诊疗方案支气管哮喘防治指南版下篇.docx

1、诊疗方案支气管哮喘防治指南版下篇【诊疗方案】支气管哮喘防治指南(2016年版)下篇 八、特殊类型哮喘及哮喘的某些特殊问题(一)咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma, CVA)CVA是指以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但有气道高反应性的一种不典型哮喘101。国内外多项研究发现，CVA是成人慢性咳嗽的常见病因102,103,104,105，国内多中心调查显示其占慢性咳嗽病因的三分之一102。CVA的主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征106。部分患者有季节性。在剧烈咳嗽时可伴有呼吸不畅、胸闷、呼吸困难等表现。常伴发过敏性鼻炎。感冒、

2、异味、油烟和冷空气容易诱发或加重咳嗽，但此临床特点不具诊断价值107。支气管激发试验是诊断CVA最重要的条件，但需结合治疗反应，抗哮喘治疗有效才能确诊101,108，临床上亦要注意假阴性的可能。绝大部分CVA患者诱导痰嗜酸粒细胞增加，少部分显著增加，但总体增高比例不如典型哮喘。诱导痰嗜酸粒细胞较高者发展为典型哮喘的概率更高109(证据等级C)。FeNO水平与诱导痰嗜酸粒细胞水平具有一定相关性，FeNO增高提示诱导痰嗜酸粒细胞增高，但检测正常不能排除诱导痰嗜酸粒细胞增高。嗜酸粒细胞性支气管炎有着与CVA类似的临床表现和激素治疗反应，临床上须注意鉴别110(证据等级C)。支气管结核有时亦可能会误诊

3、为CVA。CVA的治疗原则与哮喘治疗相同，大多数患者ICS加2受体激动剂有效，很少需要口服激素治疗，治疗时间在8周以上101,108(证据等级D)。部分患者停药后复发，需要长期治疗。LTRA治疗有效101,108(证据等级D)。对于气道炎症严重的CVA或吸入激素治疗效果不佳时，可以短期使用中小剂量口服激素治疗。(二)胸闷变异性哮喘(chest tightness variant asthma, CTVA)近年来我国专家发现存在以胸闷为唯一症状的不典型哮喘，命名为胸闷变异性哮喘(chest tightness variant asthma, CTVA)16，这类患者以中青年多见，起病隐匿，胸闷可

4、在活动后诱发，部分患者夜间发作较为频繁，没有反复发作的喘息、气促等典型的哮喘表现，肺部听诊没有哮鸣音，具有气道高反应性、可逆性气流受限以及典型哮喘的病理特征，并对ICS或ICS/LABA治疗有效。(三)围手术期哮喘管理围手术期(perioperative period)是从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，约在术前57 d至术后712 d。围手术期哮喘管理目标：降低围手术期哮喘急性发作风险，降低麻醉、手术操作气道不良事件的风险。1术前准备：完整的术前评估与准备及哮喘的良好控制是保证围手术期安全的关键。评估应包括症状评估及围手术期急性发作风险评估。对于择期手术，哮喘评估应至少在术

5、前1周进行111(证据等级D)。哮喘症状未控制及近期发生过急性发作的哮喘患者，其围手术期发生支气管痉挛的风险增高111,112(证据等级D)。围手术期哮喘患者推荐常规行肺功能检查，尤其对于症状未控制的哮喘患者111。2014版GINA指南推荐，所有哮喘患者择期手术应在达到良好哮喘控制后进行113(证据等级D)；对于急诊手术，则应充分权衡患者可能存在的气道风险与手术必要性。所有哮喘患者，围手术期应规律应用维持药物114(证据等级D)。静脉激素治疗可能更适合于急诊手术患者111(证据等级D)。2术中管理：神经肌肉阻滞剂是最常见诱发过敏反应的药物115(证据等级D)，如阿曲库铵、米库溴铵等，均可诱导

6、组胺释放效应，而罗库溴铵适用于哮喘患者快速气管插管116(证据等级D)。七氟醚作为吸入性麻醉诱导剂，其耐受性良好且具有支气管舒张作用117(证据等级A)。3术后管理：术后良好的镇痛、加强呼吸训练、控制胃食管反流等可能有助于减少哮喘急性发作风险113,118,119(证据等级A)。无创正压通气对于气管拔管后持续气道痉挛的哮喘患者可能获益120。(四)阿司匹林及药物诱发性哮喘应用某些药物而引起的哮喘发作，称为药物诱发哮喘(druginduced asthma，DIA)。常见的药物包括非甾体类抗炎药物(NSAIDs)，其他药物还有降压药、受体阻滞剂、抗胆碱药、抗生素和某些生物制剂121。哮喘患者在服

7、用阿司匹林数分钟或数小时后可诱发哮喘急性发作，这是对以阿司匹林为代表的NSAIDs不耐受现象，称为阿司匹林性哮喘(aspirin induced asthma，AIA)122。AIA的典型临床表现：在服用阿司匹林等NSAIDs药物10120 min后出现严重的哮喘发作，常伴有发绀、结膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安或伴咳嗽121。大多根据服用阿司匹林等环氧酶抑制剂后引起哮喘急性发作的病史而诊断，阿司匹林激发试验被用于诱导支气管痉挛，以诊断AIA，包括口服阿司匹林和吸入赖氨酸阿司匹林激发试验123，但因能诱发严重的支气管痉挛，必须由经验丰富的医务人员在具备一定抢救条件的医疗场所进行。预防DI

8、A最有效的方法是避免再次应用该类药物，对于那些需大剂量糖皮质激素来控制哮喘症状，或常规治疗难以改善鼻部炎症和息肉病变，或因其他疾病而需服用阿司匹林的阿司匹林性哮喘患者，可进行脱敏治疗124(证据等级B)。控制鼻部疾病、LTRA治疗均有助于阿司匹林性哮喘症状的改善。(五)妊娠期和月经期哮喘妊娠期哮喘是指女性怀孕期间出现的哮喘。大约4%8%孕妇患哮喘125, 1/3哮喘患者因妊娠而加重，多发生在妊娠第2436周126；妊娠哮喘不仅影响孕妇，还影响胎儿；未控制的妊娠哮喘会导致孕妇发生子痫或妊高症127，还可增加围产期病死率、早产率和低体重儿的发生率128。妊娠期哮喘治疗原则与典型哮喘相同，基于妊娠安

9、全性考虑，药物选择要慎重129；在妊娠过程中停用ICS可导致哮喘急性发作14。LTRA可减少症状，且不增加早产的风险，有文献将其归为B类药130。妊娠期哮喘的全程化管理可以减少哮喘症状波动或急性发作给孕妇和胎儿带来的负面影响。包括：(1)评估和监测哮喘病情，监测PEF变异率。(2)控制哮喘加重的因素，避免接触诱发因素131。(3)妊娠哮喘急性发作时，咳嗽、胸闷、气急、喘息或PEF下降20%，胎动减少以及SaO2<90%时，应立即每20分钟吸入24吸沙丁胺醇，观察1 h、无改善需立即就诊。(4)分娩期如有哮喘急性发作并哮喘症状不稳定且胎儿已成熟，可考虑终止妊娠。哮喘的控制是减少母体和胎儿风

10、险的保证。月经性哮喘是指妇女哮喘发作与其月经周期有关，目前把月经前哮喘和月经期哮喘统称为月经性哮喘132，与重症哮喘或难治性哮喘相关133。凡在月经前后出现规律性哮喘而且排除其他原因导致的喘息即可诊断134。月经性哮喘治疗处理原则与典型的哮喘类似。月经前易发作的，可在周期性哮喘发作前数天口服预防药物，如酮替芬(2次/d，每次1 mg)或孟鲁司特(10 mg，1次/d)135；月经来潮前适时使用黄体酮肌内注射，可防止黄体酮水平的突然下降；酌情使用炔羟雄烯唑，对经前期紧张者有效。(六)哮喘慢阻肺重叠综合征2014年GINA和GOLD指南同时提出哮喘慢阻肺重叠综合征(asthmaCOPD overl

11、ap syndrome，ACOS)这个概念，ACOS以持续气流受限为特征，同时伴有许多与哮喘和慢阻肺相关的临床特点。ACOS较单独哮喘和慢阻肺病情更重，预后更差136。目前ACOS诊断标准尚不确切。慢阻肺患者如存在可逆的气流受限(吸入支气管舒张剂后FEV1改善率>12%且绝对值升高>200 ml)、FeNO增高、诱导痰嗜酸粒细胞增高、既往有哮喘病史，则需考虑ACOS诊断137,138；哮喘患者经过36个月规范治疗仍然存在持续气流受限，再结合有害气体或物质暴露史、高分辨率CT(HRCT)判断肺气肿存在及弥散功能下降，则有助于ACOS的诊断139。ACOS的治疗推荐联合应用ICS与LA

12、BA和(或)LAMA，同时，ACOS治疗应包括戒烟、肺康复、疫苗接种和合并症的治疗。九、哮喘的管理、教育和预防(一)哮喘的管理尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的管理，通常可以使哮喘病情得到满意控制。哮喘管理的长期目标是：(1)达到良好的症状控制并维持正常活动水平；(2)最大程度降低急性发作、固定性气流受限和不良反应的未来风险14(证据等级A)。在与患者制定哮喘管理的共同目标时，要考虑到不同的医疗制度、药物的可及性、文化差异和个人喜好等因素14，140(证据等级A)。建立医患之间的合作关系(伙伴关系)是实现有效哮喘管理的首要措施。医务人员与哮喘患者或其家人建立良好的合作关系，有助于患者获得疾病知识

13、、自信和技能，在哮喘管理中发挥主要作用。针对自我管理的教育可降低哮喘病残率141(证据等级A)。应鼓励患者参与治疗决策，表达他们的期望和关心的问题。1基于控制的哮喘管理：在基于控制水平的哮喘治疗和管理策略中，评估、调整治疗、监测治疗反应形成一个持续的循环过程(图1)。在选择治疗方案和监测治疗反应时，应兼顾哮喘控制的两个方面(即症状控制和未来风险)，亦即达到所谓的整体控制(overall control)。2哮喘指南的实施：指南是一个指导性文件，各级医疗机构可根据当地不同情况制订相应的诊治规范和实施计划，然后评估其有效性和可持续性。在指南实施过程中可能会遇到一些障碍，有的与医疗制度和专业人员有关

14、，有的与患者有关。我国学者的调查结果也表明，医务人员的哮喘知识、患者的疾病认知等因素，都会影响规范化治疗的实施和疾病控制水平142,143(证据等级C)。在哮喘指南的实施过程中，对医务人员和患者进行教育是非常重要的环节。对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人员进行继续教育，通过培训哮喘管理知识，提高与患者沟通技巧，做好患者及家属教育。患者教育的目标是增加理解、增强技能、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康，减少卫生保健资源使用。(二)哮喘患者的教育对哮喘患者的教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成部分。健康教育对哮喘患者的哮喘知识、误工天数、急诊次数、生命质量等都会产生积极的

15、影响。通过开展患者教育活动，构建并改善医患之间的伙伴式、互动式关系，可提高患者对哮喘的认识和对治疗的依从性，增强自我监测和管理能力，减少急性发作、住院率及病死率，提高生活质量144(证据等级C)。1用药依从性和正确使用吸入装置的指导和培训：(1)用药依从性及其他指导：哮喘需要长期规范化治疗，但国内外调查显示哮喘患者治疗依从性普遍偏低。成人患者不遵医嘱用药的发生率在50%左右145(证据等级C)，难治性哮喘患者的依从性更差146(证据等级C)。依从性高低与哮喘的转归密切相关，依从性提高可显著改善哮喘控制水平145(证据等级C)。如何改善患者的依从性成为当前临床实践的难点问题。解决这一问题首先需要

16、判断患者依从性状态，分析导致患者依从性差的原因14(证据等级A)，并根据存在的问题制定针对性的解决方案，以提高其依从性。以下措施有助于解决患者依从性差的问题：治疗干预：由医生和患者共同决策药物/剂量的选择；如有可能应尽量选择长效制剂，最好是每日一次用药；在不影响疗效的前提下使用单一吸入装置多种药物联合制剂；随时评估患者吸入装置的应用情况，查看患者药物使用的细节，发现错误及时纠正，以提高疗效来提高治疗的依从性。患者干预：加强患者自我管理、制定书面治疗计划、进行针对性的患者教育和提供相应的信息(如药物、健康教育等)。推进以患者为中心的沟通方式，提高医护人员的沟通技巧。完善教育和管理结构：例如国内文献报道哮喘专病门诊