质控功能操作手册.docx

1、质控功能操作手册 电子病历质控信息系统操 作 说 明 一、用户操作流程1.医师操作流程1)点击质控分析医师打开需要质控病人的住院病历，并且点击工具栏上的质控分析按钮；2)查看当前病历质控分析结果点击质控分析后，即可自动弹出质控结果消息框，如下图所示；自查结果框中有根据医院制订的病历质控点分析结果。2.医务科操作流程1)用户登录医务科根据电子病历工程师告之的用户名和密码，登录质控报表系统。2)查询质控分析结果在右边导航栏点击需查询质控分析数据的分类质控查询分类根据每家医院的质控点来设定，点“所有类型”分类可以查询所有质控点的分析结果；如想看某个质控点分类的分析结果，请分别点击其所对应的查询分类。

2、在左边设定需要查询的条件，点击分析选择想查询的科室，如不选将默认查询所有科室；填写想查询的病人姓名或住院号，如不填将默认查询所有病人；点击开始时间或结束时间后弹出的时期设定框设定想查询时间范围，条件设定后点击菜单栏上的“分析(A)”按钮。如果想保存你设定的查询条件，请点击“保存（S）”按钮，下次打开这个页面后将会保存上次页面设定的查询条件。3)浏览、打印和保存查询结果。浏览查询结果查询出来的结果按照数据列表的样式呈现，病人如已经出院，出院日期会不为空白，如果病人还在院，出院日期为空白。当查询结果有多页的时候，点分页栏上的左三角或右三角按钮能查看其他分页。如下图：如果想把所有质控结果显示在一页上

3、，请点分页上的按钮，从跳出的下拉框中选择整个报表即可。打印分析结果点击“打印报表”按钮可以打印出查询后的质控结果。保存报表点击“保存报表”按钮后跳出一个下拉框，里面有你想要保存的文档类型，如：你想保存为word文档，就点MicrosoftWord2007,如想保存为excel表格，就点MicrosoftExcel4)查看病人病历、体温单、记录单、医嘱、化验报告、检验结果打开病人病历信息页面把鼠标移动在结果表中需查看的姓名上，点击。查看病人的住院病历点击结果中病人姓名后，会默认打开病人的住院病历；病人病历内容比较长的情况下请拉下图中的左边滚动条来查看。如想查看和病人相关的医嘱、体温单、护士特别格

4、式记录单、医生特别格式病历、其他文件集、检验报告单、检查报告单，请点下图右边记录类型下的对应的分类即可。查看住院医嘱点记录类型下的“住院医嘱”即可查看病人医嘱信息。查看体温单点记录类型下的“体温单”即可查看病人体温单。查看护理记录单点记录类型下的“特别护理记录单”即可查看病人护理记录单；如想看健康教育评估表、为重病人记录单、待产记录等不同记录单，请点下图中的数字，每个数字代表一种记录单。查看特别格式病历点记录类型下的“特别格式病历”即可查看病人特殊格式病历记录。查看检验报告单点记录类型下的“检验报告单”即可查看病人特殊格式病历记录。5)查看质控饼图分析结果通过饼图分析结果可以看出各科室在不同的

5、质控点上的病历书写质量情况。打开饼图分析项目点下图中的“项目(J)”后弹出打开项目的窗口，然后选中“质控系统-饼图分析”菜单，点击“打开(P)”按钮，即可打开饼图分析项目的页面。设置质控饼图分析查询条件质控饼图分析查询根据每家医院的质控点来设定，点右边各种分类可以查询不同质控点分类的饼图分析结果，请分别点击其所对应的分类来查询。如：想查看入院记录书写时间质控的饼图分析结果。先点上图中的，然后选择需要查询的时间范围，再点击上图中的按钮即可。查看质控饼图分析结果饼图结果根据不同的科室显示在某个质控点上所占的比例；饼图以3D的方式显示，如点疼痛科病区将会显示疼痛科病区的3D饼图效果；不同科室所占比例

6、用不同颜色显示，容易区分。二、附XXX医院电子病历质控清单XXXXX 医 院电子病历质控点清单本质控根据卫生部病历书写基本规范、电子病历规范（试行）、等相关法律法规制定：卫生局需组织相关人员制定全市统一质控标准。一、总体说明：1、质控的起始时间一般为病人进入病房，护士接待的时间（该时间需要HIS提供）。2、质控的结束时间为病人出院的时间或者死亡时间。3、卫生局可根据提供的二、质控点说明(一)时间质控点：1、超时质控点：1)住院病历（或入院录）书写时间-入院时间24小时；2)首次病程记录书写时间-入院时间8小时；3)抢救记录书写时间-医嘱上死亡时间6小时；4)主治医师第一次查房记录时间-入院时间

7、48小时；5)开了“病危”医嘱后需在6小时内完成抢救记录6)病人医嘱有“自动出院”需书写谈话记录7)一致性检查，病案首页姓名、性别需和入院记录一致（可以扩展到其他段落）8)副主任以上医师第一次查房时间-入院时间72小时；9)接班记录书写时间（取日期）-交班记录书写时间（取日期）1天；10)死亡记录书写时间-医嘱上死亡时间24小时；11)死亡病例讨论书写时间-医嘱上死亡时间168小时；12)普通会诊的会诊医师书写会诊单的时间-会诊医嘱时间48小时；2、连续性质控13)新入院病人没有连续记录病程记录三天；14)手术后病人没有连续记录病程记录三天；15)转科病人没有连续记录病程记录三天；16)危重病

8、人（医嘱中有病危、病重）病程记录没有每天记录；17)二级护理病人超过三天没有记录；18)三级护理病人超过五天没有病程记录；3、周期性质控19)每周至少一次主治查房20)每月至少一次主任查房(二)非时间质控点：4、防止拷贝的质控21)“男”、“女”字样检查；22)男性病人不允许有月经史，生育史；23)男性病人资料中不允许出现“初潮年龄、绝经、哺乳、流产、死胎、分娩、子宫、附件、卵巢、输卵管、阴道、直肠子宫陷凹”等字样，诊断“两性畸形”时例外；24)女性病人资料中不允许出现“射精、阴茎、睾丸、包皮、冠状沟、附睾、输精管、前列腺”等字样，诊断“两性畸形”时例外；25)两段病程记录内容重复性超过350

9、字；26)同一病人不同次住院治疗允许直接拷贝，不同病人之间内容不允许直接拷贝，但是允许将写好的病历、病程录存为模板调用；5、内容质控27)主诉长度（含标点符号）20字；28)初步待查为“*待查”的时候，首次病程记录中没有“鉴别诊断”的字样；29)出院主要诊断仍然带有“？”的病历缺少疑难病例讨论不能办理出院记录；30)6、逻辑关系质控 31)入院日期应该小于确诊日期，确诊日期应该小于出院日期 32)出生日期小于入院日期7、 共存检查33)死亡记录、抢救记录、写死亡讨论共存；34)手术记录、术前小结、手术同意书共存；35)交班小结、接班记录共存；36)转科小结、接受记录共存；8、段落缺失检查37)出院前一天书写病程记录38)死亡患者（取自医嘱）没有死亡小结和死亡讨论；(三)危急值项目项目名称危急值正常值说明下限上限血常规白细胞140血小板30血红蛋白50凝血酶原时间20凝血酶时间40纤维蛋白原浓度16活化部分凝血活酶时间60肌酸激酶同工酶35血钾2.56.5血钠120160血钙1.83.4血糖2.722.2尿素36肌酐500血淀粉酶800尿淀粉酶1000氯800血PH值7.07.6血二氧化碳分压2060氧分压55生命体征-体温39.5生命体征-脉搏50160生命体征-呼吸1025