式与内容（一）护理病历首页书写内容：1.一般资料2、主诉：简明扼要、高度概况；格式：主要症状或体征+

5、时间注意事项用被评估者的语言，而不是诊断用语“心脏病2年” “心悸、气短2年” 主诉按发生的先后顺序排列“咽痛3天，发热1天” 目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗” 3、现病史： 围绕主诉；详细描述；患病后健康问题的发生、发展及应对全过程4. 既往健康史5. 个人史6. 成长发展史7. 家族史8.日常活动9.心理、社会史（二）护理计划单（三）护理记录频次要求：一级护理病人，每天至少1次；二级护理病人，每周至少2次；三级护理病人，每周至少1次；病情变化时随时记录。完成时间：入院当日，责任护士下班前完成平时护理记录可按（P.I.O.）格式进行P=proble

6、m；I=intervention；O=outcome第二讲 一般健康状况观察【课堂目标】1叙述一般健康状况观察的内容2区分一般健康状况正常与异常体征3描述一般健康状况正常与异常体征4识别引起一般健康状况改变的常见原因5分析一般健康状况异常引起的常见护理问题一、一般状态1、年龄2、性别3、意识状态 异常：意识障碍；嗜睡；意识模糊（谵妄）；昏睡；昏迷（浅昏迷、深昏迷）4、面容 评估方法：视诊 正常：面容正常、面部活动对称 异常：临床典型病容、典型病容1-急性发热病容 表现：面色潮红，躁动不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦 疾病：急性感染性疾病 护理问题：体温过高、舒适的改变、焦虑、潜在并发症：感染

7、性休克、典型病容2-慢性消耗病容 表现：面容憔悴，面色晦暗或苍白，目光黯淡 疾病：慢性消耗性疾病 护理问题：营养失调、自理能力缺陷、疼痛、舒适的改变、预感性悲哀、典型病容3-贫血面容 表现：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫 疾病：各种原因贫血 护理问题： 营养失调、活动无耐力、有受伤的危险、治疗药物或输血引起的护理问题、典型病容4-肝病面容 表现：面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着 疾病：慢性肝脏疾病 护理问题： 营养失调、体液过多（腹水）；潜在并发症：上消化道出血； 肝性脑病、感染； 皮肤完整性受损、典型病容5-肾病面容 表现：面色苍白，双颊、颜面浮肿， 疾病：慢性肾脏疾病 护理问题：贫血

8、引起的护理问题；体液过多；有皮肤完整性受损的危险 有感染的危险、典型病容6-甲状腺功能亢进面容 表现：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒 疾病：甲状腺功能亢进 护理问题：营养失调；活动无耐力；个人应对无效；有组织完整性受损的危险； 潜在并发症：甲状腺危象、感染、典型病容7 -二尖瓣面容 表现：面色晦暗，双颊紫红、口唇轻度发绀 疾病：二尖瓣狭窄 护理问题：气体交换受损；活动无耐力 潜在并发症：心衰、栓塞、典型病容8 -肢端肥大症面容 表现：面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及双颧隆起，唇舌肥大，耳鼻增大 疾病：肢端肥大症 护理问题：自我形象紊乱、典型病容9 -满月面容 表

9、现：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须 疾病：Cushing综合征、长期应用糖皮质激素 护理问题：营养失调；潜在并发症：感染、电解质紊乱 有皮肤完整性受损的危险；自我形象紊乱、典型病容10-粘液性水肿面容 表现：面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝 疾病：甲状腺功能减退 护理问题：体温过低；便秘；活动无耐力。 潜在并发症：垂体危象、典型病容11-面具面容 表现：面部呆板、无表情，似面具样 疾病：震颤性麻痹、脑炎 护理问题：躯体移动障碍；自尊紊乱；营养失调；语音沟通障碍 潜在并发症：外伤5、发育 评估方法：视诊、测量 通常以年龄、智力、体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的

10、关系综合判断。 正常 年龄、智力、体格成长状态均衡一致 身体比例匀称、协调、成人发育正常的标准 头部的长度为身高的1/71/8 两上肢展开的长度约等于身高 胸围等于身高的一半 坐高等于下肢的长度 异常：病态发育与内分泌疾病 侏儒症、呆小症、巨人症、肢端肥大症6、体型成人体型类型表现腹上角瘦长型(无力型)身高肌瘦,颈长肩宽,胸廓扁平90。均匀型(正力型)身体各部分均匀适中90。左右矮胖型(超力型)身段粗壮,颈粗肩宽,胸廓宽厚90。7、营养 评估方法 视诊：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等 最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度 测量: 体重 理想体重=身高（cm）-105 体重指数（bo

11、dy mass index, BMI）=体重/身高的平方（kg/m2) 皮脂厚度测量 皮脂卡 腰臀比 正常:营养良好，营养中等 体重：标准体重10%范围内; BMI:18.524 皮褶厚度（肱三头肌皮脂厚度） 男:13.16.6mm 女:21.56.9mm 腰臀比 男1.0，女 0.8 异常营养不良（消瘦）标准体重10%; BMI 标准体重20%; BMI 2428（超重）; BMI 28（肥胖） 分类:外源性肥胖（单纯性）：摄入过多所致，脂肪分布均匀，体态匀称 内源性肥胖（继发性）：内分泌疾病所致，脂肪分布具有一定特征性8、体位 评估方法：视诊 正常 自动体位：身体活动自如，不受限制 异常

12、被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置，见于极度衰弱或意识丧失者。 强迫体位：患者为减轻病痛，被迫采取某种特殊的体位。 常见强迫体位类型及疾病 强迫仰卧位急性腹膜炎 强迫俯卧位脊柱疾病 强迫侧卧位一侧胸膜炎或大量胸水 强迫坐位心肺功能不全 强迫蹲位先天性发绀型心脏病 强迫停立位心绞痛 辗转体位胆石症/胆道蛔虫/肾绞痛 角弓反张位破伤风/小儿脑炎9、步态 异常 蹒跚步态佝偻病、髋关节脱位 慌张步态震颤麻痹 偏瘫步态脑出血后遗症 共济失调步态小脑疾病、脊髓疾病 跨阈步态腓总神经麻痹 剪刀步态脑瘫痪与截瘫 间歇性跛行高血压、动脉硬化10、表情11、情绪12、言语13、服饰14、个人卫生二、测量1

13、、体重:需要连续检测体重者，要固定测量时间2、身高三、生命体征1、体温2、脉搏正常-频率：60100次/分; 节律：律齐; 强度：2+异常-频率:心动过速:100次/分; 心动过缓:60次/分 节律：心律不齐、早搏 强度：3+、1+、0; 水冲脉、交替脉、奇脉、绌脉3、呼吸:安静状态下1620次/分 4、血压-正常:收缩压 90140mmHg; 舒张压 6090mmHg; 脉压 3040mmHg 第三讲 皮肤、指甲、 淋巴结的观察【课堂目标】叙述皮肤、指甲、淋巴结的结构与功能叙述皮肤、指甲、淋巴结观察的内容识别皮肤、指甲、淋巴结正常与异常体征描述皮肤、指甲、淋巴结正常与异常体征判断引起皮肤、指

14、甲、淋巴结改变的常见原因分析皮肤、指甲、淋巴结异常引起的常见护理问题一、皮肤（一）皮肤的结构与功能（二）皮肤的检查1、颜色 2、温度 3、湿度 4、质地5、厚度 6、水肿 7、弹性 8、损伤1、颜色影响因素:种族、遗传;血管的分布;血液的充盈度;色素量的多少;皮下脂肪的厚薄异常 苍白（Pallor）：贫血、休克 发红（Erythema）：发热、中毒 发绀（Cyanosis）：心肺疾病、中毒 黄染（Jaundice）：黄疸、药物、食物 色素沉着(Pigmentation)：慢性肾上腺功 能减退症、肝硬化、斑、痣 色素脱失(Vitiligo)：白癜风、白斑、白化病2、温度 评估方法：指背触诊 异常

15、:全身发热：发热、甲亢; 全身发凉：休克、甲减 局部发热：疖肿、丹毒; 肢端发冷：雷诺病3、湿度 异常-出汗增多： 疼痛、休克、风湿病、结核、甲亢 无汗：脱水、VA缺乏症、硬皮病、尿毒症4、质地 异常：粗糙、干燥 、鳞片状脱屑：老年人、甲状腺功能减退症 油腻、粉刺：青春期5、厚度6、水肿（1）定义 水肿指人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀（2）病因与临床表现:心源性水肿;肾源性水肿;肝源性水肿（3）问诊要点 起病情况、原因、诱因 水肿的特点、程度 体重、尿量的变化 水钠的摄入情况 伴随其他症状 诊疗经过 对日常生活和功能的影响：活动、饮食、心理（4）身体检查 评估方法：视诊、用拇指按压35秒

16、钟 正常：无水肿 异常:凹陷性水肿; 非凹陷性水肿 水肿程度判断（1） 轻度：局部水肿，轻度凹陷，平复较快 中度：全身明显水肿，较深凹陷，平复缓慢 重度：全身严重水肿，伴有胸水、腹水 水肿程度判断（2）1+= mild pitting 2mm 2+= moderate pitting 24mm3+= Deep pitting 46mm4+=Very Deep pitting 68mm7、弹性 评估方法：用示指和拇指捏起手背或上臂内侧部位皮肤 正常：松手后皮肤皱折迅速平复 异常:弹性减弱：老年人、慢性消耗性疾病、营养不良、严重脱水8、皮肤损害（1）皮疹 评估方法：视诊、触诊、问诊 注意评估皮疹部

17、位、出现与消失时间、发展顺序、形态、大小、平坦或隆起、颜色、压之是否褪色及有无瘙痒脱屑等。常见皮疹皮疹表现临床意义斑疹局部皮肤发红,而不凸出皮面丹毒，风湿性红斑丘疹局部皮肤颜色改变,且凸出皮面药物疹，麻疹，猩红热，湿疹斑丘疹丘疹周围有皮肤发红底盘风疹，药物疹猩红热玫瑰疹鲜红色,圆形斑疹,直径2-3mm伤寒，副伤寒荨麻疹局部皮肤颜色改变，凸出皮面，大小不一，伴瘙痒食物过敏，药物过敏（2）皮下出血 、皮下出血的分类瘀点：直径5mm;血肿：片状出血，并伴有皮肤显著隆起、（3）蜘蛛痣 定义：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛 部位：上腔静脉分布的区域，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等

18、机制：雌激素灭活作用减弱 临床意义：慢性肝病、偶见于健康人 评估方法：压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网消退，去除压力后又复现（4）压疮二、指甲 异常-杵状指：心肺疾患; 反甲：缺铁性贫血三、淋巴结（一）解剖与生理-淋巴结引流范围 耳后及乳突区 头皮范围 颌下 口底、颊粘膜、齿龈 颏下颏下三角区、唇和舌 颈浅 鼻咽部 颈深 咽喉、气管、甲状腺 锁骨上左侧 食管、胃 锁骨上右侧气管、胸膜、肺 腋窝躯干上部、乳腺、胸壁 腹股沟下肢、会阴部（二）浅表淋巴结检查 部位 头颈部淋巴结群 腋窝、滑车上淋巴结群 腹股沟、腘窝淋巴结群 颈前三角：胸锁乳突肌前缘、下颌骨下缘、前正中线 颈后三角：胸锁乳突肌后缘、

19、锁骨上缘、斜方肌前缘 手法：四指并拢紧贴检查部位 由浅入深，滑动触诊 顺序：自上而下 耳前 耳后 枕骨下区 颌下 颏下 颈前三角 颈后三角 锁骨上 窝 腋窝 滑车上 腹股沟 腘窝 淋巴结肿大评估内容： 部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。 正常淋巴结：较小，直径多在0.20.5cm之间，质地柔软，表面光滑，无粘连，不易触及，无压痛。异常局部淋巴结肿大 非特异性淋巴结炎：柔软、压痛、光滑、无粘连 淋巴结结核：多发、稍硬、大小不等、粘连 恶性肿瘤淋巴转移：坚硬、与周围组织粘连、一般无压痛。 肺癌：右侧锁骨上窝淋巴结群转移 胃癌、食管癌：左侧锁骨上窝淋巴结

20、群转移全身淋巴结肿大: 淋巴瘤; 各型急、慢性白血病; 急、慢性淋巴结炎;传染性单核细胞增多症 第四讲 头、面、颈部观察【课堂目标】叙述头痛的常见原因、评估要点叙述头面颈部的解剖与生理叙述头面颈部检查的内容区别头面颈部正常与异常体征描述头面颈部正常与异常体征识别引起头面颈部异常的常见原因分析头面颈部异常引起的常见护理问题一、概述二、头痛的原因及特点 （一）颅内病变 （二）颅外病变 （三）头颈部以外躯体疾患引起的头痛 （四）神经官能症及精神病引起的头痛三、【头面颈部检查内容】1、头发和头皮: 颜色，量，质地，分布，头皮2、头颅: 头颅异常体征 尖颅：囱门过早闭合 方颅：佝偻病 巨颅：脑积水3、眼

21、眉毛-异常：眉毛稀疏或脱落(粘液性水肿;腺垂体功能减退症;麻风病)眼睑和睫毛 眼睑水肿:肾炎;营养不良;血管神经性水肿 睑内翻、外翻 :（沙眼） 上睑下垂:重症肌无力（双侧）;动眼神经麻痹（单侧） 眼睑闭合不全: 甲亢（双侧）;面神经麻痹（单侧）结膜-异常 结膜苍白：贫血 结膜黄染：黄疸 颗粒与滤泡：沙眼 结膜充血：结膜炎、角膜炎 散在出血点：亚急性感染性心内膜炎 大片结膜下出血：高血压、动脉硬化、外伤巩膜-异常 巩膜发黄：黄疸眼球 眼球运动检查方法 方法：手指距眼球3040 顺序：左 左上 左下， 右 右上 右下角膜-异常 角膜周围血管增生：沙眼 角膜软化：营养不良、VA缺乏 老年环：灰白色

22、混浊环 Kayser-Fleischer（凯-费）环：棕褐色环，铜代谢障碍结果，见于肝豆状核变性（Wilson病）瞳孔-异常 大小异常 缩小：吗啡、有机磷中毒 扩大：阿托品 不等大：颅内病变 对光反射异常 迟钝或消失：昏迷 双侧瞳孔散大伴反射消失：濒死状态 调节与集合反射 消失：动眼神经功能受损视力视野4、耳、外耳 异常 耳廓痛性小结：痛风 耳廓红肿、局部发热疼痛：感染 黄色液体流出伴疼痛：外耳道炎 血液或脑脊液流出：颅底骨折、乳突 、听力5、鼻(1)、鼻外形 异常 黑褐色斑点/斑片：日晒、慢性肝病 蝶形红斑：系统性红斑狼疮 酒渣鼻：螨虫感染 蛙状鼻：肥大性鼻息肉 鞍鼻：鼻骨折或先天性梅毒(2

23、)、鼻通气(3)、鼻腔(4)、鼻窦 解剖位置 上颌窦颧部-向后 额窦眼眶内缘内侧-向后、上 筛窦鼻根与眼内眦之间-向后 蝶窦-位置较深，不能在体表进行评估6、口咽(1)、口唇(2)、口腔粘膜 异常 斑片状蓝黑色色素沉着：肾上腺皮质功能减退症 瘀点、瘀斑、血疱：出血性疾病 麻疹粘膜斑：麻疹早期体征（第二磨牙的颊粘膜针尖大小白色斑点） 白色/灰白色凝乳块状物：白色念珠菌感染(3)、牙龈 异常 牙龈肿胀慢性牙周炎 牙龈出血牙石/出血性疾病 铅线铅中毒（牙龈游离缘出现蓝灰色点线）(4)、牙齿(5)、舌 异常 舌紫心肺功能不全 草莓舌猩红热、长期发热 干燥舌严重脱水、阿托品、放疗 镜面舌缺铁性贫血、慢性

24、萎缩性胃炎 伸舌细微震颤甲亢 偏斜偏瘫(6)、咽部 异常 咽部发红、有滤泡：急、慢性咽炎 腺体肿大、隐窝内有黄白色分泌物：急性扁桃体炎 扁桃体肿大分III度 I度：不超过咽腭弓 II度：超过咽腭弓 III度：接近、达到或超过咽后壁中线(7)、口腔气味 异常 口臭：牙周炎、牙龈炎 烂苹果味：糖尿病酮症 尿味：尿毒症 肝臭：肝衰竭 大蒜味：有机磷中毒（8）、腮腺 腮腺导管口：上颌第二磨牙相对的颊粘膜7、颈(1)颈部外形(2)颈部淋巴结(3)甲状腺视: 体位-坐位,头稍后仰 注意-吞咽动作 重点-观察甲状腺大小和对称性触: 手法-前面,后面；注意-嘱吞咽 检查-大小,质地,是否对称,有无结节,压痛,

25、震颤听:钟式听诊器； 血管杂音-甲亢 、甲状腺肿大分度 I度不能看出肿大但能触及 II度能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内 III度超过胸锁乳突肌外缘 甲状腺肿大疾病 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进 甲状腺肿瘤 第一讲 绪论 问诊（Inquisition）主诉（chief complaints）为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。现病史（History of present illness）即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。内容和程序一般为：（1）起病情况与患病的时间（2）主要症状的特点（3）病因

26、与诱因（4）病情的发展与演变（5）伴随症状（6）诊治、护理经过避免既往史与现病史混淆疾病前后有连续性，前一次病史应写入现病史有些病虽然患过多次，但无连续性，前一次病史应写入既往史 视诊（Inspection）要求：光线应柔和、无色 触诊（Palpation）常用部位：指腹和掌指关节的掌面 方法：浅部触诊12cm；深部触诊45cm 叩诊（Percussion）间接叩诊要点 手的姿势 叩击部位 叩击方向和力量 叩击动作要灵活、短促、富有弹性 叩诊音 鼓音：胃泡区、腹部等 过清音：肺气肿 清音：正常的肺部 浊音：心肺界、肺肝界等 实音：肝、脾、心脏等 听诊（Auscultation） 嗅诊（Olfa

27、ction）第二讲 一般健康状况观察一、一般状态（General Survey）1、年龄(Age) 正常：眼观年龄与实际年龄相符 异常：眼观年龄与实际年龄不相符2、性别(Sex) 正常：性发育与性别、年龄一致 异常：性早熟、性发育延迟、男性女性化、女性男性化3、意识状态(State of consciousness) 正常： 意识清晰 定向力正常 反应敏锐，精确 语言流畅、准确、表达能力良好 异常：意识障碍 嗜睡 意识模糊（谵妄） 昏睡 昏迷4、面容（Facial features） 正常：面容正常、面部活动对称 异常：临床典型病容典型病容1-急性发热病容 表现：面色潮红，躁动不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦 疾病：急性感染性疾病 护理问题：体温过高、舒适的改变、焦虑、潜在并发症：感染性休克典型病容2-慢性消耗病容 表现：面容憔悴，面色晦暗或苍白，目光黯淡 疾病：慢性消耗性疾病 护理问题：营养失调、自理能力缺陷、疼痛、舒适的改变、预感性悲哀典型病容3-贫血面容 表现：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫 疾病：各种原因贫血 护理问题：营养失调、活动无耐力、有受伤的危险、治疗药物或输血引起的护理问题典型病容4-肝病面容 表现：面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着 疾病：慢性肝脏疾病