云南省医疗机构核技术利用辐射安全和防护现场监督检查表.docx

1、云南省医疗机构核技术利用辐射安全和防护现场监督检查表附件1 检查编号：云环辐监 云南省医疗机构核技术利用辐射安全和防护现场监督检查表检查机构名称：检查人员： 执法证号： 1被检查单位基本情况1.1 单位基本情况单位名称（盖章）：法人资质证书号：机构代码：法定代表人或负责人：电话：法定代表人或负责人身份证号：单位地址： 邮编： 联系人： 电 话： 传真： E-mail： 辐射安全许可证号： 环辐证 号有效期至： 年 月 日许可种类与范围：1、放射源： 类 类 类 类 类 豁免 无 2、非密封放射物质：甲 乙 丙 无3、射线装置： 类 类 类 无 辐射安全管理机构名称： 负责人： 学历/专业： 电

2、话： E-mail： 辐射工作人员数量： 人 国家级培训： 人 省级培训： 人 1.2 核技术利用项目基本情况1.2.1放射源序号放射源核素活度（贝克）类 别数量备 注注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。1.2.2射线装置序号装置名称类 别数量设备参数备 注注：受检单位按表格内容提供使用射线装置明细材料，并加盖单位公章。1.2.3非密封放射性物质序号核素名称日等效最大操作量年用量场所等级备 注注：受检单位按表格内容提供使用非密封放射性物质明细材料，并加盖单位公章。 2管理制度序号检 查 项 目制度制定执行情况备 注综合管理辐射防护和安全保卫制度安全操作规程设备检修维

3、护制度辐射安全管理机构设置（设置文件）场所设施退役(报废)管理制度放射源使用管理登记制度非密封放射性物质管理制度射线装置管理制度监测监测方案监测仪器检验与刻度管理人员管理辐射工作人员资质管理辐射工作人员岗位职责管理辐射工作人员健康管理制度辐射工作人员个人剂量管理辐射工作人员培训制度事故应急辐射事故应急管理制度及方案废物管理闲置（废弃）放射源及其他放射性废物处置管理制度注：制定制度的划，没有的划；“执行情况”正常的划，不正常的或没有的划；不适用的划；不能详尽的在备注中说明。3法规执行序号检 查 内 容检 查 结 果有/无备 注1许可制度辐射安全许可证（正、副本）2辐射安全许可证是否有效3持证单位

4、所从事活动种类或范围是否与许可范围一致4持证单位的名称、地址、法人是否进行了变更变更后是否办理许可证变更手续环保审批制度单位是否按要求组织编制或填报环境影响评价文件环境影响评价批复文件竣工环境保护验收手续项目发生变化（含：退役）是否按规定重新办理环境影响评价和验收手续装置台帐放射性同位素及射线装置台帐档案放射性同位素使用记录放射性同位素转让/进出口审批备案档案放射源同位素送贮回收备案档案人员管理辐射工作人员材料档案辐射工作人员职业健康档案辐射工作人员个人剂量监测档案材料辐射工作人员培训/再培训记录工作现场档案工作区域和环境辐射水平测量档案配用监测仪器清单及检定档案安全与防护设施维护与维修工作记

5、录事故应急是否发生辐射安全事故和事件。辐射安全事故是否按规定报告。年报是否上报上年度辐射安全状况评估报告注：检查结果有的项目在“检查结果”栏划，没有或不完全的划；不适用的划。4辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划(重复使用，只划一次)。 附表1 类医用射线装置监督检查表 附表2 非密封放射性物质医学应用场所监督检查表 附表3 、类密封放射源医用场所监督检查表 附表4 射线远、近距离治疗（含刀）装置应用场所监督检查表 附表5 数字减影血管造影X射线装置（DSA）监督检查表 附表6 医用电子直线加速器装置监督检查表5.上次检查改进情况已完成：未完成（说明理由）：6.

6、 检查意见以上 整改措施要求于 年 月 日前整改完成。请： 环保局负责对上述整改工作督促检查。被检查单位签字（盖章）： 时 间： 年 月 日 检查人员签字： 时 间： 年 月 日 附表1： 类医用射线装置监督检查表检查日期： 被检查单位： 被检查部门： 部门负责人： 装置名称： 应用场所： 1监督检查说明本检查表适用于使用类医用射线装置场所的监督检查，类医用射线装置机主要包括：医用X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机等。2. 监督检查目的 类医用射线装置广泛应用于医学成像诊断和放射治疗，对人体和环境的潜在危害相对较小。对这类装置和

7、场所进行监督检查，主要目的是验证屏蔽防护的效能以及配套管理措施是否满足国家相关标准的要求。3装置信息 序号装置名称型 号编 号数 量用 途备 注4辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态备 注1*综合管理辐射安全管理制度、应急程序上墙2*X射线机安全操作规程上墙3X线诊断中受检者防护规定上墙4装置使用、维护维修与检查记录5*场所设施隔室操作或防护屏6*观察窗防护7*门窗防护8防护门与装置工作状态联锁9*出入口处电离辐射警示标志10*出入口处机器工作状态指示灯11候诊位设计合理12通风设施13监测设备个人剂量计(片)14其他辅助防护用品15消防器材16其他检查内容： 17检查意见及要求

8、：注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划，没有的划；“运行状态”正常的划，不正常或没有的划；不适用的均划。不能详尽的在备注中说明。被检查单位人员签字： 日 期： 检查人员签字： 日 期： 附表2： 非密封放射性物质医学应用场所监督检查表检查日期： 被检查单位： 被检查部门： 场所位置： 1监督检查说明非密封放射性物质在核医学诊断和治疗中广泛应用，常见的应用领域主要为：相机、ECT、PET、SPECT、体外放射免疫分析等放射诊断和甲亢、甲状腺癌、骨肿瘤、血液病等放射性药物治疗。其中应用类型最为常见的是131I在甲亢治疗方面。对这类应用场所的监督检查，应包括：分区布局（控制区、监督区和非限

9、制区）及人、物流向是否合理，工作人员操作时防护是否得当，对患者的管理是否科学，放射性废物是否按法规要求进行处理等。避免环境污染和职业人员与公众受到不必要的照射是该监督检查的主要目的。本检查表即适用于医用非密封放射性物质应用场所的监督检查。2使用非密封放射性物质情况工作场所级别药物名称日等效最大操作量（Bq）物理/化学形态用 途备注3放射性废物情况放射性核素废物形态一次最大活度（Bq）年产生总量（Bq）计划处置方案4辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态备注1*综合管理辐射安全管理制度、应急程序上墙 2*设备安全操作规程上墙3装置维护维修与检查记录4表面污染去污规程上墙5放射性药剂购

10、买、领用、保管盘存和运输等规程6放射性药物使用情况记录 7*场所设施场所外电离辐射警示标志8*场所分区管理，标识明确9出入口有明显的标识和说明10场所内文字说明、声光报警等警示11安全保卫设施（贮存场所必须）12*通风设施(通风橱/手套箱、记录的流速等)13*注射或口服取药用屏蔽14*专用卫生、淋浴设施及下水系统（适用于乙级场所）15放射性下水系统标识16*放射性同位素暂存库或设施17*放射性下水系统或暂存设施（衰变池）18*监测设备放射性活度计19*便携式监测仪器仪表20*个人剂量计(片)21*个人剂量报警仪22个人防护防护工作服、手套、口罩、眼镜等23放射性表面去污用品和试剂24放射性废物

11、和废液放射性固废和废液贮存设施25*放射性固废暂存间26废物暂存间屏蔽措施27通风系统28应急物资辐射监测仪器29去污用品和试剂30必备的警示标志31合适的消防器材32其他火灾报警装置33其他检查内容：34检查意见及要求：注：1、加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划，没有的划；“运行状态”正常的划，不正常或没有的划；不适用的均划。不能详尽的在备注中说明。 2、此处放射性固体废物包括：被非密封放射性药品污染的容器、服药器皿、医疗废物等。被检查单位人员签字： 日 期： 检查人员签字： 日 期： 附表3： 、类密封放射源医用场所监督检查表检查日期： 被检查单位： 被检查部门： 场所位置： 1监

12、督检查说明、密封源在医疗领域主要用于骨密度检查、医用仪器装置的刻度、敷贴治疗等方面。尽管这些放射源活度不大，但是如果管理措施不到位，也将给单位或社会留下潜在的危险的隐患。对这类应用场所进行监督检查，主要验证屏蔽防护的效能和放射源安全保卫措施是否满足国家相关法律、法规、条例或标准的要求，确保工作人员、公众和环境的安全。本检查表适用于含源骨密度仪、医用校准源、敷贴治疗等含、类密封源医疗应用场所的监督检查。2装置信息 序号装置名称生产厂家型 号编 号用源枚数用源核素当前活度（Bq）3辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态备注1综合管理辐射安全管理制度、应急程序上墙2*设备安全操作规程上墙

13、3装置维护维修与检查记录4患者接受治疗或检查的记录5场所设施工作场所与候诊室等分开设置6工作场所面积不应小于10平方米7*场所入口处有电离辐射警示标志、文字说明等8*工作状态时防护门关闭严密9入口处有装置工作状态指示10*安全保卫设施（贮源保险柜、防盗报警装置等）11工作场所内有警戒线和文字说明12装置与源容器装置或源容器表面有电离辐射警示标志、放射性核素名称13*放射源编码与用源装置对应清晰明了14装置和源容器有明显的开关状态标识15*监测设备佩戴个人剂量计16携带个人剂量报警仪17应急物资个人防护用品18应急工具（如长柄夹等）19应急的源屏蔽材料或容器20其他检查内容：21检查意见及要求：

14、注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划，没有的划；“运行状态”正常的划，不正常或没有的划；不适用的均划。不能详尽的在备注中说明。被检查单位人员签字： 日 期： 检查人员签字： 日 期： 附表4： 远距离、立体定向和近距离射线治疗装置监督检查表检查日期： 被检查单位： 被检查部门： 所在场所： 1监督检查说明射线远距离治疗装置、立体定向外科治疗装置（刀）、近距离治疗装置（后装机）是医疗机构针对肿瘤患者的放射治疗设备，这类设备使用的放射源活度大、能量高，两类装置均按类源管理，类装置也按类源管理。是目前医疗机构潜在危险最大的放射源。采取措施防止非患者及工作人员误入正在照射的场所，避免其受到意

15、外的辐射照射，降低正在接受治疗的患者非照射器官或组织受到不应有的辐射剂量是该监督检查的目的。本检查表适用范围：射线远距离治疗装置、立体定向外科治疗装置（刀）、近距离治疗装置（后装机）的监督检查。2装置信息序号装置名称生产厂家型 号编 号用源枚数用源核素当前活度（Bq）3辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态备注1*综合管理辐射安全管理制度、应急程序上墙2*设备安全操作规程上墙3*装置运行、使用、维护维修与检查记录4*装置安全设施使用钥匙控制设备5*钥匙由专人控制6*控制台源位指示7*施源器与源连锁8管道阻塞自动回源9仿真源模拟运行10场所设施电视监控与对讲系统或观察窗11*治疗室门

16、与装置工作状态安全联锁12*源返回贮源器的应急开关13*治疗室有迷道14候诊区设计合理15监测设备治疗室固定式辐射监测仪16*佩戴个人剂量计17*携带个人剂量报警仪18警示装置出入口处电离辐射警告标志19出入口处设备工作状态指示20*停电或意外中断照射声光报警装置21*紧急设施装置控制台上紧急停止装置22治疗室内紧急停止装置23*治疗床上紧急停止装置22*手动应急回源装置23*停电或意外中断照射自动回源装置24紧急开门装置及指示、说明25紧急照明或独立通道照明系统26放射源贮存后装源专用贮存室/保险柜27双人双锁28防盗设施（门、窗、监控系统）29其他系统通排风系统30消防报警装置31UPS电

17、源32其他检查内容：33检查意见及要求：注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划，没有的划；“运行状态”正常的划，不正常或没有的划；不适用的均划。不能详尽的在备注中说明。检查项中带圈的数字标识表示该项只适用“适用范围”中对应的场所，无标识项对所有场所通用。被检查单位人员签字： 日 期： 检查人员签字： 日 期： 附表5： 数字减影血管造影X射线装置（DSA）监督检查表检查日期： 被检查单位： 被检查部门： 所在场所： 1监督检查说明数字减影血管造影技术（DSA）属类射线装置，工作原理采用一种新型X线成像技术，是常规血管造影术和电子计算机图像处理技术相结合的产物。可满足心血管、外周血管的介

18、入检查和治疗，以及各部位非血管介入性检查治疗的需要，对患者和手术医生的辐射剂量相对较大，且照射常集中在身体某一部分。对手术医生而言，手和腕部受照射最多。对这类装置进行监督检查，主要验证屏蔽防护的效能和管理，使手术医生和患者受到的辐射剂量降到可合理达到的最低水平。本检查表适用于数字减影血管造影射线装置（DSA）装置和使用场所的监督检查。2装置信息装置型号：装置编号：生产厂家：启用时间：管电压（KV）流强（mA）最大常用最大常用4辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态备注1综合管理现场设有辐射安全管理制度、应急程序2现场设有设备安全操作规程3装置使用、维护维修与检查记录4*场所设施隔室

19、操作5*操作位局部屏蔽防护设施6*门、观察窗防护7候诊位设计合理8通排风设施9*防护门与工作状态正常联锁10*出入口处电离辐射警示标志11*出入口处机器工作状态显示12操作台、控制台设有紧急停机按钮13*监测设备辐射水平监测仪表14*个人剂量计(片) 15腕部剂量计(片)16其他辅助防护用品17消防器材18其他检查内容：19检查意见及要求：注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划，没有的划；“运行状态”正常的划，不正常或没有的划；不适用的均划。不能详尽的在备注中说明。被检查单位人员签字： 日 期： 检查人员签字： 日 期： 附表6： 医用电子直线加速器装置监督检查表检查日期： 被检查单位

20、： 被检查部门： 负责人： 装置名称： 应用场所： 1监督检查说明医用电子直线加速器（常简称：直加）属于类射线装置。由于其发射射线的能量、强度等具有可控性的优势，而逐步成为远距离放射治疗的主流产品。但这类装置对人体和环境仍有一定的潜在危害。且电子能量高于10MeV的加速器，会产生一定量的感生放射性物质，而带来一定的放射性“三废”问题。对这类装置进行监督检查，主要验证屏蔽防护的效能和安全措施是否满足国家相关法律、法规、条例或标准的要求，确保工作人员、公众和环境的安全。本检查表适用于医用电子直线加速器的监督检查。2加速器信息加速器型号加速器名称生产厂家最大能量（MV/MeV） 距靶1m处最大输出剂

21、量率（cGy/min）X射线电子3辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态备注1综合管理现场设有辐射安全管理制度、应急程序2现场设有加速器运行安全操作规程3现场设有加速器质量控制规程4装置运行使用、维护维修与检查记录5*装置安全设施使用钥匙控制设备6*钥匙由专人控制7*电视监控与对讲系统或观察窗8*场所设施治疗室门与装置工作状态安全联锁9*治疗室有迷道10*候诊区设计合理11*监测设备治疗室设有固定式辐射监测仪12*佩戴个人剂量计13携带个人剂量报警仪14警示装置出入口处电离辐射警告标志15出入口处装置工作状态指示16*紧急设施装置治疗床上紧急停止装置17治疗室内紧急停止装置18*控制台上紧急停止装置19紧急开门装置及指示、说明20紧急照明或独立通道照明系统21其他系统通排风系统22火灾自动报警装置23其他检查内容：24检查意见及要求：注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划，没有的划；“运行状态”正常的划，不正常或没有的划；不适用的均划。不能详尽的在备注中说明。被检查单位人员签字： 日 期： 检查人员签字： 日 期：