卫生局医院核心质量检查考核评价标准64页.docx

1、卫生局医院核心质量检查考核评价标准64页成都市卫生局医院核心质量检查考核评价标准（2012年）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，为此，我局根据成都市深化医药卫生体制改革总体方案（成委发【2009】30号）、卫生部三级综合医院评审实施细则及卫生部“三好一满意”活动方案，结合我市实际，制定了2012年成都市医院核心质量检查考核标准。本标准适用于我市二级以上各级各类医疗机构。

2、本检查考核指标共100个（含核心指标29个），总分为1000分，计分采取现场考核评价的方式进行。成都市医院核心质量检查考核标准如下。1、评分说明 c达到6分以上（80%）方可进行BA档评价。这样既符合卫生部标准精神，又可拉开医院档次。 二、建议现场重点检查以下疾病临床路径管理执行情况（7个）1、 内科：*社区获得性肺炎、*上消化道出血、心梗介入治疗（备选）脑出血（备选）2、 外科：*胆囊结石合并急性胆囊炎、*股骨干骨折、肾结石（备选）、腰椎间盘突出症（备选）3、 妇产科：*子宫平滑肌瘤、*计划性剖宫产、卵巢良性肿瘤（备选）、自然临产阴道分娩（备）4、 儿科：*支气管肺炎、新生儿呼吸窘迫综合症（

3、备选）、急性化脓性阑尾炎（备选）、5、 传染科由传染病医院提供6、 精神科由精神病医院提供7、 中医由中医医院提供8、 妇幼由妇幼医院提供成都市卫生局医院核心质量考核评价标准评审标准评审要点、考评方法分值扣分得分 备注记录主要扣分原因一、 医院服务1、（2211）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。【】1门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。2有门诊管理制度并落实。3有缩短患者等候时间的措施。4有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。5.医院有预约诊疗服务平台和服务措施，6.医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行

4、无休日门诊。1.查现场、查资料、查登记、走访病人。2.每款按均值扣分。7【】1针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3切实落实急危重症患者优先处置制度。每款按均值扣分。1【】门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。每款按均值扣分。22、（2811）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。【】1有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。2有医院就诊指南。3有医院建筑平面图。4有清晰、易懂的医院服务标识。5有说明患者权利的图文介绍资料。6有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推

5、车等设备，标识醒目。7有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。8有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。9有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。10有适宜的供患者停放车辆的区域。11有通畅无障碍的救护车通道。12有电梯服务管理人员。13有预防意外事件的措施与警示标识。14医院工作人员佩带标识规范，易于患者识别。1、查现场，2、缺一扣0.5最多不超过7分。7【】1实行“首问负责制”。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。每款按均值扣分。1【】持续改进有成效。每款按均值扣分。23、（2611）患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施

6、和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员（）【】1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。4. 对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。1.走访住院病人，查死亡、输血、麻醉、手术、有创检查、有创治疗病历共五份，了解知情同意书及授权委托书完成情况。2.第1-3款各1分，第4款为4分，且一份不合格扣一分。7【】1患者或近亲属、授权委托人对医务人

7、员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。每款按均值扣分。1【】持续改进有成效。每款按均值扣分。24、（2711）妥善处理医疗纠纷。贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）【】1有专门部门统一受理、处理投诉，有投诉管理相关制度及明确的处理流程。有明确的投诉处理时限并得到严格执行。2有有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。3有法律顾问、律师提供相关法律支持。4. 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉

8、档案。1.查院办、医务科的制度、流程、接待登记、谈话记录、年度报表、专案、专卷，律师聘书，发言人制度，医院监控资料及医院投诉、纠纷接待场所的设施、设备。2.按每款均值扣分7【】1实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3. 建立健全投诉档案，包括书面、音像等档案资料。4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。每款按均值扣分。1【】1建立发言人制度。2.持续改进有成效。每款按均值扣分。2二、 患者安全5、（3121）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，

9、确保对正确的患者实施正确的操作。（）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。有手术部位识别标示相关制度与流程。【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【】1对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2至少在重症医学病房（、等）、新

10、生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。【】1有手术部位识别标示相关制度与流程。2对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。1.查现场、查相关资料，受检对象10人（外科4人、2人、妇产科2人、新生儿2人。2. 【】2分【】2分【】3分并每款按均值扣分。7【】1各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】1对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流

11、障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】0.3分【】0.5分【】0.2分1【】查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。【】1正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。【】涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。【】0.5分【】0.5分【】1分26、（3331）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）【】1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施“三步安全核查”，并正确记

12、录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动

13、静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4手术安全核查项目填写完整。1.查现场、查病历五份，重点是手术科室、麻醉科室及护理人员手术安全核查执行情况及表格填写情况。2.每款按均值扣分7【】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。每款按均值扣分。1【】手术核查、手术风险评估执行率100%。每款按均值扣分。27、（3611）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。【】1有临床危急值报告制度与工作流程。2

14、医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。4医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。1.查药、检、病理、影像各科的制度、流程、登记及处理情况。2.每款按均值扣分。7【】1.根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。2、信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。每款按

15、均值扣分。1【】1.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。2.有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。每款按均值扣分。2三、医疗质量安全管理（一）医疗质量体系管理8、（4111）有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【】1医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。1、查文件、会议记录、查房记录、架构

16、图。2、每款按均值扣分。7【】1各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，召开相关质量与安全会议，每年不少于2 次，有记录。2院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。每款按均值扣分。1【】1依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。2医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。每款按均值扣分。29、（4113）科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【】1有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2有科室质量与安全管理工作计划并实施。3落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。4有

17、科室质量与安全管理的各项工作记录。1、查4个临床科室科主任工作手册及科室管理的相关记录。2、每款按均值扣分7【】1对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。3对制度的执行情况有督导检查与整改措施，进行持续质量改进。每款按均值扣分。1【】科室质量与安全水平持续改进，成效明显。每款按均值扣分。2（二）医疗技术管理：10、（4321）建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。【】1有医疗技术管理制度。2落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术。3一类技术经过医院

18、审核批准，二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。4每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。5不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。1、查医务科：全院各科技术项目菜单，全院手术项目菜单，一类项目院内审核情况，二类、三类项目报批情况。2、每款按均值扣分7【】1有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。2有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。3有完整的医疗技术管理档案资料。每款按均值扣分1【】 主管部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。每款按均值扣分211、（4332）有新技

19、术准入与风险管理。【】1有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。2申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。1、查新技术准入及动态管理情况及相关文件文书和档案资料。2、每款按均值扣分7【】1对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。2主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。每款按均值扣分1【】 主管部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。每款按均值扣分212、（4351）实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（）【】1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人

20、员实行授权的管理制度与审批程序。2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。1、查医务科制度、目录、及授权红头文件。2、每款按均值扣分。7【】1主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。每款按均值扣分。1【】有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。每款按均值扣分。213、（4352）建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（）【】1有诊疗技术资格许可授权考评组织。2有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4有复评和取消、降低操作

21、权利的相关规定。1、查医务科相关文件、文书及动态监管资料。2、每款按均值扣分。7【】主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。每款按均值扣分。1【】医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或XX擅自开展手术的案例。每款按均值扣分。2（三）住院诊疗管理：14、（4441）对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。【】1有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。2对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内

22、再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。1、三级医院至少开展30个，二级医院至少开展20个。2、查内科，外科，妇产科和儿科开展临床路径情况。查内.外科病例各2个，妇、产科和儿科病例各1个。3、每一病例各1分，并按均值扣分。4、查临床科和质控办、信息科相关制度、文件、资料、信息数据，病历等。7【】每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。每款按均值扣分。1【】1对符合进入临床路径标准的患者达到入组率50%，入组完成率70%。2持续改进有成效。每款按均值扣分。215、（4461）有单病种质量指标信息台账。【】有单病种质量指标信息台账。二级医院六种：急性心梗、心衰、

23、社区获得性肺炎、脑梗、剖宫产、围术期预防感染（特定病种7个）（二级综合评审标准七章）三级医院七种：急性心梗、心衰、社区获得性肺炎、脑梗、关节置换、冠脉移植、围术期预防感染（特定病种12个）（三级标准细则七章）1、查临床科和质控办、信息科相关制度、文件、资料、信息数据、病历等。2、每款按均值扣分。7【】信息准确、可追溯，相关措施落实到位。每款按均值扣分。1【】单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。每款按均值扣分。216、（4522）根据病情，选择适宜的临床检查。【】1严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证，并明确排除禁忌证。2进行有创检查前，

24、向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。1、查相关病历。2、每款按均值扣分。7【】有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。每款按均值扣分。1【】临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。每款按均值扣分。217、（4572）医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。【】1医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量

25、监测指标。2定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。1、查科室质控记录。2、第1款4分 第2款3分7【】根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。每款按均值扣分。1【】各项质量与安全指标呈正向变化趋势。每款按均值扣分。218、（4574）对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（）【】1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（1）对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。（2）科室将住院时间超过30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。2有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩

26、短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。3应用“临床路径”缩短患者平均住院日。1、查医务科、质控办、信息科相关制度、措施、报表、整改资料。2、每款按均值扣分。7【】相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。每款按均值扣分。1【】1、平均住院日达到控制目标。2、对超过30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。每款按均值扣分。2（四）手术管理：19、（4621）有患者病情评估与术前讨论制度。【】1有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合

27、评估。2有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4对相关岗位人员进行培训。5.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。1、查手术科室制度、病历及监控情况2、每款按均值扣分7【】主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。每款按均值扣分1【】术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。每款按均值扣分220、（4662）手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。【】1对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。2手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3相关人员知晓上述制度及流程。1、查手术科室制度、病历及监控情况。2、每款按均值扣分7【】1对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。2主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。3肿瘤手术切除组织送检率100%。每款按均值