心血管内科操作流程.docx

1、心血管内科操作流程冠心病介入治疗的术前准备和术后处理冠心病介入治疗前充分的术前准备对提高介入治疗成功率和减少并发症发生率至关重要。妥善作好各种术后处理也是使病人获得理想疗效的必要保证。（一）术 前 准 备一、正确选择适应证、识别高危病人适应证：各种AP（SAP、UAP）、MI（AMI、OMI）、CABG桥病变引起的AP及AMI、被桥血管保护的冠状动脉本身血管病变（含LM）、AMI并心源性休克、心功能不全（LVEF45弯曲、次全或完全闭塞、口部病变）。年龄无上限。禁忌证1绝对：50%LM末端病变或LM等同病变；严重弥漫性多支病变（尤其DM病人，累及LAD口部或近端），且LVEF3m，闭塞段20m

2、m，闭塞段前有分支、无残端或已形成桥侧支，估计成功率不高者。AMI急诊介入时的非IRA病变。高危病人：年龄65岁、女性、LVEF0.35的充血性心衰、三支病变、LM病变及供血范围较大的RCA或LAD口部病变、桥病变、AMI（尤其Killip 3级以上者）、UAP、有OMI史、DM史较长、左心室增大，合并肾、肺、脑等其他重要器官疾病、多支CTO无侧支循环保护、B2/C型复杂病变（如血栓、成角、分叉、长病变、偏心、开口、钙化）、有严重室性心律失常等。二、术前常规药物治疗1抗血小板治疗：择期PTCA：阿斯匹林0.3，至少术前日晚及术日晨各1次；氯吡格雷300mg（4片）至少术前日晚服用。急诊PTCA

3、：尽早顿服阿斯匹林0.3及抵克立得（后者不能马上起效）；或氯吡格雷300mg（4片）顿服，可在4h发挥作用。2溶栓治疗：对AMI拟行急诊介入者，无介入治疗条件的医院可立即静脉用溶栓剂（UK、SK、rtPA等），然后尽早转送至有介入治疗条件的医院，以便争取早期再通并提高急诊介入治疗的成功率、缩短手术时间、并可能减少术中微血管栓塞造成的无灌流、慢灌流现象。3治疗心肌缺血的常规药物：硝酸酯类、钙拮抗剂、-阻滞剂。手术当日停-阻滞剂。4抗凝药物：肝素、低分子肝素，可用于UAP。5镇静剂。6抗生素不常规使用，老年人、DM、原有感染、免疫力低下者须用。三、特殊病情病人的术前处理1DM：术前最好将空腹血糖降

4、至接近正常，术当日上午追加常规用量半量的中、长效胰岛素，适量用抗生素预防感染。2严重高血压：应将血压降至160/100mg时再行手术比较安全。3换瓣术后口服法华林者：术前34天停服华法林，当日改用静滴肝素1000u/h左右，维持ACT300秒以上，或PTT比正常延长23倍，待INR降至2.0时，次晨即可考虑PTCA。术前INR须降至1.5，停肝素2h，在此期间内完成SCA及PTCA，术后拔管后继续静滴肝素，并从术后当日起恢复口服华法林（510mg/日），两药并用至INR达2.53.0时停肝素。4慢性肾功不全：术后急性肾衰发生率约916%。故CCr50Bpm；VT、Vf者可用可达隆、心律平、利多

5、卡因或DF使其恢复窦律；快速房颤可用西地兰、倍他乐克等使心率100Bpm。四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论1术前心理教育：由医生、护士共同完成，尤其对首次接受介入治疗并拟将SCA与介入治疗同台完成（ad Hoc PTCA）的病人，向其说明介入治疗的必要性、简单过程、手术前后配合注意事项（如台上屏气、术后床上排便等），以及手术成功后将为其带来的益处等，使其保持镇静、增强信心。 2术前医嘱：常规药物（阿斯匹林和氯吡格雷）。充足血容量。检测血清离子、肝肾功能、血液分析、心肌酶、尿常规、特殊免疫学检查（甲、乙、丙肝炎抗元、抗体、HIV、梅毒血清学等）。18导心电图。心脏超声及X胸片。与家属谈

6、话。高危病人查血型和配血，必要时通知外科备台。双侧腹股沟备皮。检查两侧股动脉及足背动脉搏动。如拟行桡动脉介入治疗，应行Allen试验（同时按压桡、尺动脉，嘱病人连续伸屈5指至掌面苍白时松开尺侧，如10sec内掌面颜色恢复，说明尺动脉功能好，可行桡动脉介入治疗）。不需禁食水，仅嘱其适当限制摄食量，饮水量如常。3家属签字：严格履行签字手续，签字单上注明介入治疗的各种风险和并发症，对高危病人要反复交待，要求直系亲属签字同意。需要接受特殊介入治疗方法（如IVUS、Rota、CB、DCA等）的病人，向其家属说明原因、费用、并发症等。需要分次完成者向其说明原因及间隔时间。交待再狭窄的可能性、处理方法及高危

7、者行紧急CABG的可能性。4术前讨论：由上级医生召集各级分管医生及导管室人员，认真讨论是否为适应证、手术时机是否合适、有无反指征、预计手术并发症出现的机率、识别高危病人并给予特殊重视、检查各项术前医嘱及签字是否完成、根据不同病情安排合适的手术人员、提前完成器械准备。五、阅片及器械准备1仔细阅读SCA影像（含分次完成、尤其是即期完成介入治疗者）：充分了解冠脉病变部位（血管、节段）、支数（单、双、三支）、病变数（含同支多处）、狭窄程度、病变特征（如是否有分叉、钙化、血栓、桥病变、偏心、成角、长病变）、血管直径、TIMI血流、CTO者有无侧支及侧支血流。有无冠脉畸形（瘘、异常开口、动脉瘤等）及其循环

8、优势型等。2仔细阅读LVG或主动脉根部造影影像：了解左心室大小、LVEF、LVEDP，有无LV血栓、二尖瓣返流、主动脉瓣返流、室壁运动（低、无、反向运动及其部位）、有无室壁瘤及其大小。3根据临床及冠脉影像学决定介入治疗方案，并做好相应器械准备：如长病变准备长球囊、长支架；钙化病变准备Rota；分叉病变准备CB；休克、肺水肿及充血性心衰病人准备IABP；心脏传导阻滞或准备扩张较大的优势RC或优势LC病变时，要准备临时起搏；外周病变准备长鞘、泥鳅导丝、桡动脉穿刺器械。完成高危复杂病变的导管室必须设备齐全、器械完备。(二)术 后 处 理一、监护、拔管、压迫、包扎所有介入治疗术后病人最好入CCU或IC

9、U至少24h，监护内容：密切观察腹股沟插管处有无渗血及血肿、下肢颜色、温度、足背动脉搏动及下肢静脉回流情况、监测心电血压呼吸、保持静脉通路、随时调整给液量，记录尿量，常规查心肌酶、血清离子、ACT，严密观察心律失常、心肌缺血，及时识别和处理拔管时出现的迷走反射。术后46h ACT150sec时拔除动脉鞘：拔管前准备阿托品、多巴胺、除颤仪、保证充足血容量，以防迷走反射。拔管时先用1%利多卡因局麻，徒手或用器械压迫30min，压迫部位要准确以防出血、血肿，力要适中以防迷走反射。压迫后加压包扎24h。AMI、UAP或手术结果不理想、有并发症者应延至术后1224h病情稳定后再拔管，并在拔管前持续静滴肝

10、素。有条件者可用术后血管封闭器械（Perclose等）封堵穿刺处。二、术后常规药物治疗1阿斯匹林：0.1，qd，长期。带膜支架需服0.3，qd，半年。2氯吡格雷75mg，qd，至少一年。带膜支架需服250mg，Bid，半年。3肝素：只用于急诊PTCA、 UAP、小血管、长病变、多支架使用，多支多处病变行不完全血运重建者。拔管后30min开始静滴6001000u/h，维持ACT200300sec，2448h后改用皮下肝素7500u，Bid，23天。简单病变可不用肝素。4低分子肝素：克赛40mg ，Bid，皮下，连用37天。优点：简便，不需监测，疗效优于肝素，出血副作用少。5其他辅助用药：右旋醣酐

11、、潘生丁、华法林等一般不用，华法林仅用于对抵克立得、阿斯匹林严重过敏者或已行换瓣术、PTCA前已长期服用者。三、特殊病情病人的术后处理1慢性肾功不全：适量扩容补液、小剂量多巴胺扩张肾血管、适当增加静注速尿剂量以促进造影剂排出。定期监测肾功，如肾功持续恶化应及时行腹透或血透。2慢性心功能不全者：洋地黄、利尿剂、扩血管剂、ACEI、PDE抑制剂，必要时加用IABP。3AMI并心源性休克：常规药物治疗基础上用IABP12周可取得较好疗效。4未行完全血运重建者：继续抗缺血治疗（CCB、硝酸酯、-阻滞剂等），完全且理想的血运重建者可停用抗缺血药。5术中出血较多或术后消化道出血者：适当输血，消化道出血可给

12、洛赛克。6老年人、DM、原有慢性感染病灶、留置鞘管时间较长者：术后抗生素35天。四、恢复活动能力：拔管压迫后12h可半卧位或在床上活动。穿刺侧肢体适当制动，其余肢体提倡早期活动。24h后缓慢下床活动，但要密切观察局部有无渗血、血肿及假性动脉瘤等。既要避免因活动太早引起的局部并发症，也要避免因卧床过久（尤其对老年人）导致的肠梗阻、肺梗塞、肺内感染等并发症。术后34天可出院（ AMI急诊介入治疗后可适当延长至510天）。五、出院前教育：1进行冠心病一级及二级预防的宣教，帮助病人采取药物治疗或其他措施全面消除冠心病及介入术后再狭窄发生的易患因素（如改变饮食结构及不良生活习惯、降脂、降糖、戒烟、戒酒、

13、增加体育运动、减轻体重等），并详细告知用药方法、剂量及疗程。 2向病人说明定期门诊复诊的内容、方法和必要性，及术后半年左右SCA复查的必要性。告知与医生及医院的联系方法，如出现发热、咽痛应警惕抵克立得导致的白细胞减少，如12W内再次出现胸痛应影惕支架内亚急性血栓形成，出现上述情况应及时来院复诊。如16m内AP复发，建议复查SCA以判定有无再狭窄。定期监测抵克立得副作用（4W时易发生肝功改变，2W时易发生粒细胞减少、皮疹等），指导病人及时调整用药剂量或换用其他药物。3留给病人详细的介入治疗结果报告单及其照片、CD、录像带等资料，以便复查时参考。临时心脏起搏器植入方法【操作方法】1静脉穿刺一般选用

14、股静脉、锁骨下静脉或右颈内静脉途径进行穿刺，将鞘管插入静脉并将临时起搏电极导线送至右心室。(1)股静脉穿刺常规消毒铺巾后，在腹股沟韧带下约25cm、股动脉搏动的内侧0.5-lcm处以1利多卡因局部麻醉后，将穿刺针刺入。(2)锁骨下静脉穿刺左、右锁骨下静脉均可。患者应当取平卧位，穿刺点一般应该选在锁骨中线外锁骨下2cm处，尽量靠外。(3)右颈内静脉穿刺嘱患者去枕平卧下取左侧视位，在胸锁乳突肌内缘和颈外静脉交汇的三角顶端处，避开静脉，先以麻醉针头探明静脉位置针头与皮肤成30-45角，注射器保持负压进行穿刺，如见到暗红回血即停止进针。如果在没有X线透视的情况下进行床旁盲插临时起搏术，应该首选锁骨下或

15、右颈内静脉途径。2放置电极 穿刺成功并插入鞘管之后，应该用带有肝素的生理盐水冲洗鞘管。然后通过鞘管将临时起搏电极或4极电生理检查用电极送至右室心尖部或其附近。如心尖部无法满足感知和起搏要求，也可以将其放置到右心室流出道。放置过程中应当注意操作轻柔，以免诱发恶性的室性心律失常。放置妥当之后即将电极远端与临时起搏的脉冲发生器负极相联接。近端电极与正极相连。3电极位置的确定和起搏阈值的测定临时起搏电极位置的确定与永久性起搏无异。其中除影像下的解剖定位之外，最重要的还是通过阈值来定位，尤其是床旁盲插时。临时起搏阈值的确定可先将心室感知的灵敏度设制为2.5mV左右，然后以60次/分(若患者自身心率此时6

16、0次/分,则以高于患者自身心率lO次/分)的频率起搏，逐渐降低起搏输出，直至起搏不能夺获心室为止,能夺获心室的最低起搏电压即为起搏阈值，通常要求低于lV。4电极固定留置鞘管，用针线在皮肤切口处缝扎一针，打结后将线插入鞘管的侧孔内,留出适当的长度之后打结固定，以防鞘管脱出静脉，如鞘管末端带有锁定装置，则可以将其旋紧以固定电极防止脱位或移位。起搏电极出鞘管外大约20cm部分盘绕后以酒精纱布覆盖。之后以无菌贴膜或胶布固定，电极导线与临时起搏器的联接头部分最好也黏贴到体表。以免因牵拉而脱位。【操作注意事项】1锁骨下静脉穿刺时如果误穿锁骨下动脉。一般只需将穿刺针拔出并压迫穿刺部位5分钟左右即可，但切勿送

17、入扩张管及鞘管。所以应当在有X线透视的情况下进行操作，在送人鞘管之前应该透视确认钢丝已经下达下腔静脉。若鞘管已误送入动脉，则绝对不能拔出，需请胸外科医生处理。也有报道在鞘管误人锁骨下动脉后。通过采用不断以小号血管鞘置换(例如依次使用6F、5F、4F鞘管)并辅以局部压迫和止血剂成功避免了大出血的病例。2结束操作之前应该常规透视胸部，检查是否有气胸或血胸。另外，再一次确认电极位置良好。永久心脏起搏器植入术【术前准备】 1药品：消毒用聚维酮碘或碘酊，70乙醇溶液，局部麻醉用1利多卡因或1普鲁卡因。 2起搏器及起搏电极导线，备用与起搏导线相匹配的可撕性静脉穿刺鞘。 3心脏监护仪，心脏电复律除颤器和氧气

18、、气管插管等。 4向患者及家属说明手术中需与医师配合的事项，签署知情同意书。 5备皮，建立静脉通路。【手术方法】 1局部麻醉：1利多卡因或1普鲁卡因。 2静脉选择：可采用左或右锁骨下静脉穿刺法或用头静脉切开法，送入导引钢丝，并在透视下确认钢丝进入右心系统。 3囊袋制作：切开皮肤，分离皮下组织至胸大肌筋膜，并在切口下方制作与起搏器大小相适应的囊袋，注意彻底止血，避免术后血肿形成而增加起搏器囊袋感染机会。 4起搏导线置入及固定：沿导引钢丝送入扩张管和套管，拔除套管后，沿扩张管送入起搏导线进入右心房。分别将心房、心室起搏导线放置在合适位置。 5起搏参数测试：在脉宽0.5ms下心房起搏阈值1.5V，心

19、室1.0V；心房内P波振幅2mV，心室R波振幅5mV；阻抗一般在3001 000，高阻抗导线可在10002000。 6脉冲发生器的埋植：测试参数合适，并固定心房、心室起搏导线后，将导线与脉冲发生器连接，并埋于预先制作的囊袋中，逐层缝合。并注意观察心电图中有无起搏信号，并观察起搏、感知功能是否正常。【术后处理】 1沙袋局部压迫止血68h。 2术后平卧24h。 3术后静脉应用抗生素3d，密切观察伤口，13d换药1次，7d拆线。 4心电图监测起搏和感知功能。【并发症预防及处理】 1局部出血或血肿 局部压迫，或切开取出血块清理出血点。预防的方法包括：术前评价凝血功能，若病情允许，停服阿司匹林1周，停服

20、低分子肝素12h，停服华法林13d并调整INR在1.51.8。术中注意止血，术后局部加压包扎。 2导线移位 应在X线透视下重新调整导管位置。预防导线脱位的方法是术中定位可靠、张力合适、固定牢靠，必要时选用主动固定电极导线。 3血胸、气胸或血气胸 轻者可不作特殊处理。必要时行穿刺引流或外科手术处理。 4心肌穿孔 临床表现为胸痛，体检时发现心包摩擦音，起搏心电图由左束支传导阻滞图形变为右束支传导阻滞图形，少数病人可发生心脏压塞。发生此并发症时，应将起搏导线撤入心腔，重新放置，以免引起心脏压塞。 5心脏压塞 可由心肌穿孔或冠状静脉窦损伤、穿孔所致。需进行心包穿刺引流，必要时需外科开胸引流。对于上述并

21、发症的预防，手术医师应该熟悉患者的心脏结构、导线应无阻力或障碍操作，术中随时观察患者反应及生命体征监测，备好除颤器。 6导线损伤 包括导线断裂和绝缘层破裂。一旦发现，一般应及时更换导线，改为头静脉路径或在原锁骨下静脉外侧穿刺，也可以换至对侧锁骨下静脉穿刺。如为双腔起搏器的心房导线问题，如患者不愿意立即更换，也可以将起搏方式由DDD方式程控为VVI方式，待更换起搏器时，再同时行导线更换术。预防的方法主要是经锁骨下静脉外侧点穿刺，合适的缝扎，最好采用头静脉切开作为静脉路径。 7感染 为起搏器植入后的严重并发症，可表现为囊袋局部红、肿、热、痛及局部破溃；可静脉应用抗生素，必要时做清创处理。清创无效时

22、，可考虑拔除电极导线。感染严重时可有败血症，需取出起搏系统，全身使用抗生素，局部清创。 8静脉血栓形成血栓 其发生率和严重程度与所选的血管途径无关，多根导线植入及充血性心力衰竭患者可能更易发生。一旦诊断为静脉血栓形成，若无禁忌证，应及早进行溶栓治疗，可用尿激酶或rt-PA，也可以给予肝素抗凝治疗。长期治疗可给予华法林抗凝治疗。对于部分患者也可以外科手术治疗。【注意事项】1术中应建立静脉通路，备好抢救药品。2导管定位后，应令患者咳嗽或做深呼吸动作，以保证导管电极在心腔内位置稳定，张力合适。3应用锁骨下静脉穿刺时，注意观察有无气胸、血胸。心脏电生理检查的基本技术和方法一电生理检查的内容及目的1.记

23、录自身心律或起搏心律时心内的电活动2.分析房室传导系统、心房和心室的电生理特征3.推理判断，对心律失常作出正确诊断电生理检查目的研究心律失常的发生机制选择心律失常的治疗方法筛选有效的抗心律失常药物为介入性治疗方法（射频消融，永久起搏器，ICD）选择适应症和恰当的功能参数为心律失常的外科治疗提供必要依据对心动过速的起源或房室旁路作出精确定位二血管穿刺技术(1)股静脉和股动脉穿刺技术了解腹股沟区的解剖关系在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动在腹股沟韧带下3cm处穿刺股动脉在股动脉内0.5-1cm处左右穿刺股静脉(2)锁骨下静脉穿刺法采用锁骨下穿刺选择锁骨中点偏外侧第一肋骨上缘进针针尖指向胸锁关节至环

24、状软骨之间与皮肤呈30o角度(3)颈内静脉穿刺法解剖部位：胸锁乳突肌下的颈内动脉鞘内，鞘的外侧是颈内静脉，内侧是颈总动脉，二者之间稍后方有迷走神经。穿刺点：胸锁乳突肌二头与锁骨形成的三角间隙顶端针尖指向同侧乳头与皮肤呈30o45o角度三导管的选择和放置（一）标测电极导管的选择Cordis公司，Diag公司，Boston Scientific (EPT) ，Bard 公司，Medtronic公司的电极导管电极间距：10mm，5mm，2mm电极导管顶端弯度不同冠状动脉电极导管 心室电极导管 希氏束电极导管 心房电极导管（二）标测电极的放置位置右心房：右房后侧壁上部与上腔静脉交界处是常用的记录和刺激

25、部位，此外可选中右房，低右房等右心室：右室心尖部是常选的部位，此外可根据需要选择右室流出道或右室流入道左心房：经未闭卵圆孔、房间隔缺损或房间隔穿刺方法左心室：根据需要选择不同部位标测电极位置的放置希氏束：（1）常位于房间隔的右房侧下部，靠近三尖瓣口的上部（2）将电极导管送入右心室再缓慢回撤（3）使导管顶端靠近三尖瓣口的上部和背侧的右房壁冠状窦取右前斜位30o（1）先将导管顶端抵到三尖瓣环中下三分之一处（2）逆钟向旋转导管（3）见导管上下跳动将导管送入四希氏束电图在希氏束记录到位于A波与V波之间的电位电位呈双相或三相尖波称为H波H波时限1025毫秒希氏束、右束支与房室结波的鉴别时限：房室结波50

26、ms，希氏束1025ms，右束支10ms频速、振幅：房室结波低频低振幅。希氏束和右束支呈高频高振幅，为快速上升的尖耸波以逐渐增快的频率起搏心房，A-H，A-RB间期可逐渐延长，或出现Wenckebach周期；A-N可延长和仅有不显著延长H-V为3555ms，H-RB30ms希氏束起搏在多个导联上QRS和T波的时限和形态与窦律一致刺激信号至V波=H-V间期希氏束电位记录的注意事项解剖学上希氏束的近端开始于三尖瓣的心房一侧最近端的希氏束电位应伴以最大的心房电位最好选用多电极导管，间距5mm心内传导间期P-A间期：从P波起始点至希氏束电图上A波起始点。代表右房内传导时间，平均40msA-H间期：自房

27、间隔下部经房室结至希氏束的传导时间。在希氏束电图上自A波最早点至希氏束电位起始处。代表房室结的传导时间，平均60130ms。（易受植物神经因素影响）心内传导间期H间期：自希氏束电位起始点至该电位的终止点。代表希氏束内传导时间，平均1025msH-V间期：自希氏束起始点至体表心电图QRS波的最早起始处。代表希-浦系统内的传导时间，平均3555ms五程序刺激的方法（一）程序刺激：为进行电生理检查而事先设定的刺激方式（二）基本要求：（1）部位：常选用高右房和右室心尖端（2）信号：直流电方波（3）脉宽：2ms（4）强度：以舒张期起搏阈值的两倍为宜（5）药物：停用各种抗心律失常药物5个半衰期（三）刺激方

28、法分级递增刺激（增频刺激）（1）以周长相等的刺激作连续刺激（S1-S1）持续1060s不等。（2）以比前一次周长较短（频率较快）的周期作连续刺激。 如：500ms400ms350ms300ms280ms260ms（3）至房室传导阻滞或心房心室出现不应期。短阵快速刺激(burst刺激)（1）刺激频率在300bpm以上（2）用于诱发或终止某些心动过速(如房扑、房颤)刺激方法(3)程序期前刺激： 指在自身心律或基础起搏心律中孤立单个或多个早搏(期前)刺激（1）S1S2刺激：在S1S2刺激8次后，发放一个S2刺激，逐步减低S1S2的配对间期如：500/400ms,500/380ms,500/360ms,500/340ms（2）RS2刺激：在感知自身心律4-8次后发放一个期前刺激S2，并逐步减低S2的配对间期(3)S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，发放2个期前刺激，分别为S2和S3，逐步减低S2S3及S1S2的配对间期为如500/280/280，500/280/270 S1S2及S2S3的起步配对间期为房室不应期+30ms 如：房室不应期500/250ms, 500/280/280ms(4)S1S2S3S4刺激：在S1S1起搏8次后，发放3个期前刺激，分别为S2S