儿童支气管哮喘诊断与防治指南设计版.docx

1、儿童支气管哮喘诊断与防治指南设计版儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版) 2016年3月 中华儿科杂志，第54卷第3期 第167页-第181页 中华医学会儿科学分会呼吸学组|中华儿科杂志编辑委员会支气管哮喘(以下简称哮喘)是儿童时期最常见的慢性气道疾病。20余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势。1990年全国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率为1.09%，2000年为1.97%，2010年为3.02%1,2,3。哮喘严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想4，这与哮喘儿童家长对疾病的认知不足、临床医师的规化管理水平参差不齐

2、有关5。众多研究证明，儿童哮喘的早期干预和规化管理有利于控制疾病，改善预后。2008年修订的儿童支气管哮喘诊断和防治指南6充分表现了循证医学原如此，对提高我国儿童哮喘的防治发挥了重要的作用。自2008年以来儿童哮喘的研究又取得了新的进展，本指南在2008年指南的根底上，参照近年来国外发表的哮喘防治指南7,8,9,10,11以与国的哮喘诊治共识12,13,14,15,16，汲取新的循证医学证据，同时结合国防治儿童哮喘的重要临床经验进展修订，使其更具有实用性和可操作性，为儿童哮喘的规化诊断和防治提供指导性建议。【定义】 支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反响性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘

3、息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。【诊断】 儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点不同，哮喘的临床表型不同，哮喘的诊断思路与其具体检测方法也有所差异。一、儿童哮喘的临床特点 1喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：(1)诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因；(2)反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；(3)时间节

4、律性：常在夜间与凌晨发作或加重；(4)季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；(5)可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别诊断。2湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。3哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失(沉默肺)，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危与生命。4哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反响性增加，前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常

5、人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断。二、6岁儿童喘息的特点 喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。目前学龄前儿童喘息主要有以下两种表型分类方法。1按症状表现形式分为： (1)发作性喘息：喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。(2)多诱因性喘息：喘息呈发作性，可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。临床上这两种喘息表现形式可相互转化。2按病程演变趋势分为： (1)早期一过性

6、喘息：多见于早产和父母吸烟者，主要是环境因素导致的肺发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之喘息逐渐消失。(2)早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应征表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，局部患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。(3)迟发性喘息/哮喘：患儿有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。但是应该注意，在实际临床工作中，上述表型

7、分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义尚待探讨17。三、哮喘诊断标准 哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征与肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。1反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以与过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。2发作时双肺可闻与散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：(

8、1)证实存在可逆性气流受限：支气管舒试验阳性：吸入速效2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200400 g)后15 min第一秒用力呼气量(FEV1)增加12%；抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗48周，FEV1增加12%；(2)支气管激发试验阳性；(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)13%7。符合第14条或第4、5条者，可诊断为哮喘。四、哮喘诊断注意点 1我国儿童哮喘流行病学调查结果显示，城市儿童哮喘的漏诊率达30%2。哮喘的规控制治疗需要持续较长的时间，局部患儿可能需要数年之久，因此，对于临床症状和体征提示哮喘，包括临床特征较典型的病

9、例，均强调尽可能进展肺通气功能检查，以获取可变呼气气流受限的客观诊断依据，防止诊断不足和诊断过度。24周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；2临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3抗哮喘药物诊断性治疗有效；4排除其他原因引起的慢性咳嗽；5支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)13%；6个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。以上第14项为诊断根本条件。六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 (一)肺通气功能检测 肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍

10、，且为可逆性。多数患儿，尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时，常出现FEV1(正常80%预计值)和FEV1/FVC(正常80%)7,15,21等参数的降低。对疑诊哮喘儿童，如出现肺通气功能降低，可考虑进展支气管舒试验，评估气流受限的可逆性；如果肺通气功能未见异常，如此可考虑进展支气管激发试验，评估其气道反响性；或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测2周。如患儿支气管舒试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率13%均有助于确诊7。(二)过敏状态检测 吸入变应原致敏是儿童开展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，吸入变应原的早期致敏(3岁)

11、是预测发生持续性哮喘的高危因素19。因此，对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，均推荐进展变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患儿的过敏状态，协助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。但必须强调过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。外周血嗜酸性粒细胞分类计数对过敏状态的评估有一定价值。(三)气道炎症指标检测 嗜酸性粒细胞性气道炎症可通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮(FeNO)水平等无创检查方法进展评估。1诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数： 学龄期儿童通常能配合进展诱导痰检查操作。诱导痰嗜酸性粒细胞

12、水平增高程度与气道阻塞程度与其可逆程度、哮喘严重程度以与过敏状态相关。2FeNO检测： FeNO水平与过敏状态密切相关，但不能有效区分不同种类过敏性疾病人群(如过敏性哮喘、变应性鼻炎、变应性皮炎)，且哮喘与非哮喘儿童FeNO水平有一定程度重叠，因此FeNO是非特异性的哮喘诊断指标。目前有研究显示，反复喘息和咳嗽的学龄前儿童，上呼吸道感染后如FeNO水平持续升高4周以上，可作为学龄期哮喘的预测指标22。另外，也有研究显示，具有非特异性呼吸道症状的患儿，FeNO50109(50 ppb)提示吸入性糖皮质激素(ICS)短期治疗反响良好23。由于目前缺乏低FeNO水平的患儿停用ICS治疗后长期转归的研

13、究，因此，不推荐单纯以FeNO水平上下作为决定哮喘患儿是否使用ICS治疗，或ICS升/降级治疗的依据。虽然尚无前瞻性研究证实诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和FeNO等无创气道炎症指标在儿童哮喘诊断中确实切价值，但这些指标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导优化哮喘治疗方案的制定。(四)胸部影像学检查 哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的情况下，不建议进展常规胸部影像学检查。反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病，如气道异物、结构性异常(如血管环、先天性气道狭窄等)、慢性感染(如结核)以与其他有影像学检查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进展胸部X线平片或CT检查。(五)支气管镜检查

14、反复喘息或咳嗽儿童，经规哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道局灶性病变(如气道膜结核、气道肿物等)和先天性结构异常(如先天性气道狭窄、食管气管瘘)等，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。(六)哮喘临床评估工具 此类评估工具主要基于临床表现进展哮喘控制状况的评估，临床常用的哮喘评估工具有：哮喘控制测试(Asthma Control Test，ACT)24、儿童哮喘控制测试(Childhood Asthma Control Test，CACT，适用于411岁儿童)25、哮喘控制问卷(Asthma Control Questionnaire，ACQ)26和儿童呼吸和哮

15、喘控制测试(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids，TRACK)27等，应根据患儿年龄和就诊条件，选用适宜的评估工具，定期评估。【哮喘分期与分级】 一、分期 根据临床表现，哮喘可分为急性发作期(acuteexacerbation)、慢性持续期(chronic persistent)和临床缓解期(clinical remission)。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功

16、能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。二、哮喘的分级 哮喘的分级包括哮喘控制水平分级、病情严重程度分级和急性发作严重度分级。(一)哮喘控制水平的分级 哮喘控制水平的评估包括对目前哮喘症状控制水平的评估和未来危险因素评估。依据哮喘症状控制水平，分为良好控制、局部控制和未控制。通过评估近4周的哮喘症状，确定目前的控制状况(表1、表2)。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患儿得到更充分的治疗，大多数患儿可达到哮喘临床控制。哮喘预后不良的未来危险因素评估包括未来发生急性发作、不可逆肺功能损害和药物相关不良反响风险的评估。肺通气功能监测是哮喘未来风险评估的重要手段，启动控制药物治疗前(首次诊

17、断时)、治疗后36个月(获得个人最优值)以与后续定期风险评估时均应进展肺通气功能检查。值得注意的是，未启动ICS治疗或ICS使用不当(包括ICS剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差)是未来发生哮喘急性发作和不可逆肺功能损害的重要危险因素。另外，频繁使用短效2受体激动剂(SABA)是哮喘急性发作的危险因素，过度使用SABA(使用定量压力气雾剂200吸/月)是哮喘相关死亡的独立危险因素。(二)病情严重程度分级 哮喘病情严重程度应依据达到哮喘控制所需的治疗级别进展回顾性评估分级，因此通常在控制药物规治疗数月后进展评估。一般而言，轻度持续哮喘：第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘；中度

18、持续哮喘：使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。重度持续哮喘：需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化。(三)哮喘急性发作严重度分级 哮喘急性发作常表现为进展性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天出现，偶尔可在数分钟即危与生命，故应与时对病情做出正确评估，以便即刻给予有效的紧急治疗。根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能与血氧饱和度等情况，进展严重度分型，6岁见表3，6岁见表46,7。【难治性哮喘】 难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效2

19、激动剂两种或更多种的控制药物规治疗至少36个月仍不能达到良好控制的哮喘。难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵循以下根本程序：(1)判断是否存在可逆性气流受限与其严重程度；(2)判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；(3)判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；(4)与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；(5)反复评估患儿的控制水平和对治疗的反响28。相对于成人，儿童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重，要根据上述情况仔细评估。【治疗】 一、治疗目标7,29 (1

20、)达到并维持症状的控制；(2)维持正常活动水平，包括运动能力；(3)维持肺功能水平尽量接近正常；(4)预防哮喘急性发作；(5)防止因哮喘药物治疗导致的不良反响；(6)预防哮喘导致的死亡。二、防治原如此 哮喘控制治疗应尽早开始30,31,32。要坚持长期、持续、规、个体化治疗原如此。治疗包括：(1)急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；(2)慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如防止触发因素、抗炎、降低气道高反响性、防止气道重塑，并做好自我管理。强调基于症状控制的哮喘管理模式，防止治疗不足和治疗过度，治疗过程中遵循评估调整治疗监测的管理循环7，直至停药观察(图1)。注重药物治疗

21、和非药物治疗相结合，不可无视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。图1 儿童哮喘管理流程图 ICS：吸入性糖皮质激素，LTRA：白三烯受体拮抗剂三、长期治疗方案 根据年龄分为6岁儿童哮喘的长期治疗方案和6岁儿童哮喘的长期治疗方案，分别分为5级和4级，从第2级开始的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平(6岁参考表1，6岁参考表2)，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。在各级治疗中，每13个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少3

22、个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最低剂量。如局部控制，可考虑升级或强化升级(越级)治疗，直至达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。还应该考虑是否诊断有误，是否存在鼻窦炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘控制不佳的共存疾病7。在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规如此地使用控制治疗药物外，根据病情按需使用缓解药物。吸入型速效2受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物12。在中重度哮喘，或吸入型速效2受体激动剂单药治疗效果不佳时，亦可以选择联合吸入抗胆碱能药物作为缓解

23、药物，以增强疗效33。6岁儿童如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进展治疗时，可作为控制药物和缓解药物应用34。(一)6岁儿童哮喘的长期治疗方案(图2) 图2 6岁儿童哮喘的长期治疗方案 ICS：吸入性糖皮质激素；LTRA：白三烯受体拮抗剂；LABA：长效2受体激动剂；ICS/LABA：吸入性糖皮质激素与长效2受体激动剂联合制剂；a抗IgE治疗适用于6岁儿童儿童哮喘的长期治疗方案包括非药物干预和药物干预两局部，后者包括以2受体激动剂为代表的缓解药物和以ICS与白三烯调节剂为代表的抗炎药物。缓解药物依据症状按需使用，抗炎药物作为控制治疗需持续使用，并适时调整剂量。ICS/LABA联合治疗是该

24、年龄儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案。(二)6岁儿童哮喘的长期治疗方案(图3) 图3 6岁儿童哮喘的长期治疗方案 ICS：吸入性糖皮质激素，LTRA：白三烯受体拮抗剂，LABA：长效2受体激动剂；ICS/LABA：吸入性糖皮质激素与长效2受体激动剂联合制剂对于6岁儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS，对大多数患儿推荐使用低剂量ICS(第2级)作为初始控制治疗。如果低剂量ICS不能控制症状，优选考虑增加ICS剂量(双倍低剂量ICS)。无法应用或不愿使用ICS，或伴变应性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂(LTRA)。吸入型长效2受体激动剂(LABA)或联合制剂尚未在5岁与以下儿童中进展充分

25、的研究。对于6岁儿童哮喘长期治疗，除了长期使用ICS和(或)LTRA，结合依从性和安全性因素，局部间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂量ICS/SABA35,36。ICS的使用对于儿童身高的影响仍然被关注37。对于青春前期学龄期轻度中度持续哮喘儿童，有研究发现ICS呈剂量依赖的生长受限38。但是一些研究发现儿童期ICS使用并不会影响最终身高。每个儿童的生长速度不同，短期的评估不能预测成人时的身高。与严重哮喘带来的风险相比，激素对身高影响的作用较小。另外，哮喘控制不良对儿童身高也有不良影响。临床实践过程中需注意尽可能使用低剂量ICS达到哮喘良好控制，并定期监测患儿的生长发育状况38。我国

26、地域广，社会经济开展很不平衡，因此联合治疗方法的选择除了考虑疗效和年龄因素之外，还需要同时考虑地区、经济和文化认知的差异。四、临床缓解期的处理 为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处理。1鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。2注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应与时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。3坚持规治疗：病情缓解后应继续使用长期控制药物规治疗，定期评估哮喘控制水平，适时调整治疗方案，直至停药观察。4控制治疗的剂量调整和疗程：单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%50%。单用低剂量IC

27、S能达到控制时，可改用每日1次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且6个月1年无症状反复，可考虑停药。有相当比例的6岁哮喘患儿的症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进展两次评估以决定是否需要继续治疗，经过36个月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察，但是要重视停药后的管理和随访。如果出现哮喘症状复发，应根据症状发作的强度和频度确定进一步的治疗方案。如仅为偶尔出现轻微喘息症状，对症治疗症状后可以继续停药观察；非频发的一般性喘息发作，恢复至停药前的治疗方案；当出现严重和(或

28、)频繁发作，应在停药前方案的根底上升级或越级治疗。FeNO、气道高反响性(AHR)监测等气道炎症和功能评估，对儿童哮喘药物调整和停药评估，分析治疗效果有一定帮助16,39。应选择适宜的时机调整控制药物的剂量和疗程，防止在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下进展40。5根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿与家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括防止接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。6并存疾病治疗：半数以上哮喘儿童同时患有变应性鼻炎2，有的患儿并存鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等因素。这些共存疾病和因素可影响哮喘的控制，需同时进展相应

29、的治疗。对于肥胖的哮喘儿童，建议适当增加体育锻炼，减轻体重41,42。五、变应原特异性免疫治疗(AIT) AIT是通过逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患儿进展反复接触，提高患儿对此类变应原的耐受性，从而控制或减轻过敏症状的一种治疗方法43。AIT是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法。AIT适用于症状持续、采取变应原防止措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿。应用AIT的前提是确定致敏变应原，必须使用与患儿临床症状有因果关联的变应原制剂，应通过皮肤试验、特异性IgE测定并结合临床病史来确定致敏变应原。目前我国儿童AIT所应用致敏变应原的类型主要为尘螨，治疗途径包括皮下注射和舌下含服。对符适宜应证的哮喘患儿在AIT过程中，主同时进展根底控制药物治疗，并做好变应原环境控制。皮下注射治疗室应常规配备急救设施，患儿在每次注射治疗后留院30 min观察是否发生局部或全身速发不良反响，与时处理各级速发局部或全身不良反响，并对后续注射剂量进展调整。AIT治疗疗程35年，可改善哮喘症状、减少缓解药物应用需求、降低ICS的每日需用剂量、减少急性哮喘发作。在疾病过程的早期开始治疗可能改变其长期病程，预防新