健康档案附件doc附件.docx

1、健康档案附件doc附件健康档案附件doc-附件居民健康档案印刷参考样式 健康档案名目1.居民个人健康档案封面2.个人差不多信息表3.健康体检表（按照工作需要，可多印部分）4.其他医疗卫生服务记录表4.1接诊记录表4.2会诊记录表4.3转诊记录表4.4报告粘贴单5.重点人群健康治理记录表（图、卡）（可印成活页，插入个人健康档案）5.1 035个月儿童健康治理记录表5.1.1新生儿家庭访视记录表5.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表5.1.3 12岁儿童健康检查记录表5.1.4 3岁儿童健康检查记录表5.1.5儿童生长发育监测图5.1.5.1男童年龄不体重5.1.5.2男童年龄不身长5.1.5.3

2、女童年龄不体重5.1.5.4女童年龄不身长5.2 孕产妇健康治理记录表5.2.1第1次产前随访服务记录表5.2.2第25次产前随访服务记录表5.2.3产后访视记录表5.2.4产后42天健康检查记录表5.3 预防接种卡5.4 高血压患者随访服务记录表5.5 2型糖尿病患者随访服务记录表5.5 重性精神疾病患者治理记录表5.5.1重性精神疾病患者个人信息补充表5.5.2重性精神疾病患者随访服务记录表附件1 档案袋印刷参考样式编号-居民个人健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 责任大夫： 建档日期： 年 月 日市（填单位名称）附件2：个人差

3、不多信息表姓名： 编号-性 不0未知的性不 1男 2女 9未讲明的性不 出生日期 身份证号工作单位本人电话电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 5不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未

4、讲明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工差不多医疗保险 2城镇居民差不多医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 5全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性堵塞性肺疾病 5恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时刻 年 月/ 确诊时刻 年 月/ 确诊时刻 年 月 确诊时刻 年 月/ 确诊时刻 年 月/ 确诊时刻 年 月手 术1无 2有：名称1 时刻 / 名称2 时刻 外 伤1无 2有：名称1 时刻 / 名称2 时刻 输 血 1

5、无 2有：缘故1 时刻 / 缘故2 时刻 家 族 史父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性堵塞性肺疾病 5恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情形1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾5智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /附件3：健康体检表（ 年）姓名： 编号-体检日期年 月 日责任大夫内容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 5胸痛 7慢性咳嗽 5咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模

6、糊15手脚麻木17尿急15尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数臀 围cm腰臀围比值老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生活方式体育锤炼锤炼频率1每天 2每周一次以上 3偶然 4不锤炼每次锤炼时刻分钟坚持锤炼时刻年锤炼方式饮食适应1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 5嗜糖/吸烟情形吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸

7、烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情形饮酒频率1从不 2偶然 3经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 /职业暴露情 况1无 2有（具体职业 从业时刻 年） 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 脏器功能口 腔口唇 1红润 2惨白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见

8、运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体皮 肤1正常2 潮红3惨白4 发绀5黄染 5色素沉着7其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2专门 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消逝4触及右侧弱或消逝 肛门指诊*1未及专门2

9、 触痛 3包块 4前列腺专门 5其他 乳 腺*1未见专门2乳房切除 3专门泌乳4乳腺包块5其他 /妇科外阴*1未见专门 2专门 阴道*1未见专门 2专门 宫颈*1未见专门 2专门 宫体*1未见专门 2专门 附件*1未见专门 2专门 其 他*辅助检查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮

10、mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性 眼 底*1正常 2专门 心电图*1正常 2专门 胸部X线片*1正常 2专门 B 超*1正常 2专门 宫颈涂片*1正常 2专门 其 他*中医体质辨识*平和质1是 2差不多是 气虚质1是 2倾向是 阳虚质1是 2倾向是 阴虚质1是 2倾向是 痰湿质1是 2倾向是 湿热质1是 2倾向是 血瘀质1是 2倾向是 气郁质1是 2倾向是 特秉质1是 2倾向是 现存要紧健康咨

11、询题脑血管疾病1未发觉 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 5其他 /肾脏疾病1未发觉 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 5其他 /心脏疾病1未发觉 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭5 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发觉 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未发觉 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统疾病1未发觉 2有 其他系统疾病1未发觉 2有 住院治疗情形住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/要紧用药情形药物名称用法用量用

12、药时刻服药依从性1规律2间断3不服药123455非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评判1体检无专门 2有专门 专门1 专门2 专门3 专门4 健康指导1定期随访 2纳入慢性病患者健康治理3建议复查4建议转诊/1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锤炼5减体重（目标 ） 5建议疫苗接种 7其他 附件4.1接诊记录表姓名： 编号-就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置打算： 大夫签字： 接诊日期： 年 月 日填表讲明1本表供居民由于急性或短期健康咨询题同意咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民同意服务的全过程为目的、按照居民同意服务的具体情形填写。2就诊者的主观资料：包括主

13、诉、咨询咨询题和卫生服务要求等。3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4评估：按照就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康咨询题评估。5处置打算：指在评估基础上制定的处置打算，包括诊断打算、治疗打算、病人指导打算等。附件4.2会诊记录表 姓名： 编号-会诊缘故：会诊意见：会诊大夫及其所在医疗机构：医疗机构名称会诊大夫签字 责任大夫： 会诊日期： 年 月 日填表讲明1本表供居民同意会诊服务时使用。2会诊缘故：责任大夫填写患者需会诊的要紧情形。3会诊意见：责任大夫填写会诊大夫的要紧处置、指导意见。4会诊大夫及其所在医疗机构：填写会诊大夫所在医疗机构名称并签署会诊大夫姓名。来自同一医疗机构的会诊大夫能够只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。附件4.3 转诊记录表姓名： 编号-转出存根粘贴处转回存根粘贴处附件4.4检 查 报 告 单姓名： 编号-日期粘 贴 处附件-5. 重点人群健康治理记录表（图、卡）见相应治理规范