结直肠癌临床路径和诊疗方案.docx

1、结直肠癌临床路径和诊疗方案结直肠癌中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为结肠癌或直肠癌的患者,不能手术或手术后转移复发不适合化疗患者。一、结直肠癌中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为结肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C20xx01）。（二）诊断依据1疾病诊断诊断标准：参照2011年NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。 2证候诊断参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直癌诊疗方案”。结直肠癌临床常见证候：1.脾肾阳虚 2.肝肾阴虚 3.气血两亏 4.痰湿内停 5.瘀毒内结 （三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直

2、肠癌诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为结肠癌或直肠癌。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为21天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合结肠癌或直肠癌结肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C20xx01）的患者。2.患者因病情、年龄、体质或个人意愿等缘故，不适宜或不愿接受肿瘤西医治疗者，适合并接受中医治疗。3.患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项

3、目（1）血常规、尿常规、便常规。（2）肝功能、肾功能、电解质。（3）心电图。（4）肿瘤标志物。（5）胸、腹、盆部影像学检查。2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、骨扫描、肠镜、SPECT、基因检测等。（八）治疗方案1辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）脾肾阳虚证 治法：温阳健脾 （2）肝肾阴虚证 治法：滋阴补肝肾（3）气血两亏证 治法：益气养血 （4）痰湿内停证 治法：化痰利湿 （5）瘀毒内结证 治法：化瘀软坚2选择中药注射液静脉滴注3外治法：根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗、艾灸、超声波治疗等外治法4针灸治疗：可根据不同病情选用不同的治疗方

4、法5其他疗法：根据病情需要选择泡洗、食疗、音疗、热疗等6内科基础治疗7护理：辨证施护（九）随诊计划住院建议：每隔13个月返院，一年46次住院治疗;门诊建议：每24周返院；外地患者每3月电话随访一次。（十）出院标准1.腹痛、恶心、呕吐、乏力等主症至少一项减轻。2.病情稳定。3.制定出个体化治疗方案，有远期目标和近期目标。（十）有无变异及原因分析1治疗期间出现严重的并发症或合并症，导致住院时间延长，住院费用增加。2因患者及其家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。二、结直肠癌中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为结肠癌或直肠癌（TCD编码：BNA000内科癌病，ICD-10编码：C18.902或C

5、20xx01）患者姓名： 性别： 年龄： 岁 职业： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日 标准住院日21天 实际住院： 天 辨证分型: 时间 年 月 日（第1天） 年 月 日（第2天）住院第314天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 中医四诊信息采集 进行中医证候判断 疾病相关主症及分级(10级)主症1. 分级 主症2. 分级 KPS评分 书写并完成首诊病历 开具常规检查、化验单 开具中医综合治疗初步方案 住院医师完成住院病历书写 上级医师查房补充、修改并完善中医药综合治疗方案 根据辅助检查结果，确定治疗方案及日期 与患者或家属沟通，交代病情及注意事项 完成病程和

6、查房记录 科主任查房修订治疗目标和中医综合治疗方案 每47天一次中医四诊信息采集 进行中医证候判断 每周一次近期疗效评价 调整中药处方12次 观察疾病相关主症及分级并及时采取相应治疗措施1. ， 2. ， 完成病程和查房记录 向患者、家属沟通科查房制定的方案并签署知情同意重点医嘱长期医嘱 肿瘤科常规护理 分级护理 饮食类型 中医综合治疗（辩证汤药、静点和口服抗肿瘤制剂、中医非药物治疗方法）临时医嘱入院检查： 血常规、尿常规+镜检、便常规+OB 肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂 肿瘤标志物 B超：双锁骨上淋巴结、腹腔脏器及腹膜后淋巴结、盆腔脏器和淋巴结 心电图、超声心动 胸腹盆部影像学检查（近

7、一月没有做者） 肠镜及病理学检查（既往没有做者） 免疫功能 其他检查长期医嘱 肿瘤科常规护理 分级护理 饮食类型中医综合治疗（多选） 辨证论治汤药 辨证中成药口服 中药注射剂 中药外敷 针灸 中药灌肠 中药泡洗 中医食疗 其他长期医嘱 肿瘤科常规护理 分级护理 饮食类型中医综合治疗（多选） 辨证论治汤药 辨证中成药口服 中药注射剂 中药外敷 针灸 中药灌肠 中药泡洗 中医食疗 其他临时医嘱 血常规 肝肾功能 对症处理主要护理工作 入院介绍 指导患者进行相关辅助检查 按照医嘱执行诊疗护理措施 观察患者病情变化 指导陪护工作 定时巡视病房 观察患者病情变化 指导陪护工作 定时巡视病房病情变异记录

8、无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间住院第1520天住院第21天主要诊疗工作 中医四诊信息采集 进行中医证候判断 调整中药处方12次 注意观察疾病相关主症及分级并及时采取相应的治疗措施1. 2. KPS评分 疗效：中 、西 预后与出院评估 上级医师查房，根据复查（血常规、肝肾功能、等）结果，确定患者是否可以出院 住院医师完成出院记录、病案首页等 向患者交代出院后的注意事项，如复查时间、门诊随诊时间、下一周期治疗时间，写入出院小结中 诊断证明 出院小结重点医嘱长期医嘱 肿瘤科常规护理 分级护理 饮食类型中医综合治疗（多选） 辨证论治汤药

9、辨证中成药口服 中药注射剂 中药外敷 针灸 中药灌肠 中药泡洗 食疗 音疗 其他临时医嘱 血常规 肝肾功能、电解质长期医嘱 停用长期医嘱临时医嘱 出院带药（辨证论治汤药、中成药、西医基础治疗西药） 门诊随访主要护理工作 观察患者病情变化 指导陪护工作 定时巡视病房 协助患者办理出院手续 出院指导，指导出院带药的煎法服法病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名结直肠癌诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断诊断标准：结直肠癌分期的标准方案，参照2011年NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。（二）证候诊断1、脾肾阳虚证：腹胀隐痛，久泻不止，大便夹血，血色黯淡，或腹部肿块

10、，面色萎黄，四肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细或沉迟。2、肝肾阴虚证：腹胀痛，大便形状细扁，或带粘液脓血或便干，腰膝酸软，失眠，口干咽燥，烦躁易怒，头昏耳鸣，口苦，肋胁胀痛，五心烦热，脉细数，舌红少苔。3、气血两亏证：体瘦腹满、面色苍白、肌肤甲错，食少乏力，神疲乏力，头昏心悸，舌质淡，苔薄白，脉细弱。4、痰湿内停证：里急后重，大便脓血，腹部阵痛、舌质红或紫暗，苔腻，脉滑。5、瘀毒内结证：面色黯滞，腹痛固定不移，大便脓血，血色紫暗，口唇黯紫，或舌有瘀斑，或脉涩，或固定痛处。二治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1脾肾阳虚证 治法：温阳健脾 推荐方药：四神丸或附子理中汤加减。补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、

11、五味子、人参、白术、干姜、附子、甘草等。2肝肾阴虚证 治法：滋阴补肝肾推荐方药：知柏地黄汤合清肠饮加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、知母、黄柏、银花、当归、地榆等。3气血两亏证治法：益气养血推荐方药：八珍汤或归脾汤加减。当归、川芎、熟地、白芍药、人参、白术、茯苓、甘草等。4痰湿内停证 治法：化痰利湿推荐方药：二陈汤或葛根芩连汤加减。陈皮、半夏、茯苓、葛根、黄芩、黄连等。（2）瘀毒内结证治法：化瘀软坚推荐方药：膈下逐瘀汤加减。当归、 川芎、 桃仁、丹皮、 赤芍、 乌药、 玄胡索、 甘草、 香附、 红花、 枳壳、五灵脂、炮山甲、乳香、没药等。3对症加减恶心：加姜半夏、广陈皮、黄连,紫苏

12、等。乏力：加女贞子、旱莲草、生黄芪、当归、补骨脂、菟丝子、大枣等。腹泻：党参、干姜、黄芩、黄连、半夏、大枣、甘草等。便秘：加大黄（后下）、枳实、厚朴、麻子仁、瓜蒌仁、肉苁蓉、莱菔子等。腹胀：加苡米、陈皮、鸡内金、炒麦芽、神曲、砂仁、扁豆等。4辨病用药在辨证论治的基础上，可以加用具有明确抗癌作用的中草药，如白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、漏芦、藤梨根、红藤、蛇六谷、苦参、红豆杉、马齿苋、败酱草、白英、龙葵、土茯苓等。（二）辨证选择口服中成药根据病情选择应用华蟾素片、复方斑蝥胶囊、安替可胶囊、西黄丸、西黄胶囊、平消胶囊、小金胶囊、康力新胶囊、贞芪扶正胶囊、健脾益肾颗粒等。（三）辨证选择静脉滴注中药注射

13、液根据病情选择应用复方苦参注射液、榄香烯乳注射液、华蟾素注射液、榄香烯注射液、鸦胆子油乳注射液、参芪扶正注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射、艾迪注射液、康艾注射液等。（四）外治法根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗等外治法。1.肛滴法适应症：消化道完全性或不完全性梗阻；消化道恶性肿瘤患者伴有腹胀症状者；无法耐受口服中药者，增加用药途径。禁忌症：门静脉癌栓，严重痔疮，痔静脉曲张，消化道出血等。推荐用药：生大黄9g、枳实15g、当归9g、天龙3条、柴胡9g、黄芪15g、槟榔9g、黄柏9g。方法：中药保留灌肠技术标准为取胃、十二指肠引流管1根，经消毒后备用。疗程为一个月。取2

14、50m1洁净输液瓶1只，中药浓煎至150m1后至40放入输液瓶中备用。取输液皮条将输液瓶与胃、十二指肠引流管连接后，以石蜡油将待插入管端润滑后，令患者侧卧取胸膝位，将该管自肛门口缓慢插人至少30cm，以输液控制阀控制滴速为60滴/分，以输液方式缓慢将中药滴入，并尽可能使中药在肠中保留时间延长(大于2小时)。2. 保留灌肠疗法适应症：直肠癌放疗后局部炎症、疼痛、肿胀者推荐用药：生大黄20g、黄柏15g、山桅子15g、蒲公英30g、金银花20g、红花15g、苦参20g。方法：将上方药物加水800毫升，煎至200毫升。从肛门插入导尿管约2030厘米深，注药后保留12小时。每日1次，30天为一疗程。局

15、部红肿热痛者可用上方适量加水给予坐盆。腹痛、脓血便或便血甚者，易山栀为山栀炭，加罂粟壳15g、五倍子15g收敛止血。高热、腹水者加白花蛇舌草30g、徐长卿30g、芒硝15g。3. 四妙散外敷适应症：腹水、不全肠梗阻、腹部肿块疼痛推荐用药：甘遂1g、大戟1g、芫花1g、商陆1g、麝香0.25g（或冰片3g）方法：取甘遂、大戟、芫花、商陆药物粉末各1袋（每袋1g）用米醋或蜂蜜调和成直径约34cm，厚度约0.30.5cm大小的药饼，将1/2瓶麝香（0.25g/瓶）夹置于药饼之中，正面贴于肚脐眼或关元穴（脐下三寸），用医用大贴膜1个（3M）固定，3天更换一次。注意事项：用药期间如有局部皮肤溃破、皮疹、

16、瘙痒、疼痛等不适反应，暂停用药，待症状缓解后酌情使用。4.中药泡洗法适应症：手足综合症或化疗导致手足麻木不仁推荐用药：川草乌各10g、透骨草30g、艾叶30g、红花30g方法：将上方药物煎取200ml，加入温水1000ml中，每日手足浸泡约20分钟，每日1次，每周5天。（五）针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线和拔罐等方法。1. 结直肠癌肠梗阻治疗取穴：内关、足三里、天枢、下巨虚、中脘方法：平补平泻，留针30分钟，每日1次，连续针3天。2. 骨髓抑制治疗取穴：主穴：足三里、三阴交、血海、膈俞；配穴：太冲、太溪方法：行多补少泻手法，每日或隔日针

17、刺1次，6次为一疗程，一般治疗13疗程。3. 耳穴按压疗法对化疗后胃肠道反应：取穴：恶心呕吐：取内分泌、胃；食欲不振取胃、内分泌、交感；呃逆取食道、贲门。配穴：上述各症分别取肾、贲门、食道；脾俞、胃。方法：用胶布将王不留行贴于穴上，每日按摩34次，每贴7日。（六）其他疗法根据病情需要选择，如食疗改善患者消化道反应，音疗、心理治疗改善抑郁状态，腹腔给药治疗腹水等，可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效。（七）内科基础治疗主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。参考临床诊疗指南肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）拟订。（八）护理包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医

18、辨证护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价（一）评价标准1中医证候观察中医药治疗对患者临床症状，如腹痛、恶心、呕吐、乏力、食欲不振等中医证候的改善情况。评定指标：中医症状根据临床观察分为10级：参照疼痛10级分类法：（0）级：无症状。（1-3）级：轻度症状，能耐受。（4-6）级：中度症状，常难以耐受。（7-10）级：重度症状，不能耐受，需要对症治疗。此分级方法由患者本人进行评判。评价方法：与肿瘤相关的主症变化：选择12项主要症状或体征变化，要求与肿瘤相关，并能反映患者的主要痛苦，如腹痛、恶心、呕吐、乏力等。好转：主要症状或体征缓解，并维持4周以上。稳定：主要症状或体征无明显变化，或患者无与肿

19、瘤相关的主要症状或体征。恶化：主要症状或体征加重。2生存质量观察中医药对患者生活质量的影响，治疗前后行生活质量判定。评定指标：卡氏评分，详见附件1，体重变化。评价方法：治疗前后症评分情况比较显效：治疗后比治疗前提高20分以上；有效：治疗后比治疗前提高10分以上：稳定：治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化；无效：治疗后比治疗前下降体重变化：除外体腔积液、浮肿等因素引起的体重变化。好转：体重增加2Kg，并维持4周以上。 稳定：体重增加或减少2Kg。恶化：体重减少2Kg。3客观疗效观察中医药治疗对患者的瘤体变化。评定标准：a目标病灶的评价CR完全缓解：所有目标病灶消失，至少维持4周。 PR部分缓解

20、：基线病灶最大径之和至少减少30%，至少维持4周。 PD病变进展：基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。 SD病变稳定（stable disease）：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。b非目标病灶的评价：CR完全缓解：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。IR/SD未完全缓解（incomplete response）/病变稳定：一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。 PD病变进展：出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。（二）评价方法对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价：1. 综合疗效评定指标：a中医证候主要采用疾病相关主症评分变化评

21、价。b生存质量主要采用KPS评分评价，体重变化、ECOG评分等作为参考。详见附件1、2。c客观疗效瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价，详见附件3。d化验指标血象、肝肾功能、肿瘤标记物、免疫功能的检测方法参照化验室的相关要求执行。2. 近期综合疗效评定：有效：瘤体变化、主症变化、KPS评分变化、体重变化，上述4项，在稳定的基础上，1项好转。稳定：瘤体变化、主症变化、KPS评分变化、体重变化，上述4项全部稳定。恶化：瘤体变化、主症变化、KPS评分变化、体重变化，上述4项，1项恶化。3. 远期疗效评定：以中位生存期为评定指标。 附 件1、1）KPS评分标准Karnofsky（KPS）评

22、分标准评分体力状况100正常，无症状及体征90能进行正常活动，有轻微症状及体征80勉强可进行正常活动，有一些症状或体征70生活可自理，但不能维持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助50常需人照料40生活不能自理，需要特别照顾和帮助30生活严重不能自理20病重，需要住院和积极的支持治疗10垂危，临近死亡0死亡1、2）ECOG评分标准ECOG评分标准级别体力状况0正常活动1有症状，但几乎完全可自由活动2有时卧床，但白天卧床时间不超过50%3需要卧床，卧床时间白天超过50%4卧床不起5死亡2、 RECIST评价标准肿瘤病灶的测量肿瘤病灶的定义：a可测量病灶：至少有一条可以精确测量的

23、径线（记录为最大径），常规检测条件下病灶最大径20mm或螺旋CT检测最大径 10mm。b不可测量病灶：小病灶（常规检测条件下直径 20mm或螺旋CT检测最大径 10mm )和其它真正不可测量的病灶，包括骨病变、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎性乳癌、皮肤/肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块、囊性病变等。 注：不再沿用“可评价病灶”概念。所有数据使用标尺或卡尺测量并记录，并以公制米制表示。所有基线测量应该尽可能在接近治疗开始前完成，至少要在治疗开始前4周内。测量方法：基线状态和随诊应用同样的技术和方法进行病灶评估。如果影像学方法和临床查体检查同时用来评价疗效时，应以前者为主。临床

24、查体：可触及的表浅病灶如浅表淋巴结或皮肤结节，皮肤病灶应用标尺标记大小制成彩色照片存档。aX片胸片：肺实质内清晰明确的病灶可作为可测量病灶，但仍推荐CT扫描的方法。bCT和MRI：是目前最可靠、重复性最好的疗效评价方法。对于胸、腹和盆腔，常规CT和MRI用10mm或更薄的层厚连续扫描，螺旋CT用5mm层厚连续重建模式完成，而头颈部及特殊部位的扫描方案应个体化制定。注：CT扫描原则上要求最小的病灶不应该小于2倍的扫描层厚。没有禁忌症的一般应给予静脉对比增强，以区别血管和软组织与邻近肿瘤组织。每次必须再相同的窗位进行病灶测量。建议使用螺旋CT扫描。c超声捡查：当试验研究的终点目标为客观肿瘤疗效时，

25、超声波不能用来作为评价手段。仅可用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮下结节和甲状腺结节，亦可用于确认临床查体后浅表病灶的完全消失。d内窥镜和腹腔镜：作为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛应用。但这种方法取得的活检标本可证实病理组织上的CR。e肿瘤标志物：不能单独用来评价疗效。但治疗前肿瘤标志物高于正常水平时，治疗后评价CR 时，所有的标志物需恢复正常。肿瘤治疗疗效评价基线状态评价：为了评价客观疗效，对基线状态的肿瘤总负荷进行评估，以便与治疗后的结果进行比较。对于临床药物研究来说，只有在基线状态有可测量病灶的患者才能进入研究。如果可测量病灶为孤立性病灶需要组织/细胞病理学证实。a目标病灶：应代表所有累及的器

26、官，每个脏器最多选择5个可测量的病灶，全身病灶数最多10个，作为目标病灶在基线状态评价时测量并记录。目标病灶应根据可测量病灶最大径和可准确重复测量性来选择。所有目标病灶的长度总和称为基线状态的最大径之和。b非目标病灶：所有其它病灶（或病变部位）作为非目标病灶并在基线状态时记录，不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。 疗效评价标准a目标病灶的评价CR完全缓解：所有目标病灶消失，至少维持4周。 PR部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30%，至少维持4周。 SD病变稳定（stable disease）：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。PD病变进展：基线病灶最大径之和至少

27、增加20%或出现新病灶。 b非目标病灶的评价：CR完全缓解：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。 IR/SD未完全缓解（incomplete response）/病变稳定：一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。 PD病变进展：出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。3、美国AJCC第七版结直肠癌TNM分期详解结直肠癌TNM分期原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层bT1肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构c,d区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移N2c 7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移