中国肺癌高峰论坛访谈.docx

1、中国肺癌高峰论坛访谈2004中国肺癌高峰论坛访谈2004年6月第4卷第2期循证医学TheJoumalofEvidenceBasedMedicineJun.2004Vo1.4No.22004中国肺癌高峰论坛访谈于琳整理(广东省人民医院循证医学编辑部,广州510080)关键词肺肿瘤;专家共识中图分类号R734.2文献标识码D文章编号16715144(2004)02012504Aninterviewin2004Chineselungcancersummitforum/CollatedbyYuLinKeywordslungneoplasms;specialistscommonviewCollatorS

2、addressEditorialDepartmentoftheJournalofEvidence-BasedMedicine,GuangdongProvincialPeopleSHospital,Guangzhou510080,P.R.China为了推动中国的肺癌临床研究.中国抗癌协会肺癌专业委员会于2004年3月1214日在广州举行了一次别开生面的学术研讨会一2004中国肺癌高峰论坛,来自全国各地从事肺癌研究的4O多位专家和学术带头人参加了此次会议.此次会议的主题是非小细胞肺癌nonsmallcelllungcancer,NSCLC)完全切除术后的辅助治疗问题.有关NSCLC完全切除术后辅助

3、化疗能否提高患者的生存一直以来存在争议.1995年以来,国际上发表了多篇有关术后化疗的文章,结论不一.2003年国际上最大宗的临床随机对照研究明确指出NSCLC术后含铂方案化疗有效,但辅助化疗实施的细节仍有不同看法.与会不同学科的专家们从各自专业的角度发表了看法,倾听相关学科的意见.就辅助治疗的具体实施方法和我国辅助治疗的发展方向展开了深入的探讨.会议期间本刊编辑部记者专题采访了几位专家.记者:吴一龙教授(中国抗癌协会肺癌专业委员会主任委员),我们知道近年来您在肺癌多学科综合治疗方面做了大量工作.先请您介绍一下国外NSCLC辅助治疗的现状.吴一龙教授:有关辅助化疗是否有益存在两种观点,一种是认

4、为不需要,大部分的研究提示价值不大.但2003年ASCO年会发表的IALT的结果显示,含铂的辅助化疗能提高完全切除的NSCLC患者的生存率.NSCLC协作组于1995年在BMJ上发表了一篇颇具影响力,荟萃了8个随机对照研究的Meta分析,该研究比较了1394例NSCLC切除术后加用含铂化疗与单纯手术在生存率上的差异,结果显示差异无统计学意义.但2年和5年绝对生存率分别提高了2%和5%.2000年美国东部肿瘤协作组的ECOG3509研究比较了期NSCLC术后放疗和术后放化疗的差异.488例患者最后分析的结论是两种治疗模式的中位生存期差异无统计学意义.2002年ASCO年会报道的ALPI研究将12

5、09名完全切除术后的IA期NSCLC患者随机分为化疗组(606名1和不化疗组(603名),此研究仍未能得出术后含铂的辅助化疗优于不化疗的结论.而2003年ASCO年会发表的IALT和Koto的术后化疗研究却得出了完全不同的结论.IALT的结果显示:完全切除术后病理分期为IA期的NSCLC患者,随机分为两组.化疗组的935名患者接受长春碱类+DDP化疗34周期.而另外一组932名患者不再接受化疗.化疗组和不化疗组的5年生存率分别为40%和45%O.03).认为含铂的辅助化疗能提高完全切除的NSCLC患者的生存率.虽然5年生存率只提高了5%,却能每年使全世界7000名完全切除术后的患者因辅助化疗而

6、免于死亡.日本学者开展术后u兀辅助化疗的研究已多年,u兀的效果曾被肯定过,后又被否定过.2003年ASCO年会报道了迄今为止最大的一项有关u兀辅助化疗的研究,人组979名完全切除术后病理分期为I期的NSCLC腺癌患者,随机分为u兀化疗组与不化疗组.其中化疗组口服u兀2年.两者的5年生存率分别为87.9%和85.4%O.036).纵观1995年至今的几个着名的大规模研究.如果说1995年的研究结果认为术后化疗可能使部分病人受益的话,2003年的结论是术后辅助化疗肯定能使部分病人受益.但是用什么药,多少周期,多少剂量,给谁化疗这些问题一直没找到确切答案.记者:在辅助化疗存在这么多不确定问题的情况下

7、召开本次会议有何意义?126循证医学2004年第4卷第2期吴一龙教授:通过本次高峰论坛汇集众多专家共同商讨NSCLC术后辅助治疗的具体措施,达成一个对临床实践有指导意义的共识,同时希望专家们对如何进一步做好我国辅助治疗临床研究工作多提一些建议记者:杨学宁博士(广东省人民医院).目前国内NSCLC的研究现状如何?杨学宁博士:有关国内NSCLC的研究现状,我曾查阅了一些资料.1985年以来中山大学附属肿瘤医院,辽宁省肿瘤医院,上海市胸科医院,中国医学科学院肿瘤医院等医院在辅助化疗,辅助免疫治疗,辅助生物治疗,辅助放疗及辅助放化疗方面做了一些研究.众多研究的结果告诉我们目前NSCLC术后辅助化疗是否

8、有益结论尚不一致.术后放疗可提高局控率但未提高生存期.术后小剂量短期生物治疗不能提高生存,INF.d2b术后长期(>6月)注射有益于I期NSCLC术后长期治疗.总的来说目前国内已有少量相关随机对照研究,化疗方案并非国际公认的含铂两药方案.放疗源多为钴6O,阳性结果多为小样本非随机对照研究.尚处于缺乏有说服力的大样本研究的状况.记者:听说您曾做过一个患者意愿的调查.能谈谈您调查的结果和看法吗?杨学宁博士:我们所做的一个有关患者意愿的小调查,调查以单独交谈的形式进行.调查对象为16例明确知道自己患肺癌的NSCLC术后患者.结果是:患者对NSCLC的认识最主要来自朋友(9/16),来自医生的仅

9、1人,患者多认为术后即可治愈(11/16),对辅助治疗提高生存的期望不高,所有患者均认为化疗和放疗毒性严重.会伤身.但多数患者(12/16)在必要时会接受,如果只能减少或延长复发/转移的时间,多数(9/12)不愿意接受辅助治疗,患者最恐惧的毒性症状是脱发(7/12),绝大多数(15/16)患者认为辅助中药治疗有益.可见如果疗效明确,大多数患者愿意接受辅助治疗,但目前的辅助治疗难以让患者满意,这不得不引起人们深思,专家们在寻求和应用最佳方案的同时还要考虑患者的意愿.记者:陈智伟博士(上海市胸科医院),最近几年上海市在NSCLC辅助治疗方面也做了许多工作,能介绍一下上海的经验吗?陈智伟博士:我介绍

10、两个随机,多中心,前瞻性研究.一个由上海市胸科医院,上海市肺科医院,上海市第-N科医院和上海医科大学附属肿瘤医院1998年共同完成的124例I期经手术,年龄<70岁,KPS>80分患者的研究.手术方式以叶切为主加纵隔淋巴结清扫,术后将患者分成术后化疗,术后免疫治疗和对照观察三组.结果肯定了术后免疫治疗的作用.另一项随机分层研究将211例I期患者分为二组,一组(108例)的治疗方案为术前化疗12周期,手术后再化疗4周期.化疗方案为丝裂霉素+顺铂+长春碱,另一组不行术前化疗.比较术前化疗和术后化疗对生存的影响.结果显示术前化疗对生存的影响不明显,术后化疗对病人的生存可能有益.更确切的结

11、论有待于Meta分析.记者:支修益教授(首都医科大学肺癌研究中心主任).您认为目前肺癌综合治疗方向存在哪些问题?参加本次会议您有何感想?支修益教授:应该承认在肺癌综合治疗领域里存在着一些不规范现象,包括临床分期,外科治疗,化疗及放疗方面都存在一些不规范现象,因此许多研究结果得不到同行的认可,这无疑会影响肺癌研究的发展.参加了很多大大小小的学术会议,听到和看到的多数是单中心,单学科项目,只有启发,看不到前景,缺乏规范.我认为临床研究需要病理科的支持,首先做好分期,就目前我国的医疗现状看,医疗设备齐全,病人多.医生队伍大,只要我们多做一些区域间合作和学科协作.一定能把工作做好.拿出一些结论性的东西

12、.此次高峰论坛针对一个主题重点讨论.可以说是一个好的开端,希望将这次会议的共识作一些宣传.记者:支修益教授.对NSCLC辅助治疗的具体实施方案,您有何看法?支修益教授:首先,就术后化疗而言,如果没有病理科的帮助.IA和IB的确定很困难.希望各医院的病理科很好地协助我们做好分期.第二,我想说一下肺泡细胞癌的化疗问题.现在全球研究较多的是NSCLC,NSCLC中70%80%是腺癌,肺泡细胞癌属腺癌的一类而且占不小比例,肺泡细胞癌有局限型和广泛型,双侧广泛型的比较多,我们曾与李龙芸主任一起做过肺泡细胞癌化疗疗效的研究,结果是双侧肺泡细胞癌特别是加用了Iressa的那组化疗效果很好.到目前为止,我们还

13、没有证据证实肺泡细胞癌化疗效果差或肺泡细胞癌化疗效果明显不如其他亚型.第三,关于全肺切除的问题,应该将左全肺切除和右全肺切除区别对待,循证医学的数据已经告诉我们右全肺切除是个相当危险的因素(不化疗),而左全肺切除对病人的生活质量影响不大,如于琳.2004年中国肺癌高峰论坛访谈127果是mA期或期患者,术后低分化的应化疗.记者:于丁教授(湖北省肿瘤医院内科主任),内科医生怎么看待辅助化疗?于丁教授:现在临床上做化疗的人越来越多,内科在做,外科,放疗科也在做.有关化疗有二点感受:(1)人文关怀很重要,我们必须考虑病人及家属的感受,一种治疗方案能给病人带来多少好处,能让病人延长多少生存时间.这些都要

14、考虑;(2)目前大多认为两药方案好,请大家注意一下一药方案uFr.国外已出现uFr热.可能其毒副反应小,有望出现提高生存质量的好结果.化疗的剂量一定不要太大.关于中国辅助化疗的发展方向,我认为目前这方面中国人自己的东西不多.国外的标准和资料值得借鉴.我们要做自己的东西,但可能最后结果与国外一致.不要寄希望于非做出一个不同于国外的东西不可记者:张力健教授(北京肿瘤医院大外科主任),您是位外科专家.外科医生如何看待辅助化疗?张力健教授:以前我们认为化疗无效.必须手术,近年来发现术前化疗有效,甚至有时有奇效,如左肺或右肺的中心性肺癌,肺功能不支持手术,先化疗23疗程,原来的肺不张一下子张开了.曾做了

15、几例,让我们明白有些病人术前化疗是有益的.有关术后辅助化疗.需要我们不断去积累经验,最终让病人得到最大益处.记者:韩宝惠教授(上海市胸科医院).您认为目前术后化疗方案存在些什么问题?您有何建议?韩宝惠教授:我们必须清醒地认识到化疗的双重性,化疗药一方面可以杀伤肿瘤细胞,却又能降低患者的免疫功能.目前我们采取的术后化疗方案都在术后半年内完成.而术后复发多在术后23年后出现,13本的uFr2年方案效果好,化疗时间值得借鉴;另外,术后的主要问题是转移,要解决肺癌患者的远处转移恐怕要依靠靶向治疗.国外已开展这方面的研究,从分子生物学上说符合细胞的演变规律,我们应该呼吁组织开展符合中国国情的分子靶向治疗

16、研究.记者:钱浩教授(上海复旦大学肿瘤医院),据悉近几年来放疗技术有了很大的提高.放疗在NSCLC中价值如何?钱浩教授:与化疗和手术治疗相比.放疗方面最近几年的资料少一些.因为放疗需要好的设备,中国2O世纪7O年代直线加速器只有2O多台,现在已有千台,但放疗的技术仍落后于国外.放疗疗效的文章很少,尚未引起足够的重视.关于肺癌的术后放疗.我认为对I期NSCLC术后放疗价值不大.因为统计数字显示病人从中得到的好处不多.也许因以钴6O作为放射源.其好处被损伤代替了.看不到好处:对于期NSCLC,资料多认为能手术切除的患者,放疗能提高局控率,但对生存没有影响,这里面恐怕存在数据不足和没有进一步分层分析

17、的问题.关于术前放疗问题,现在大家都认为可手术的病人术前放疗无价值.但对一些不能手术通过放疗后能手术的患者其生存有明显的提高,这方面的资料需要整理一下.放疗已逐步从钴6O转向直线加速器,设备更新了,放疗的疗效的观察研究应得到重视.记者:丁嘉安教授(上海市肺科医院胸外科主任),现I1,/A上大多认为IA期,全肺切除的NSCLC患者术后不予化疗,请您谈谈您的看法.丁嘉安教授:关于IA期NSCLC患者术后是否需要做化疗的问题.我认为最重要的是术后分期的问题.确定为IA期一定要严格.如果手术不彻底,术后病理检查不仔细,结果就会导致诊断分期提早.据我所知.现在有一些医院的病理科不取肺内淋巴结.仅就手术切

18、下来的淋巴结做病理,如果病理做出来是阴性就认为是NO,诊断为I期,而实际上是N1已经是期了.建议作IA期诊断时要规定手术时淋巴结一定要取哪些部位的.手术取下的淋巴结根据大小规定要做几个切面.当然连续切片最可靠,这样的IA期才可信.这样才不会遗漏该化疗的病人.至于全肺切除的NSCLC患者术后是否需要化疗,我的看法是对术后恢复慢,体质差,有合并症的患者不予化疗.而A期患者.如果PS评分还可以,体质好,有淋巴结转移的应予化疗.在吴一龙,廖美琳,周清华三位教授的主持下,在与会所有专家的共同参与下,本次会议就非小细胞肺癌术后辅助治疗问题.达成以下共识:1,根据现有的肺癌术后辅助治疗高可信度证据.专家组推

19、荐对NSCLC给予含铂的两药方案辅助化疗.但IA期,支气管肺泡癌,全肺切除,PS>2,有手术合并症致术后恢复慢,不适合含铂方案的病人除外.专家组建议辅助化疗不宜超过4周期.2,专家组建议完全切除术后NSCLC不需常规术后辅助放疗.但推荐对没有纵隔淋巴结清扫或淋巴结包膜外侵犯或多站N2转移或肿瘤距支气管切缘小于2cm的病人行术后辅助放疗.128循证医学2004年第4卷第2期2004中国肺癌高峰论坛与会专家(以下排名不分先后)吴一龙(广东省人民医院)廖美琳(上海市胸科医院)周清华(四川大学华西医院)刘叙仪(北京大学临床肿瘤医院)李龙芸(中国医学科学院北京协和医院)宋恕平(山东省肿瘤医院)支修

20、益(首都医科大学宣武医院)王绿化(中国医学科学院肿瘤医院)王俊(北京大学人民医院)张德超(中国医学科学院肿瘤医院)张力健(北京肿瘤医院)金庆文(天津医科大学附属肿瘤医院)于世英(武汉市同济医院肿瘤中心)韩宝惠(上海市胸科医院)白春学(复旦大学医学院华山医院)于丁(湖北省肿瘤医院)丁嘉安(上海市肺科医院)李进(复旦大学医学院肿瘤医院)张沂平(浙江省肿瘤医院)黄诚(福建省肿瘤医院)许林(江苏省肿瘤医院)毛伟敏(浙江医院肺癌中心)宋启斌(湖北省肿瘤医院)张力(中山大学附属肿瘤医院)汤鹏(海南省肿瘤医院)陈刚(广东省人民医院)王欣(中山大学附属肿瘤医院)杨学宁(广东省人民医院)李伟雄(广东省人民医院)

21、TonySKMok(香港中文大学威尔斯亲王医院1张熙曾(天津医科大学附属肿瘤医院)陈智伟(上海市胸科医院)钱浩(复旦大学附属肿瘤医院)周允中(上海市胸科医院)陆舜(上海市胸科医院)(上接第124页)呼吸道症状.4.1.2化学预防剂NSCLC抗氧化剂和威化学预防剂的应用仍处于研究中,除研究夕t-II床上不推荐用药.4.22003年推荐指南4,2,1戒烟建议戒烟,不要吸烟和避免职业或环境致癌物质的暴露.这样可有效降低治愈病人再发第二原发NSCLC的危险性.前两个干预行为还有益于公众健康.有远道转移的病人,预后较差,戒烟对总的预后影响不大,但能改善呼吸道症状.4.2.2化学预防剂没有变化.4.3论证

22、摘要职业和环境致癌物质(如氡,石棉)的暴露会增加肺癌发病的危险性,但与烟草相比这些危险因素还是很小的.从我们对分子学机制的认识知道吸烟会导致肺癌持续生长.有报道严重吸烟的病人较轻度和不吸烟的病人出现非整倍体肿瘤的发生率要高.但生存期和寿命与总的烟草消耗量之间的关系无统计学意义.Eckhardt等在4个临床研究中评价了吸烟和肺癌转归的关系.不吸烟和戒烟时间较长的病人较近期吸烟的病人部分缓解率有提高的趋势.而且停止吸烟的病人也显示疾病进展时间和生存期的延长.多因素分析证实吸烟是一个独立变量.可能与吸烟导致肿瘤抑癌基因p53突变和k.ras原癌基因有关,而且会导致对化疗低敏.新近一个研究采用支气管镜

23、活检和Ki.67免疫染色对先前吸烟和目前吸烟的病人检测肺上皮增生的标记物.发现严重吸烟的病人上皮增生增加,20年以后即使鳞状化生消失仍然可见到增生的表现.自上次指南发表以来有关化学预防剂的临床试验还没有阳性结果.Netherlands有一个4组前瞻性随机研究.人组病人超过1000例,为接受过治疗的早期NSCLC(还有1500例头颈部癌).4个治疗组辅助治疗2年包括口服维生素A,半胱氨酸,两者皆用,两者皆不用.生存期,无病生存期或任何第二原发肿瘤的发生率均未见任何益处.病人为有长久吸烟史者(93%),其中一部分是重度吸烟者(25%).有一项研究病人超过1000例,均为手术切除的I期NSCLC.予辅助治疗口服异维甲酸3年与安慰剂组比较.结果显示出现第二原发肿瘤的时间,复发率,死亡率两组差异无统计学意义.亚组分析显示异维甲酸对当前吸烟者有害,对从不吸烟者有益.一个小型的病例对照研究提示阿斯匹林对女性预防肺癌有益.