幼儿园常用表格.docx

1、幼儿园常用表格 新生入园前健康及饮食调查表幼儿姓名_ 出生年月_ 性别 _ 班级 _ 填表日期_出生情况曾患病情况传染病接触情况进餐情况足月哮喘甲肝挑食顺产气管炎乙肝偏好何种食物难产肺炎结核病食量大胎吸癫痫腮腺炎食量小产钳高烧抽筋水痘食量适中破腹产习惯性脱臼痢疾完全独立进餐窒息传染病其它偶尔独立进餐出生体重其他疾病体质情况完全要人喂出生身长有无过敏史对何种食物过敏出生评分家庭成员及带养情况家庭环境及有无特殊情况Y2 饮食情况荤菜类喜欢不喜欢蔬菜类喜欢不喜欢豆制品喜欢不喜欢面食类喜欢不喜欢鸡青菜豆腐肉包子鸭芹菜白干菜包子鱼西红柿香干糖三角虾茄子豆腐果豆沙包鸡蛋黄瓜豆芽水饺牛肉土豆千张馄炖猪肉豆角

2、素鸡花卷猪肝韭菜油面筋油炸点心其它其它其它其它家长建议及要求备注您的孩子在家中最喜欢吃哪些菜请列举13菜名：BJ1晨间检查表日期班级姓名晨间异常情况（带药名称、剂量）持续日期处理最后诊断总病程（天）备注BJ2全日观察记录（保健室用）日期班级姓名晨间症状精神食欲体温呼吸心率大便睡眠其他症状护理及治疗上午下午次数性质BJ3幼儿在园病情记录姓名： 班级： 患病时间：在班级患病情况保健室观察记录处理 幼儿在园病情记录姓名： 班级： 患病时间：在班级患病情况保健室观察记录处理BJ4 身高、体重、视力测量登记表 班级：_ 序号姓名出生年月日性别年 月 日序号姓名出生年月日性别年 月 日身高cm体重kg 视

3、力身高cm体重kg视力左右右右11922032142252362472582692710281129123013311432153316341736BJ5身高、体重、视力评价统计表_年_月 班级 受检人数身高体重视力备注上中下均数以上上中下均数以上上中下均数以上人数%人数%人数%人数%人数%人数%人数%人数%人数%人数%人数%人数%ST1食物用量记录表_月_日至_月_日日期就餐人数食物名称（千克）大米星期一星期二星期三星期四星期五合计ST2食物营养统计表日期：_食物名称重量（千克）蛋白质（克）脂肪（克）碳水化合物（克）热卡（卡）钙（mg）磷（mg）铁（mg）锌（mg）视黄醇当量(微克)Vit B1（mg）B2（mg）尼克酸（mg）Vit C（mg）平均每人所得营养素推荐摄入量占推荐量百分数ST3热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%） _年_月_日热量营养素来源分布（卡）蛋白质来源分布（克）动物性脂肪（克）蛋白质脂肪碳水化合物豆类动物性食物谷类其他植物性食物月摄入量合理百分比站总摄入量营养分析：热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%） _年 _月_日热量营养素来源分布（卡）蛋白质来源分布（克）动物性脂肪（克）蛋白质脂肪碳水化合物豆类动物性食物