护理部应急预案汇编.docx

1、护理部应急预案汇编上锦南府医院大学华西医院上锦院区护理工作应急预案与流程（试 行）上锦南府医院护理部(部资料 妥善保管)2012年第一部分 常见护理工作应急预案与流程一、输血反应应急预案与流程【应急预案】1.发生输血反应时，应立即停止输血，更换输血管道,换输生理盐水维护静脉通道，保留余血及血袋以备送检。病情严重者准备好抢救药品及物品并给予氧气吸入。2. 报告主管医生及护士长，并遵医嘱积极配合抢救，做好基础护理预防并发症。3.若为一般过敏反应，遵医嘱给予抗过敏药物后继续观察病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。5.怀疑溶血性或细菌污染性输血反应时，应立即配合抢救，严密观察生命体征及尿量，

2、保留血袋，并留取患者血样一起送检。6.做好抢救记录，汇报护理部、医教部。7.必要时填写患者输血反应不良反应回报单，上报输血科保存。8.患者家属如有疑问时应立即按有关流程对输血器具及余血进行封存。【流程】患者发生输血反应停输血，更换输血管道 保持输液通道畅通，换输生理盐水 保留血袋及输血器报告医生及护士长 观察及抢救一般反应（遵医嘱对症处理密切观察及时记录做好安抚解释工作）严重反应（立即吸氧配合抢救将输血袋和余血送检，检测生命体征，加强基础护理）病情记录 填写输血回报单报输血科及时上报相关部门二、输液反应应急预案与流程【应急预案】1.立即停止输液，更换液体和输液管道。保留静脉输液通道。2.报告医

3、生并遵医嘱给药。3.情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。4.记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。5.及时报告医院感染科、药剂科、供应室、护理部。6.保留输液器和药液等分别送检。7.患者家属有异议时，立即按有关流程对输液器具进行封存。【流程】停输液 换输液管道 报告医生 遵医嘱给药 就地抢救 观察 记录抢救过程 及时上报相关部门 保留输液器及药液 送检三、患者用错药的应急预案与流程【应急预案】1.立即停止用药。静脉用药者保留静脉通道，改换其他液体和输液器。2.报告医生并遵医嘱给药。配合医生抢救，必要时请药剂科专职药师指导处理。3.情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃容物。4.记

4、录患者生命体征、一般情况和抢救过程。5.及时报告科主任、护士长、护理部、医务部或总值班。填报不良事件报告表报护理部。6.做好患者及家属的安抚工作。7.保留输液器和药物送检。8.患者家属有异议时，立即按有关流程对药物、输液器具进行封存。【流程】停止用药 更换液体和输液器 报告医生 遵医嘱给药 就地抢救 观察生命体征 记录抢救过程 及时上报相关部门 保留输液器和药物 做好沟通工作 送检四、发生严重药物不良反应的应急预案与流程【应急预案】1.医生为患者用药时，必须询问患者的用药史及过敏史。2.护士在执行给药医嘱时需严格执行查对制度。3.按医嘱正确实施给药，给药后注意观察药物疗效和患者的反应，特别是使

5、用特殊用药如化疗药等。4.加强用药指导。5.患者一旦发生严重药物不良反应时，立即停药；报告医生、护士长。6.配合医生积极抢救，必要时请药剂科专职人员指导处理。7.记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。8.填写不良事件报告表报护理部、医务部。9.做好患者及家属的安抚工作。10.必要时双方封存药物。【流程】做好安全防 发生严重药物不良反应 停止用药 报告医生 积极抢救患者 记录 及时上报相关部门做好沟通工作 必要时双方封存药物五、患者突然发生病情变化的应急预案与流程【应急预案】1.发生病情变化，通知医生，准备好相应抢救物品及药品。2.积极配合医生进行抢，遵医嘱给药。3.客观、真实、准确、及时、完整

6、地做好护理记录。4.协助医生尽快通知患者家属。5.特殊病例需同时报告医教部、护理部。【流程】突发病情变化 通知医生备好抢救物品及药品 配合医生抢救 作好记录 通知家属 特殊病例及时上报六、出血的应急预案与流程【应急预案】1伤口出血或怀疑手术后再出血时，立即通知医生，采取止血措施，备好各种抢救物品。2建立静脉通道，使用静脉留置针或选用大号针头，必要时建立两条静脉通道，迅速补充血容量，遵医嘱予以止血药物、新鲜血或代血浆。3严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等及其他辅助检查结果的变化，及时发现并报告医生，配合医生积极处理。4患者发生失血性休克，按照休克抢救措施进行；如患者出现呼吸心跳骤停时，立

7、即行胸外心脏按压。5需手术者，积极行术前准备。6及时准确地记录抢救过程。7患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员做好基础护理，同时安慰患者和家属，给患者提供心理护理。8通知科室领导，逐级进行汇报。【流程】发生出血通知医生 立即抢救 遵医嘱用药 观察 必要时做好术前准备 记录抢救过程 安抚患者和家属及时上报相关部门七、患者输液过程中发生肺水肿的应急预案与流程【应急预案】1.发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。2.及时与医生联系进行紧急处理。3.若病情允许将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减少心脏负担。4.加压给氧，减少肺泡毛细血管的渗出；同时湿化瓶加入2

8、0-30%酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。5.必要时进行四肢轮流结扎，每隔5-10分钟轮流放松一侧肢体的止血带，可有效减少回心血量。6. 遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。7.认真记录患者的抢救过程，重点交接班。【流程】停输液或减慢滴速 患者取正确坐位 加压给氧 四肢轮流结扎 遵医嘱给药 观察记录抢救过程 交接班八、药物引起过敏性休克的应急预案与流程 （一）过敏反应应急预案与流程【应急预案】1.给患者用药前询问是否有该药物过敏史，做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。2.正确实施药物过敏试验，过敏试验药液的配制、皮注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作，过敏试验阳性者禁用。3

9、.该药试验结果阳性患者或对该药有过敏史者， 禁用此药；同时在医嘱单、病历上注明过敏药物名称，在床头挂过敏试验阳性标志，并告知患者及其家属。4.经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者，停用此药3天以上，应重做过敏试验，方可再次用药。5.抗生素类药物应现用现配，特别是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过敏物质，引起过敏反应，还可使药物效价降低，影响治疗效果。6.严格执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生，治疗盘备肾上腺素1支。7.药物过敏试验阴性，第一次注射后观察2030min，注意观察巡视患者有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应。【流程】询问过敏史 过敏试验 阳性者禁用此药 告知家属 阴性

10、患者接受该药治疗 现用现配 执行查对制度 首次注射后观察2030 min（二）过敏性休克应急预案与流程【应急预案】1.患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。2.立即患者平卧、遵医嘱用药皮下注射1:1000肾上腺素0.5l毫升，小儿略减。如症状不缓解,间隔每2030分钟皮下或静脉注射0.5毫升（以生理盐水稀释到10毫升），同时静脉推注地塞米松510毫克；肌注非那根25毫克或其它抗组织胺药；直至脱离危险期，注意保暖。3.改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合行气管切开。4.迅速建立静脉通

11、路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。5.发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。6.密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。7.按医疗事故处理条例规定6 h及时、准确地记录抢救过程。【流程】立即停药 平卧 皮下注射肾上腺素 改善缺氧症状 补充血容量 解除支气管痊孪 发生心脏骤停行心肺复苏 观察病情变化 告知家属 记录抢救过程九、呼吸心脏骤停的应急预案与流程【应急预案】1.患者发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外

12、心脏按压、人工呼吸，快速建立静脉通道，遵医嘱应用抢救药物。同时呼叫其他医务人员帮助抢救。在抢救过程中应注意心肺复苏，必要时建立两条静脉通道。2.患者一旦出现呼吸、心跳骤停，先行胸外心脏按压术，未行气管插管的患者，应立即行气管插管辅助呼吸，必要时再建立一条静脉通道。3.参加抢救人员应注意互相密切配合，有条不紊，坚守岗位，严格执行查对制度。4.保留各种液体、安瓿及药瓶备查。5.密切观察病情变化，及时采取抢救措施，据实准确的记录抢救过程。6.急救物品做到“四固定”，班班清点，完好率达 100% ，保证应急使用。6.护理人员熟练掌握心肺复苏流程及各种仪器的使用方法和注意事项。【流程】要求：1.静脉通路

13、必须两条，选择肘关节以上静脉。液体避免使用GS，以免损伤脑组织。2.室颤时争取2分钟除颤，以免转为细颤而不易成功；除颤时电极放置要正确（胸骨右缘2肋间与左侧腋中线5肋间），必须涂上导电膏或盐水纱布包裹。十、患者发生静脉空气栓塞的应急预案与流程【应急预案】1.输液前要排尽空气，输液过程中，值班护士要及时巡视密切观察，及时更换液体，以免空气进入静脉形成栓塞。2.当发生空气进入人体体，立即夹闭输液管路，防止空气继续进入。3.让患者处于头低足高左侧卧位，使空气进入右心室，避开肺动脉入口，由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉，避开肺动脉入口，同时通知医生，配合医生做好应急处理。4.立即给患者

14、吸入纯氧，有条件可行高压氧治疗。5.如有脑性抽搐可应用安定，也可应用激素减少脑水肿，应用肝素和小分子右旋糖酐，改善微循环。6.患者病情稳定后，详细、据实的记录空气进入原因、空气量及处理过程。7.继续观察并记录，直至证明患者完全脱离危险为止。【流程】立即夹闭输液通路 头低足高左侧卧位 通知医生 吸氧 药物治疗 观察生命体征 告知家属 记录原因及抢救过程 继续观察十一、发生导管脱落的应急预案与流程【应急预案】1根据患者病情遵医嘱正确固定引流管，避免脱管移位。2安置引流管之前告知患者及家属置管目的、重要性及配合注意事项；遇烦躁、麻醉复苏患者应有专人守护，并适当约束患者，防止患者自行将导管抓脱，必要时

15、遵医嘱应用镇静药物。3安置后妥善固定、正确连接，标识引流管安置的日期、时间，引流瓶离地放置。4加强病房巡视，密切观察引流管引流情况，保持引流通畅，严格交接班，做好护理记录。5指导患者及家属配合保护引流管，防止引流管弯曲、打折、受压，告知患者改变体位时要注意防止引流管牵拉脱落，以及带管活动时的注意事项。6一旦发生引流管脱落，立即进行处理并通知医生。常见引流管脱落紧急处理措施见附表。7通知科室领导，汇报护理部、医教部。8对发生引流管脱落事件，分析原因、总结经验避免以后类同事件发生。附表 常见引流管脱落的紧急处理措施引流管类型紧急处理措施胸腔闭式引流管立即用无菌敷料堵塞或压迫引流口/创口，通知医生进

16、一步处理。封堵的同时应特别注意堵塞的密封性。腹腔引流管脑室引流管“T”管深静脉置管其他引流管立即用无菌敷料堵塞或压迫引流口/创口，通知医生进一步处理。尿管/胃管遵医嘱重新置入或观察【流程】妥善安置和固定管道 健康教育和预防措施 一旦管道脱落立即采取必要的保护和补救措施 遵医嘱进一步处理 及时上报相关部门分析原因持续改进 严密观察作好记录十二、气管切开患者气管导管脱管的应急预案与流程【应急预案】1.立即用血管钳撑开气管切口处，同时通知医生，根据情况进行处理。2.立即评估患者的呼吸状况，采取有效措施保证生命体征的稳定。如立即给予面罩高流量供氧（或加压面罩简易呼吸囊人工手动通气），吸出口腔分泌物，同

17、时重新准备气管插管用物，准备呼吸机。3.当患者气管切开时间超过一周时，窦道形成，更换导管重新置入，连接呼吸机，氧浓度调至100%，然后根据病情再调整。4.气管切开时间在一周，立即进行气管插管，连接呼吸机，通知专科医生重新置管。5.迅速备好抢救药品及物资，如患者出现心跳骤停立即行心脏按压等处理。6.配合医生查动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。7.严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度的变化，及时报告医生进行处理。8.及时准确做好记录。9.患者意外脱管重在预防，护理人员应注意：对于颈部粗短者，应使用加长型气管导管；对于烦躁不安者，给予必要的肢体约束，或根据医嘱使用镇静药物。10.给患者实施各

18、种治疗（翻身、拍背、吸痰等）时应专人固定导管，在病情允许条件下，尽量分离呼吸机管道，以防受呼吸机套管重力作用而致脱管。11.更换固定系带时，应两人操作，一人固定导管，一人更换。【流程】气管导管脱落 立即抢救 通知医生 根据病情配合医生进行处理 更换导管重新置入/气管插管 连接呼吸机 氧浓度调至100% 配合查动脉血气分析 调整呼吸机参数 观察生命体征 记录抢救过程十三、晕厥的应急预案与流程【应急预案】1.患者一旦发生晕厥，立即取适当体位，如休克病人取休克体位，平卧，头偏一侧，立即就地抢救。2. 立即通知医生，并配合做好相应处理。3. 判断晕厥原因。4. 给予氧气吸入，心电监护。5. 迅速建立静

19、脉通路。6. 遵医嘱积极进行救治。【流程】患者发生晕厥 取适当体位 就地抢救 通知医生 判断晕厥原因 吸氧 心电监护 建立静脉通道 遵医嘱积极救治十四、住院患者发生窒息的应急预案与流程【应急预案】1.住院患者发生窒息时，立即通知医师，置患者处于仰卧位，头偏向一侧，视情况进行抢救处理，同时用负压吸引器吸痰。2.抢救过程中要观察面色、呼吸、神志等情况；并请患者家属帮助呼叫其他医务人员。2.备好抢救器材（吸引器、吸痰管、开口器、喉镜、呼吸机）遵医嘱进行吸引器吸引，快速吸出鼻腔、口腔呼吸道分泌物。3.神志不清，呼吸心跳停止时，应立即进行胸外心脏按压、气管插管、人工呼吸、加压给氧、心电监护等心肺复苏抢救

20、措施，遵医嘱给予抢救用药。4.及时采取脑复苏，给患者头戴冰帽保护脑细胞，护理人员根据医嘱予以脑细胞活性剂，脱水剂。5.严密观察患者生命体征、神志、瞳孔变化，及时报告医师采取措施。6.据实、准确的记录抢救过程。【流程】患者发生窒息立即抢救 通知医生 继续抢救 清理分泌物分泌物 观察生命体征 告知家属 记录抢救过程十五、误吸/噎呛的应急预案与流程【应急预案】1老年、儿童及患有吞咽困难疾病的患者，做好误吸/噎呛的评估，护士协助患者进食或在护士指导下进食。2为患者提供轻松舒缓的就餐环境，对患者及家属给予健康教育，教会其如何进食以及预防误吸/噎呛的方法。3患者手术后未完全清醒前应去枕平卧位，将头偏向一侧

21、。4根据患者病情选择进餐的最佳体位，指导患者进食不要过快，食物不宜过干，过干的食物要配合饮水，一次进食不要过多，麻醉或睡觉未完全清醒前不要进食。婴幼儿进食后宜右侧卧位或竖立位，轻拍背部至患者嗝气。流质饮食宜用吸管或奶瓶进行喂食。5对有误吸风险或吞咽困难的患者宜选择适宜的方法喂食，如从健侧嘴角喂食或通过鼻饲管管喂等等。6发生误吸/噎呛以后，立即采取措施防止患者窒息，同时立即请患者或家属帮忙通知医生。（1）当发现患者发生误吸时，立即使患者采取俯卧位，头低脚高，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生及护士长。（2）及时清理口腔痰液、呕吐物等。（3）监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重皮肤发绀、

22、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采用简易呼吸机维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引，出现呼吸心跳停止，立即行胸外心脏按压，人工呼吸，配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。（4）必要时遵医嘱建立静脉通路，备好抢救药品和物品。（5）继续做好后续治疗工作，如需紧急气管切开和人工通气，应迅速为医生准备好相应用物和吸引装置并做好其他配合。（6）做好病情和抢救记录，加强巡视和做好交接班。（7）协助医生通知家属，安抚患者及家属情绪，做好解释工作，取得配合。7通知科室领导，护理部医教务部，分析原因，进行质量改进。【流程】评估和健康教育 高危人群及术后未完全清醒者采取措施预防误吸/噎呛 发生误吸/噎呛

23、紧急处置通知医生 协助医生做好抢救工作 后续治疗 记录 及时上报相关部门 分析原因持续改进十六、患者发生躁动时应急预案与流程【应急预案】1护理人员应首先寻找躁动原因，及时通知医生，给予相应的处理。2密切观察患者病情，注意观察意识及生命体征的变化，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予镇静药物处理。3通知家属，向家属交待病情，并请家属不要离开患者；在监护病房的患者，要有专人看护，给予床挡保护，必要时使用保护性约束，防止患者误伤及自伤。4麻醉恢复期出现躁动的患者，给予床挡保护，密切观察患者。5病情逐渐加重引起躁动的患者，护理人员及时通知医生，遵医嘱采取措施控制病情。6昏迷患者病情逐渐好转后出现的躁动，严密观察

24、患者意识恢复程度。7如患者出现意识模糊或有异常者，护理人员要给患者加用床挡，按时巡视患者，以免躁动时患者发生坠床。8加强生活护理工作，增加患者舒适感，减少不良因素对患者的刺激。9护理人员对于躁动患者实施保护性约束时，要注意动作轻柔，以免对患者造成损伤，同时要经常观察患者被约束的肢体颜色，加强巡视和交接班。10与家属进行沟通，减轻他们的紧心理，取得合作。11做好记录。12.通知科室领导，逐级汇报。 【流程】患者躁动与者/家属沟通采取保护性措施 通知医生 遵医嘱给予镇静剂 做好记录 加强巡视和交接班十七、患者发生跌倒/坠床的应急预案与流程【应急预案】1. 患者不慎跌倒/坠床，护士应立即奔赴现场处理

25、，同时通知医生。2. 初步评估患者情况，如判断患者意识，测量血压、心率、呼吸，初步了解受伤情况。3. 医师到场后，协助医师进行检查，遵医嘱正确处理。4. 如病情允许，协助患者移至病床或抢救室。5. 向上级领导汇报。6. 协助医师通知家属。7. 认真记录患者跌倒/坠床的经过和抢救/处置过程。8. 填写护理意外、差错事件报告单。9. 科讨论，分析跌倒因素，修改防措施，加强安全教育。10. 处理结果报护理部。【流程】患者不慎跌倒/坠床 护士立即到场处理通知医生 评估判断病情 遵医嘱治疗处置 病情许可移至病床及抢救室 及时上报相关部门通知家属 作好记录填写护理意外、差错事件报告单科讨论处理结果报护理部

26、十八、患者发生烫伤的应急预案与流程【应急预案】1.发现患者意外烫伤后应立即去除热源，评估烫伤部位、面积与深度，将可行走的患者带到水池边以流动水冲洗烫伤部位30分钟，无法冲洗者可局部冰敷。2.通知医生，告知患者烫伤经过、面部、深度、症状、体征及处理措施。3.及时记录患者烫伤经过、部位、面积、深度、症状、体征及处理措施。4.向患者及家属做好安抚及解释工作，尽量减轻患者痛苦，促进创面愈合并积极预防并发症，使烫伤所致的损害降至最低，避免医患冲突。5. 填写护理意外、差错事件报告单。6.由护士长召集全科护士讨论此事，分析、评估烫伤原因，提出整改措施，加强防意识，吸取教训。7. 处理结果报护理部。【流程】

27、意外烫伤 去除热源 评估烫伤情况 流动水冲洗烫伤处30分钟或冰敷 安慰患者 报告医生、护士长 遵医嘱治疗处置 正确记录 安抚解释 填写护理意外、差错事件报告单报护理部 科讨论 处理结果报护理部十九、患者发生压疮的应急预案与流程【应急预案】1. 对住院患者需定期检查皮肤，做好皮肤护理。2. 住院患者需用Braden压疮危险因素评估表进行首次评估以筛查高危人群进行重点预防。3. 住院期间申请了难免压疮后发生的压疮，科室应立即报告分管护理质量的护理部主任和科护士长，并在当班填写已患压疮评估与护理措施表，同时科室应立即采取积极有效措施，防压疮加重。4. 住院期间未申请难免压疮但又发生了院压疮的科室应填

28、写护理意外、差错事件报告单，其定性由医院压疮管理委员会讨论决定。【流程】皮肤护理 筛查高危患者 申请难免压疮申报表 报告科护士长、护理部 发生压疮填写已患压疮评估与护理措施表 采取措施 未申请难免压疮又发生院压疮科室填写护理意外、差错事件报告单交由压疮管理委员会定性二十、患者突然猝死的应急预案与流程【应急预案】1. 发现患者猝死应立即作出判断，呼叫医生及其他护理人员，同时就地进行徒手心肺复苏。2. 积极配合医生进行快速、有效的抢救，密切观察患者生命体征变化。3. 及时准确做好病情记录和抢救记录4. 在抢救过程中注意队同室其他患者的保护，可加屏风隔开。5. 通知家属到场。6. 患者经抢救无效死亡

29、应等家属或遵医嘱后方可撤去抢救仪器及物品再行尸体料理。7. 如果家属不能尽快到院，需医护人员两人同时清点好患者的遗物并做好登记，家属到院后，再由家属点收并签字。8. 将抢救情况及结果上报护理部。【流程】发现猝死 判断、呼叫通知医生及其他护理人员就地徒手心肺复苏配合抢救观察病情 准确记录通知家属安抚家属及同室患者家属未到两名医护人员清点遗物做好登记 汇报抢救情况及结果二十一、患者自杀应急预案与流程【应急预案】1.发现患者有自杀倾向时，立即报告护士长、主管医生并通知家属，针对性的做好心理调护。详细交接班。急救药品、物品处于备用状态。2.定时检查患者病室环境、床单位，尽可能消除自杀隐患。3.发现患者

30、自杀应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔扑现场。评估患者的意识、瞳孔及生命体征，立即现场急救。4.通知总值班、护理部、医务部、保卫部，协助主管医生通知家属。5.将患者安置于安全环境，及时、准确的执行医嘱，密切观察病情，积极配合抢救。将患者的自杀经过、受伤部位、症状、体征及相应的处理等准确、及时的记录在护理记录单上。6.配合有关部门调查，与患者和家属进行良好沟通，避免医患纠纷，共同评估和分析危险因素，采取有效防措施，预防患者再次自杀。7.安抚其他患者，维护病区次序，保证病室常规工作及其他患者的治疗护理工作。8.如患者抢救无效，应保护现场（病区或病房外现场）。9.填写护理意外、差错事件报告单。10.由护士长召集全科讨论此事，将讨论结果上报护理部。【流程】发现自杀者 通知医生，备急救物品赶