死亡病例讨论记录本剖析.docx

1、死亡病例讨论记录本剖析 死亡病例讨论记录本 巨野县人民医院 科别: 科 日期: 年 1 讨论记录本格式及说明 一、所有讨论病例必须进行记录，内容包括：讨论的时间、地点、参加人员、主持人、患者姓名、性别、年龄、住院号、死亡时间、记录人及详细的讨论内容。 二、要注明参加死亡病例讨论人员的专业技术职称或行政职务。 三、记录要字迹工整、客观，其“死亡日期”与“讨论日期”应记录具体到分钟。 四、“讨论意见”栏医师发言的意见逐一记录清楚，每位医师的发言记录均要求另起一行。 五、由主管医师将死亡病例讨论的主要内容归纳整理并经上级医师审查签字后，归入病案。记录主要内容包括死亡原因、救治情况、死亡诊断等。不准以

2、死亡小结代替死亡病例讨论记录。 六、死亡病例讨论应该在患者死亡以后7天内完成。 七、科室质量与安全管理小组每季度召开死亡病例总结分析会，对本季度死亡病例讨论进行分析、评价，提出改进意见，并做好记录，对上季度出现问题的改进情况进行检查、督导。 2 死亡病例讨论制度3 死亡病例讨论流程4 死亡病例讨论记录表5 死亡病例登记表6 死亡病例总结7 3 死亡病例讨论制度 一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。 二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加。 三、死亡

3、病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。 4 死亡病例讨论流程 制定相应的考核管理办法周内组织讨死亡病例，一般情况下应在1论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应 病人死亡待病理24小时内进行讨论；尸检病例，在 1周内进行讨论报告发出病例讨由科主任主持，本科医护人员和相关员参加，必要时请医务部派人参日期、地点、主持人及参加讨论者的讨论内名、专业技术职

4、称、报告病历、个人言、死亡原因分析及诊断、经验及教并将讨论由主管医师作好书面记录记论结果记录于死亡病例讨论记录本录人、主持人双签应重点进行死亡原因的分析，涉及分总病因、对抢救措施的意见及国内外对病诊治的经验和方法。结论应包括对亡原因的认定和应该吸取的经验教训报医务部，违反医疗制度，依据核办法进行相应的奖、罚 5 巨野县人民医院死亡病例讨论记录表 2013年 07月04 日 17 时 急诊科 讨论时间 科 别 分 张晨光 记录人 孙自贵 急诊科办公室 主 持 人 讨论地点参加人员（姓名与专业技术职务）：主治医师张晨光、孙自贵，住院医师白 汉进，主管护师刘秋菊。 患者66住院号 男 名 陈同印 性

5、别 姓 年龄基本 岁2013-07-04，入院日期 09:00 死亡日期 2013-07-04,09:30 情病人于入院小时突发呼吸困难，喘憋，大汗淋漓，院前急救人员简要病诊后分钟突发呼吸心跳骤停，意识丧失，即刻给予心肺复苏，多及临静推肾上腺素等抢救治疗，心跳未能恢复。到达科室后已无任何生命征，心电图提示直线。既往史：患冠心2年临床诊断：心源性猝死、呼吸心跳骤停、心肺复苏后住院医师白汉进：接诊后即持续吸氧，建立静脉通路，当时测血70/40mmHg已出现心源性休克表现即可应用多巴胺维持血压但上分钟后突发意识丧失呼吸心跳骤停即刻心肺复苏简易呼吸器辅呼吸。但最终未能复苏成功。分析患者呼吸心跳骤停与休

6、克时间长有关主治医师孙自贵：患者患有明确的冠心病病史，突发呼吸困难，憋喘讨论意分析可能突发急性左心衰，心源性休克导致冠状动脉供血不足而发生及记死。该患者高龄，病史时间长，休克时间长。到达科室后患者已无生体征，心电图提示直线。心肺复苏难以成功主治医师张晨光：同意上述意见，患者突发呼吸困难，憋喘，极可能。在抢救过发了急性心肌梗死，心源性休克。其死亡率高80-100中，处理措施得当，及时院前急救人员抢救措施得当讨论总死亡原因：急性心肌梗死？心源性休克死亡诊断：心源性猝死、呼吸心跳骤停，心肺复苏后 6 科主任签字记录人签字 巨野县人民医院死亡病例讨论记录表 20分 16时25 2013年 08月日 科

7、 别 急诊科讨论时间 人 持 主记录人 白汉进 急诊科办公室 张晨光讨论地点 ：主治医师张晨光、刘增，住院医师张劲参加人员（姓名与专业技术职务） 龙、白汉进，主管护师刘秋菊。患者 住院号 性别 男刘自光 姓 名 年龄 岁7基2013-08-24,10:30死亡日2013-08-2入院日10:07情小时因车外伤导致意识不清，呼吸困难，院前急救人病人于入院接诊后即双侧瞳孔散大固定，下颌式呼吸，口鼻腔不断有血性分泌物简要病出，腹腔移动性浊音阳性。即刻心肺复苏并建立静脉通路，静推肾上及临，来院后心电图提示室性逸搏，继续心肺复苏，简易呼吸器0.3m10:3心电图提示直线。宣布临床死亡助呼吸。但心跳未能恢

8、复。临床诊断：复杂外伤、创伤性失血性休克、颅脑损伤？腹腔脏器破裂住院医师白汉进：接诊后即双侧瞳孔散大固定，下颌式呼吸，口鼻腔断有血性分泌物溢出，腹腔移动性浊音阳性。分析患者应该存在严重腔脏器破裂导致失血性休克而死亡主治医师刘增：患者因外伤后口鼻腔不断有血性分泌物溢出，极可能讨论意在严重颅脑损伤伴颅底骨折，腹腔移动性浊音阳性，说明存在严重腹及记脏器破裂出血，上述应是导致死亡的主要因素主治医师张晨光：同意上述意见，根据查体，患儿极可能存在特重型脑损伤，腹腔脏器破裂出血导致失血性休克、呼吸循环衰竭。来院后不具备完成各项辅助检查之条件，最终因病情极其危重，难以抢救成功院前急救及院内急救人员抢救措施得当

9、死亡原因：创伤性失血性休克、特重型颅脑损伤？腹腔脏器破裂出血讨论总死亡诊断：创伤性失血性休克、特重型颅脑损伤？腹腔脏器破裂出呼吸循环衰 7 科主任签字记录人签字 疑难危重病例讨论记录表 10 分04 日16 时2013 急诊科 讨论时间 年 07 月 科 别 讨论地点 急诊科办公室 孙自贵 主 持人 张晨光 记录人 参加人员（姓名与专业技术职务）：主治医师张晨光、孙自贵、住院医师 白汉进、主管护师刘秋菊。25 住院号 性别 男 年龄 姓 名 卢明患者本情10:002013-07-0入院日在工作中突遭电击，随即跌倒在地，意识丧失，呼吸5病人大送至我跳停止，同事即刻胸外按压，按分钟后自驾车10:0

10、，无自主呼吸，心科时病人深昏迷，双侧瞳孔散大固定，直0.5c简要病次，气管360消失。心电图提示室颤，即刻心肺复苏、电除颤及临管恢复自主呼10:512m简易呼吸器辅助呼吸静推肾上腺素共IC。急继续救治和心跳，血80/60mmH临床诊断：电击伤、猝死主治医师孙自贵：患者有明确触电史，电击后即刻发生呼吸心跳骤停呈焦黄色位置深2m故患者诊断明确患者右足拇指外侧可灼伤该处应该为入电口。该病例发生心跳骤停后即刻给予了持续胸外按压我们抢救成功的关键电击后导致呼吸心跳骤停抢主治医师张晨光：我同意孙大夫意见讨论意见刻不容缓，必须立即进行心脏按摩和口对口呼吸，此举不但能挽救患记生命，而且能减少和减轻并发症和后遗

11、症。患者入科后经过大家的共不懈努力，给予持续性胸外按压、气管插管、简易呼吸器辅助呼吸、次电除颤、多次静推肾上腺素等等综合抢救治疗措施，终心肺复苏成功进行高级生命支持（包括脑复苏、纠正酸中毒、保护下一步将IC脏器功能等综合治疗措施） 8 初步诊断：电击伤、猝死、 医护人员全力协同合作，、救治，最终心肺复苏成功。记录人签字 完全按照心肺复苏急救流程进行忙而不乱， 12 讨论总结 科主任签字 巨野县人民医院死亡病例讨论记录表10 日17 时2013讨论时间 年 07 月23 科 别 急诊科 持人 孙自贵 张晨光记录人 主急诊科办公室 讨论地点 ：主治医师张晨光、安福望、孙自贵、住院医师参加人员（姓名

12、与专业技术职务） 解刘山、主管护师刘秋菊。患者基 本情况简要病史及临床 诊 断讨论意见及记录住院号 年龄 34岁性别 男 21:10 2013-07-22， 名 卢龙 姓 入院日期分钟前不慎触电，当时即出现意识丧失，呼之不应，自助100病人大约呼吸小时，立即在当地实施胸外按压，车赶到现场，做心电图提示心电活动消失，宣布病人死亡，但家属强力120，大约20分钟后郓城县“送达我院急诊科，来院后病人面色青紫，双瞳孔散，阿托品 21:10要求抢救，与 大固定，自主呼吸消失，心电图提示无心电活动，给予持续胸外按压， 应用肾上腺素1mg宣布病人死亡。21:35无效，于临床诊断：电击伤、猝死。0.375iv

13、，洛贝林1mg静推，可拉明 主治医师孙自贵：患者有明确触电史，电击后即刻发生呼吸心跳骤停，故患者诊断明确。当时在现场即已进行心肺复苏，但当时心肺复苏手法是否正确，不详；再则，即使手法正确，但当高强电流方向通过重要器官，特别是通过脑干引起呼吸停止；通过心脏引起心室纤维颤动和停搏。 故难以抢救成功。 当人体接触电流时，轻者立刻 主治医师张晨光：我同意孙大夫意见，出现惊慌、呆滞、面色苍白，接触部位肌肉收缩，且有头晕、心动过速和全身乏力。重者出现昏迷、持续抽搐、心室纤维颤动、心跳和呼吸停止。该患者来院后已无生命迹象，任何抢救措施都是徒劳。”急3mgiv 9 初步诊断：电击伤、猝死 讨论总结 电击伤导致

14、的呼吸心跳骤停现场抢救是抢救成功的关键。 科主任签字记录人签字 巨野县人民医院死亡病例讨论记录表科 别 急诊科 讨论时间 00 分日15 时2013年 09 月17讨论地点 急诊科办公室 主 持 人 张晨光 记录人 ：主治医师张晨光、安福望、许朝一，主管护师刘秋参加人员（姓名与专业技术职务） 菊。 住院号 岁年龄 66 名 祝高氏性别 女 姓患者基 本情况 入院日期2013-09-1615:30 ，病人于午饭后13:30)分钟(大约30无诱因突然出现恶心呕吐，呕吐大量 简要病史 及临床 诊 断，即刻到当地医院就诊，输液并应用止血药物，500ml血性胃内容，量约接诊，途中血压测不到，120但无效

15、，仍呕血不止，并全身湿冷。急呼叫意识淡薄，持续吸氧，再建立静脉通路，快速补液，同时应用垂体后叶呼吸心跳停止，院前急救医师即刻给予心15:20素等药物，无好转，于到达急诊科后肺复苏，静推肾上腺素、阿托品，病情无好转，于15:30患者已无生命体征，心电图提示直线，继续心肺复苏，快速补液、静推讨论意见及记录 15:50宣布临床死亡。肾上腺素、阿托品，无任何好转于 临床诊断：急性上消化道出血，失血性休克，呼吸循环衰竭。主治医师许朝一：追问患者病史，患者无慢性胃病病史，无慢性乙肝、中午饮食无硬质性食物，具体什么原因导致的急性大量上消化道出血不祥，但患者出血凶猛，难以控制，输液止血效果差；导致失血性休克而

16、 呼吸心跳骤停。，120失血性休克呼救“”来院 患者因大量上消化道出血，主治医师张晨光：因失血量过大且难以控制而导致呼吸循环衰竭；我们抢救程序正确，处理得当。但我们要分析发病诱因：患者既往无胃病病史，无服药史，无肝病病史。虽然没有相关病史，但并不代表患者不存在，根据出血性质， 10 极可能存在慢性肝病，食管胃底静脉曲张，导致其破裂而大出血。死亡 原因：急性上消化道出血，失血性休克、呼吸循环衰竭 死亡诊断：急性消化道出血，失血性休克、呼吸循环衰竭患者突发上消化道大出血，可能与存在慢性肝病发生食管胃底静脉曲张 讨论总结有关，因出血迅猛，止血效果差而导致失血性休克、呼吸循环衰竭，抢救及时，处理措施得

17、当，家属无异议。死亡原因：急性上消化道出血，失血性休克、呼吸循环衰竭；死亡诊断：急性消化道出血，失血性休克、 呼吸循环衰竭、慢性肝病？ 记录人签字 科主任签字 年死亡病例登记表201 讨论 性 年患者 主持人 死亡讨论 日期姓名 别龄住院号 诊断时间 意见记录/ 人 11 jyxyy9721注：电子版每月发送医务部邮箱 季度总结3 巨野县人民医院死亡病例 % 例，死亡率 4 例，死亡 季度汇总：本科室总人数 电击伤 、心源性猝死 2 、死亡病例按病种分，前五位是1 5 4 、 上消化道出血 、 复杂外伤 3 、 存在问题： 原因分析： 整改措施： 12 效果及持续改进： 死亡病例总结（一季度）

18、 ),以下为例(各科室自行总结 2人。4人，其中脑梗死2人，脑出血第一季度死亡死亡病例李秀华为大面积脑梗死、脑疝，患者家属拒绝行手术治疗 解除脑疝，内科保守治疗效果差，导致呼吸循环衰竭、死亡；但住死亡病例王相贞为小脑蚓部出血，患者脑出血病情逐渐好转，院期间发现患者腹部占位性病变，导致患者进食困难、压迫胆总管，导致黄疸，肝功异常，患者亲属拒绝进一步检查、治疗，且患者高龄，骨最终呼吸循环衰竭、呼吸道感染，预后极差，合并冠心病、折长期卧床， 死亡；岁男性，小脑出血，患者家属拒绝行手术清82死亡病例张家萱为给予气管插管、心率不规整，病情进行性加重，除血肿治疗，出现呼吸、 13 球囊辅助通气，抢救2小时无效，临床死亡； 死亡病例牛成芬为新发右侧脑梗死，入院后查肿瘤系列CEA、CA19-9、CA125等均提示存在恶性疾病，行腹部CT示胃窦部胃壁局限性增厚，胃窦癌可能性大，并多发淋巴结转移，腹水及双侧胸腔积液，无手术机会，病情进行性加重，并出现急性心肌梗死、肾功能不全，病情急剧恶化，虽给予积极治疗，效果仍差，并最终出现呼吸、循环衰竭、 死亡。 14