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材料,护士,患者,医师,家属,护士未按管道高危标准进行正确评估,非计划性拔管,方法,制度,未挂高危标识,患者年龄较大宣教内容理解较差,约束带未约束方法错误,意识不清,陪伴缺失,未告知非计划拔管的危害性,对管道高位患者未实施护理措施,高危患者未向患者/家属宣教 措施,人,护理技术操作不当,患者病情较重 舒适度不高,疼痛应激,家属没有意识到危害性,擅自松解约束带,家属护理不当,缺乏拔管的评估意识,镇静剂使用不当,各种管道未标识刻度,未使用约束带,材料不符合要求,护士选择尿 管型号不当,缺乏有效的导管固定,缺乏有效的肢体约束,未注意特殊时段病房巡查,刁淫琐泊锥苫疵迸奏品砸帘盾侗名累尽状钵郸雌妈峭畦贺封啥摆拎违熙蹋非计划拔管鱼骨图非计划拔管鱼骨图,

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