神经系统定位诊断一.docx

1、神经系统定位诊断一第三军医大学理论与实验课教案首页第1次课 授课时间2008年9月22日 第67节课 教案完成时间2008年9月15日课程名称神经病学教 员邓志宽职 称副教授专业层次临床医学八年制本科年 级2004级授课方式理论课学时2授课题目（章，节）第一章 绪论；第二章 神经系统的解剖、生理和损害表现的定位诊断 第一节 脑神经；第四章 神经系统疾病的辅助检查基本教材、主要参考书和相关网站基本教材：神经病学，吴江主编，人民卫生出版社，2005参考书：实用神经病学（第二版），史玉泉主编，上海科技出版社，1995网站：; 教学目标与要求：1.了解神经病学发展现状和趋势2.理解神经系统和骨骼肌疾病

2、临床表现的复杂性3.理解神经系统辅助检查方法和意义4.掌握十二对脑神经病变的表现特点及定位诊断教学内容与时间分配：1. 导课 5min2. 神经病学发展现状和趋势 10min3. 神经系统和骨骼肌疾病临床表现、辅助检查、诊断方法 10min4. I/II脑神经损伤表现特点及定位诊断 15min5. III/IV/IV脑神经损伤表现特点及定位诊断 15min6. V/VII/VIII损伤表现特点及定位诊断 10min7. IX/X/XI/XII损伤表现特点及定位诊断 10min8. 小结 5min教学重点与难点：教学重点：十二对脑神经病变的表现特点及定位诊断教学难点：十二对脑神经病变的定位诊断教

3、学方法与手段：讲解式、启发式、提问式、案例法相结合幻灯片演示，解剖图谱挂图，CT读片，病例介绍，课堂思考教学网站：; 教学组长审阅意见：签名： 年 月 日教研室主任审阅意见：签名： 年 月 日第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配导课1. 神经系统的重要性2. 神经系统与其他系统的关系3. 脑的十年和脑的世纪第一章 神经病学绪论一、神经系统发展现状与趋势（一）Introduce1. 神经病学neurology是一门研究神经系统疾病和骨骼肌skeletal muscle疾病的临床医学clinical medicine2. 研究内容包括：病因etiology、诊断di

4、agnosis、治疗treatment 、康复rehabilitation 及预防prevention（二）神经病学组成construction1.神经科学neuroscience 神经病学neurology 神经组织胚胎学neuroembryology 神经生理学neurophysiology 神经生物学neurobiology 神经病理学neuropathology 神经遗传学neurogenetics 神经影像学neuroimaging 实验神经病学2.神经病学neurology1) 骨骼肌skeletal muscle2) 神经系统nervous system 按解剖分：中枢神经系统c

5、entral nervous system和周围神经系统peripheral nerveous system 按功能分：躯体神经系统somatic nervous system和自主神经统automatic nervous system（三）发展现状与趋势二、神经系统和骨骼肌疾病临床表现（一）神经系统疾病的病因感染；肿瘤；血管病变；外伤；中毒；免疫障碍；变性；遗传；先天发育异常；营养缺乏；代谢障碍；（二）神经系统和骨骼肌系统的临床表现按损伤部位分：1. 运动movement2. 感觉sensation3. 反射reflex4. 自主神经系统5. 高级神经机能：意识consciousness、语

6、言speech、行为behavior等按损伤程度分：1. 缺损defect：减弱或消退2. 刺激excitation：抽搐、疼痛、谵妄等3. 释放releasing：锥体束征4. 休克shock：脊髓休克spinal shock，脑休克三、神经系统的辅助检查（相应于教材第四章）1) 腰穿及CSF检查：压力 、动力学检查，常规、生化、细胞学和病原学检查、特异性抗体等。 2) 神经影像学：头颅平片、脊柱平片、脊髓造影、CT、 MRI、MRA和DSA，PET、SPECT3) 神经电生理：EEG、EBM、EMG、NCV、VEP、BAEP、SEP 4) 经颅多普勒(TCD)：非损伤性颅内血流动力学检查

7、5) 放射性同位素检查：SPECT、PET 6) 免疫学及病毒学检测：如MBP、AChR和囊虫抗体、(HSV)PCR检测 肌肉、神经和脑组织活体组织检查 四、神经系统疾病的诊断方法1) 定位诊断level diagnosis：病变的部位 脑脊髓周围神经肌肉？弥漫性widespread/对称性symmetry？多灶性mulifocal/局灶性focal？2) 定性诊断etiology diagnosis：病变的原因 感染性infectious（病毒性、细菌性、结核性、真菌性） 肿瘤性tumour（原发性、继发性） 血管性vascular（缺血性、出血性）第二章 神经系统的解剖、生理和损害表现的定

8、位诊断第一节 脑神经（Cranial nerves）的定位诊断1) I、II 脑和间脑直接延续2) III、IV 中脑3) V、VI、VII、VIII 桥脑4) IX、X、XI、XII 延髓一、I：嗅神经（Olfactory nerve）1) 特殊内脏感觉神经：味觉taste sense2) 嗅神经嗅球嗅束外侧嗅纹嗅中枢3) 嗅中枢：颞叶钩回、海马回前部、杏仁核4) 损害症状：嗅觉减退或缺失：周围性嗅觉过敏：癔症hysteria幻嗅smell hallucination：中枢性二、II:视神经optic nerve1) 特殊躯体感觉somatic sensation：视觉vision2) 视觉

9、传导通路视神经视交叉视束外侧膝状体（换元）视辐射视皮质（枕叶）3) 视乳头papilla optica异常a) 视乳头水肿papilledemab) 颅内压增高intracranial hypertensionc) 视神经萎缩optic atrophy原发性：视乳头炎papillitis optica、多发性硬化MS继发性：视乳头水肿及视神经乳头炎晚期课间休息第二节课三、III/IV/VI: oculomotor/trochleator/ abducent nerve1.眼球运动神经2.核团及其联系III：眼外肌extraocular muscles、眼内肌intraocular muscle

10、IV：上斜肌 外下VI：外直肌 外展3.临床表现clinical manifestations1)眼肌麻痹ophthalmoplegia：peripheral、nuclear、Inter nuclear、supranuclear:眼外肌麻痹ophthalmoplegia externa（可导致复视diplopia）和眼内肌麻痹internal ophthalmoplegiaa) 周围性眼肌麻痹peripheral ophthalmoplegia：很少单独分支损害（分离性 ），眶内病变多见b) 核性眼肌麻痹nuclear ophthalmoplegia：与周围性眼肌麻痹peripheral op

11、hthalmoplegia相似。可选择性损害个别神经核团，出现单个眼肌麻痹（分离性眼肌麻痹）；常伴脑干内临近结构的损害（其他核团的损害表现及/或长束症状）；常可累及双侧c) 核间性眼肌麻痹internuclear ophthalmoplegia脑干核团受损。分类：前核间性、后核间性、一个半综合征。病因：腔隙性脑梗死、多发性硬化。d) 核上性眼肌麻痹supranuclear ophthalmoplegia同向运动中枢损伤。侧方注视：皮质侧视中枢(额中回后部)；皮质下侧视中枢（脑桥）。表现：刺激：侧视现象，凝视麻痹；损害：侧视现象，凝视麻痹；垂直凝视损害：Parinaud syndrome；动眼危

12、象。2）瞳孔改变pupil change：瞳孔大小调节机制regulatory mechanism：动眼神经副交感纤维瞳孔括约肌；颈上交感神经节瞳孔散大肌光反射通路light reflex path：视神经视交叉视束外侧膝状体（换元）中脑视前区E-W核睫状神经节副交感纤维瞳孔括约肌临床表现及病因a) 瞳孔缩小myosis（5mm）：动眼神经麻痹：视神经病变、阿托品药物中毒；辐辏convergence及调节反射accommodation reflex。视网膜视神经视交叉视束外侧膝状体枕叶距状裂皮质额叶皮质桥延束中脑E-W核和正中核动眼神经瞳孔括约肌、睫状肌和内直肌c) 特殊综合症阿罗瞳孔Argy

13、ll-Robertson pupil：两侧瞳孔缩小，大小不等，边缘不整，光反射消失而调节反射存在。损害部位：顶盖前区光反射径路受损，而调节反射径路正常。病因：神经梅毒。偶见于多发性硬化。艾迪综合征Adies syndrome：强直性瞳孔。一侧瞳孔散大，光反射及调节反射异常。腱反射减弱或消失。瞳孔反射在强光、暗室、持续照射时，仍可缓慢收缩（强直性特征）。中年妇女常见。损害部位和病因不清楚（推测是眼内肌本身病变）。四、V：Trigeminal nerves1.混合性神经：一般躯体感觉和一般躯体运动。感觉：面部、口腔、头顶部：三叉神经（眼支、上颌支、下颌支）三叉神经脊索核（浅感觉）中脑核（本体觉）、

14、感觉主核（触觉） 中央（上部）周边（下部）（交叉）三叉丘系丘脑腹后内侧核（经）内囊后肢中央后回下部2.运动：咀嚼肌双侧皮质脑干束三叉神经运动核颞肌、咬肌、翼状肌和鼓膜张肌张口、咀嚼等3.反射：角膜反射角膜三叉神经眼支三叉神经节三叉神经感觉主核（中间神经元）面神经眼轮匝肌（闭目）4.损害和定位三叉神经周围性损害：神经分支分布区的感觉减退（消失）眼支受损合并角膜反射消失下颌神经受损合并咀嚼肌瘫痪病因：桥小脑脚肿瘤，但合并周围脑神经及小脑损害的表现三叉神经核性损伤洋葱皮样分离性感觉障碍（痛温觉消失，触觉存在）运动核受损：咀嚼无力，张口歪斜。病因：延髓空洞症五、VII:面神经facial nerve1

15、.混合神经2.运动纤维 面神经核表情肌运动3.感觉纤维 味觉纤维 孤束核舌前2/3感觉一般感觉 三叉神经脊索核鼓膜、内耳、外耳及外耳道皮肤4.副交感纤维上泌涎核泪腺、舌下腺、下颌下腺损伤及定位 周围性面神经麻痹面神经核性损害周围性神经麻痹脑干损伤表现病因：炎症、血管病、肿瘤5. 面神经各部位损伤：膝状神经节损害、面神经管内损害、茎乳孔外损害。病因：炎症、肿瘤、外伤6. 中枢性面神经麻痹central facial palsy表现：上运动神经元（皮质或皮质脑干束）瘫痪。病灶对侧下部面肌瘫痪，上部面肌（眼轮匝肌以上）不瘫痪。病因：脑血管病与周围性面瘫peripheral facial paraly

16、sis的区别六、VIII：前庭蜗（位听）神经vestibular and cochlea nerve1.两根神经，共同行走2.特殊感觉：头部位置、旋转和移动；听觉3.蜗神经：内耳螺旋器（Corti器）毛细胞螺旋神经节蜗神经蜗神经（前后）核（交叉）斜方体（不交叉经同侧上橄榄核）外侧丘系下丘内侧膝状体内囊听辐射颞横回听觉中枢4.前庭神经vestibular nerve：半规管壶腹嵴囊斑前庭神经前庭神经核小脑下脚：司躯体平衡、反射性调节躯体平衡，调节机体对各种加速度的反应5.损害定位蜗神经cochlear nerve：听力障碍和耳鸣耳聋deafness：神经性、传导性、中枢性耳鸣tinnitus：高

17、调（感音性）、低调（传导性）前庭神经vestibular nerve眩晕vertigo旋转感（升降、摇晃、倾斜）等运动幻觉常伴步态不稳、眼球震颤、呕吐（自主神经症状）眼震nystagmus：眼球自发性或诱发性左右上下或旋转性摆动和震荡、迷路旋转性；脑干垂直性；前庭中枢不定性。平衡障碍balance disturbance：躯体平衡障碍，向患侧偏斜七、IX/X:舌咽、迷走神经glossopharyngeal、vagus nerve1.有共同的神经核（孤束核、疑核）、共同的走行、共同的分布2.混合性神经躯体运动：疑核内脏运动（副交感）：下涎核（腮腺）；迷走背核（平滑肌、心脏和胸腹腔腺体）躯体感觉:

18、 三叉神经脊索核内脏感觉：孤束核舌咽神经glossopharyngeal nerve和迷走神经vagus nerve损害表现及定位真性球麻痹：与假性球麻痹区别。病因：格兰巴雷综合征、Wallenberg综合征八、XI：副神经accessory nerve1.为纯躯体运动神经2.损伤及定位一侧核或神经损伤：肌肉萎缩，对侧转颈不能，患侧肩下垂、耸肩无力；双侧核或神经损伤：不能转颈，头不能前曲、头不能直立、头后仰状态。病因：肌萎缩侧索硬化、森林脑炎。九、XII：舌下神经hypoglossal nerve1.为纯躯体运动神经2.损害表现及定位：核上性损伤；核性和核下性损伤：3.病因：1）肌萎缩侧索硬化

19、；2）延髓空洞症小结5min。人脑是人的“天坛”、决定人与动物区别等说明神经系统的重要性。10min，讲解式。图片显示神经系统、肌肉。用挂图复习神经系统构成10min讲解式图片，幻灯提问：结构、功能、生化检查的方法各有哪些？神经影像图片及电生理检测仪器、结果图片。举例说明。灵活应用讲解式、启发式。 解剖图片，展示12对脑神经的来源、部位、大体结构。重点，难点。15min嗅神经的局部解剖，传导通路，讲解其结构与功能关系。板书（内容），板画重点，难点。视神经的局部解剖及光传导通路，解剖图片挂图等。重点，难点。15min图片及图表演示，讲解其区别。提问：眼内肌和眼外肌分别是什么功能？讨论：1例双侧瞳

20、孔散大患者，畏光，视力视野无异常。双侧瞳孔散大到边缘。瞳孔形状正常。经检查神经传导通路无异常，毛果芸香碱未能使之收缩。损害部位？提问：什么地方的病变可以导致光反射消失，而调节反射存在？重点，难点。10min提问：面部有哪些感觉？由哪个神经分布？讨论：三叉神经损伤后的临床表现包括哪些？重点，难点。以一个面瘫患者的图片切入。提问：面神经损伤后可以出现的症状有哪些?重点，难点。人体旋转感、加速感的产生来自于何处？什么结构？重点，难点。10min解剖图片、幻灯片演示板书、板画：咽喉部肌肉的神经分布、损伤后表现。重点，难点。以一例斜颈患者照片切入讲解。重点，难点。提问：大舌头是怎么回事？如果舌头不能活动

21、，有哪些表现？学生表演和体会。5min第三军医大学理论与实验课教案末页小结神经病学是研究神经系统及肌肉系统疾病的科学。病因包括炎性、血管性、肿瘤性、中毒、代谢、营养障碍、先天性、遗传性、变性等。临床表现包括刺激症状、损害症状、释放症状和休克症状。神经系统辅助检查包括脑脊液检查、神经电生理检查、神经影像学检查、同位素检查等。十二对脑神经的解剖和功能的关系非常重要。了解其解剖和功能，则其临床表现和定位即可迎刃而解。视野和瞳孔的变化要注意其通路各个环节的损伤。面神经核团的损伤可导致核性眼肌麻痹，但与上运动神经元性损害的表现有明显不同。舌咽神经和迷走神经的损害主要引起真性球麻痹的表现，与假性球麻痹的区别主要为咽反射是否存在。思考题及作业题1. 神经系统疾病常见的病因有哪些？2. 神经系统电生理检查有哪些项目？各有什么作用？3. 神经系统疾病的临床表现主要包括哪些症状？4. 视野缺损有哪些类型，可能的损伤部位有哪些？5. 真性球麻痹和假性球麻痹的区别有哪些？更多相关练习已布置在“医学影像学”（)的“作业”板块中，课后请自觉联机完成。实施情况及效果分析教员签名： 年 月 日