附录2 食源性疾病监测相关表格.docx

1、附录2 食源性疾病监测相关表格附录2 食源性疾病监测相关表格附表1-3食源性疾病病例监测信息表附表1-4食源性疾病病例监测生物标本检验结果表附表1-5食源性疾病病例监测信息表相关字典解释（仅供参考）附表1-6食源性疾病病例监测编码规则（仅供参考）附表1-8食源性疾病监测哨点医院每月数据汇总表附表1-9 食源性疾病事件监测信息表附表1-3 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“”中打）病例编号：（自动生成）门诊号/患者ID号： 是否住院：是 否 住院号：是否复诊：是 否姓 名*： 性别*：男 女 监护人姓名：出生日期*： 年 月 日（年龄 岁/天） 联系方式

2、*：病人属于*： 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍现住地址*： 省 市 县（区）（填写详细） 患者职业*： 散居儿童 托幼儿童 学生 农民 民工 商业服务 餐饮食品业 工人 医务人员 干部职员离退人员 教师 家务及待业 牧民 渔民 其他 不详发病时间*： 年 月 日 时 就诊时间*： 年 月 日 时死亡时间： 年 月 日 时二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“”中打，至少填写一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统发热面色潮红面色苍白发绀脱水口渴浮肿体重下降寒战乏力贫血肿胀失眠畏光口有糊味金属味肥皂/咸味唾液过多足/腕下垂色素沉着脱皮指甲出现白带其他：恶心呕

3、吐：次/天腹痛便秘里急后重其他：腹泻：次/天性状稀便水样便米泔样便粘液便脓血便洗肉样变鲜血样便黑便 其他呼吸短促咯血呼吸困难其他：胸闷胸痛心悸气短其他：泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织尿量减少背部/肾区疼痛肾结石尿中带血其他：头痛昏迷惊厥谵妄瘫痪言语困难吞咽困难感觉异常精神失常复视视力模糊眩晕眼睑下垂肢体麻木末梢感觉障碍瞳孔异常：扩大固定收缩针刺感抽搐其他：瘙痒烧灼感皮疹出血点黄疸其他：三、初步诊断*：急性胃肠炎感染性腹泻 毒蘑菇中毒 菜豆中毒河鲀中毒肉毒中毒 亚硝酸盐中毒农药中毒其他四、就诊前是否使用抗生素：是 否 （抗生素名称） 五、既往病史：无 一般消化道炎症 克罗恩病 消化道溃疡 消化道

4、肿瘤 肠易激综合征 脑膜炎、脑肿瘤等 其他六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是 否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。序号食品名称*食品分类1加工或包装方式2食品品牌生产厂家进食场所*进食或购买场所类型3购买地点*进食时间*进食人数*其他人是否发病*1年月日时是 否年月日时是 否年月日时是 否注：以下信息可用序号填表1、食品分类： 1、肉与肉制品 2、蔬菜类及其制品 3、水果类及其制品 4、水产动物及其制品 5、婴幼儿食品 6、乳与乳制品 7、蛋与

5、蛋制品 8、 饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式： 1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装 4、散装（包括简易包装）5、其他 3、进食或购买场所类型：1、家庭 2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席 14、其他七

6、、生物标本采集是否采集生物标本：是 否，如果“是”请于表格中填写标本信息序号标本编号*标本类型*标本数量及单位*采样日期*备注1粪便 肛拭子 血液 脑脊液 呕吐物 暴露食品 其他年 月 日粪便 肛拭子 血液 脑脊液 呕吐物 暴露食品 其他年 月 日粪便 肛拭子 血液 脑脊液 呕吐物 暴露食品 其他年 月 日八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*： 接诊医生： 填表人： 填表日期： 年 月 日食源性疾病病例监测信息表填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。是否住院：在相应的选择前打住院号：填写病人的实际住院

7、号姓 名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。性 别：在相应的性别前打。监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。出生日期：填写病人出生日期。联系方式：填写患者的联系方式。病例属于：在相应的类别前打。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。患者职业：在相应的职业名前打。发病时间：本次发病日期，填写到小时。就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。主要症状与体征：在相应的症状与体征前打，不能为空，至少

8、填写一项。初步诊断：不能为空，填写诊断结论。既往病史：如有，则输入。暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。购买地点类型：填写购买地点类型序号。进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。进食场所类型：填写进食场所对应的序号。进食时间：填写暴露食品进食的时间。进食人数：填写共同就餐的人数。其它人是否发病：在相应的选择前打。是否采样：在相应的选择前打，指的是暴露食品是否采

9、样。标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。标本类型：在相应的类别前打。标本数量及单位：填写采样量及对应单位。采样日期：填写标本采样日期备 注：可填写其它必要信息。医疗机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称。接诊医生：接诊病例的医生。填表人：填写病例表格人员。填写时间：填写本表日期。注：前面带*项为必填项不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“七、生物标本采集”。附表1-4 食源性疾病病例监测生物标本检验结果表一、 标本信息病人姓名*标本编号*标本类型*医疗机构名称粪便 肛拭子 血液 脑脊液

10、呕吐物 暴露食品 其他二、标本检验结果检测项目*检验日期*检测方法*定性结果*定量结果定量单位是否取菌株*备注沙门氏菌_年月日+ -是 否志贺氏菌_年月日+ -是 否副溶血性弧菌_年月日+ -是 否致泻性大肠埃希氏菌_年月日+ -是 否诺如病毒_年月日+ -是 否其他_年月日+ -是 否三、菌株信息表（如果同一标本分离出两种及以上致病菌，每株致病菌填写一行，一个标本要对应多行。）菌株编号*鉴定方法*目标基因检测血清鉴定特征性反应鉴定结论*备注填报者：_ 填报时间：_食源性疾病病例监测生物标本检验结果表填表说明检验项目：根据监测计划，沙门氏菌、志贺氏菌、副溶血性弧菌、致泻性大肠埃希氏菌、诺如病毒

11、为必须监测项目，如有增加可继续添加，填写检测项目名称。检验日期：填写标本检测日期。检测方法：填写检测所用的方法，如工作手册。定性结果：在相应的选择前打。定量结果：若进行定量检测，填写定量结果。定量单位：若进行定量检测，致病菌检测可填写：cfu/g(mL) MPN/g(mL) MPN/100g(mL)；化学性等可填写mg/g(mL)、g/g(mL)、ng/g(mL)是否取菌株：致病菌检测项目必须在“是”前打，填写“三、菌株信息表”。病毒检测项目不必填写“三、菌株信息表”，只在备注栏填写，如G或诺如病毒型菌株编号：与病人、生物标本对应。鉴定方法：填写菌株鉴定所使用方法目标基因检测：若采用PCR等方

12、法进行目的基因检测的，填写检测结果，如tdh+,trh-等。血清鉴定：填写血清鉴定的抗原式，如O3:K6、O:4;H:i:1,2等。特征性反应：可填写菌株鉴定过程特有的、或关键的反应，如溶血、IMViC+-等。鉴定结论：填写最终鉴定结果，如肠炎沙门氏菌、肠出血性大肠杆菌STEC等。附表1-6 食源性疾病病例监测编码规则（仅供参考）为了方便食源性疾病病例监测数据的分析和整理，拟定了以下规则，推荐大家尝试使用，并提出宝贵意见和建议：一、病例编码规则省代码（2位）+地区区号（34位）+医院代码（2位）+年份（4位）+流水码（5位）省代码：为中国省级行政区英文字母缩写，参考信息产业部颁布的关于调整中国

13、互联网域名体系的公告，分别为BJ北京市；SH上海市；TJ天津市；CQ重庆市；HE河北省；SX山西省；NM内蒙古自治区；LN辽宁省；JL吉林省；HL黑龙江省；JS江苏省；ZJ浙江省；AH安徽省；FJ福建省；JX江西省；SD山东省；HA河南省；HB湖北省；HN湖南省；GD广东省；GX广西壮族自治区；HI海南省； SC四川省；GZ贵州省；YN云南省；XZ西藏自治区；SN陕西省；GS甘肃省；QH青海省；NX宁夏回族自治区；XJ新疆维吾尔族自治区；BT新疆生产建设兵团地区区号：如山东烟台0535，北京市010等。医院代码：可以按照该省本地区所选哨点医院命名01、02等年份：如2013年编码为2013（由

14、网报系统根据就诊时间自动生成）流水码：从00001开始编码（系统根据录入先后顺序依次生成）二、标本编码规则（依据病例编码规则自动设置）病例编码+标本类型（2位）+流水码（2位）标本类型：粪便FB，肛拭子GS，血液XY，脑脊液NJ，暴露食品SP等标本类型及流水码根据填报内容由系统自动生成。三、菌株编码规则标本编码+菌株代码（2位）+流水码（2位）菌属代码：沙门氏菌SM，志贺氏菌ZH，副溶血性弧菌FR，致泻性大肠埃希氏菌ZX，单核细胞增生性李斯特菌DZ，阪崎肠杆菌BQ菌株代码和流水码根据填报内容由系统自动生成。附表1-5食源性疾病病例监测信息表相关字典解释（仅供参考）1. 食品类别本分类根据暴露食

15、品的原料对食品进行分类，不涉及食品的加工方式。一种食物可能涉及多个食品类别。本分类适用于各种餐饮食品和包装食品。1.1. 肉与肉制品 主要包括家畜肉和家禽肉及其各种加工制品。常见的家畜有猪、牛、羊、驴、马等，常见的家禽有鸡、鸭、鹅、火鸡等。 肉与肉制品包括动物的骨骼肌，也包括它们的腺体和器官（如舌头、肝、心脏、肾和脑等），肉脯、火腿肠等制品也包括在类中。1.2. 蔬菜类及其制品本分类把蔬菜分为8个亚类，其中包括了相应的脱水蔬菜和罐头制品等。 根菜类：包括萝卜、胡萝卜等； 鲜豆类：包括菜豆、蚕豆、豌豆、绿豆芽、黄豆芽等； 茄果、瓜菜类：包括茄子、番茄、甜椒、黄瓜、南瓜等； 葱蒜类：包括大蒜、大葱

16、、洋葱、韭菜等； 嫩茎、叶、花菜类：包括白菜、油菜、菜花、竹笋等； 水生蔬菜类：包括慈菇、菱角、藕、茭白等； 薯芋类：包括豆薯、山药、芋头、姜等； 野生蔬菜类：包括地肤、香椿、蕨菜、苜蓿等。特别说明：马铃薯、红薯作为炒菜原料时，分到蔬菜类及其制品中。1.3. 水果类及其制品依据果实和形态和生理特征将此类食物分为6个亚类，其罐头、凉果、果脯、蜜饯等制品也包括在本类中。 仁果类：如苹果、梨、山楂、海棠果等； 核果类：如桃、杏、梅、李、樱桃、枣等； 浆果类：葡萄、草莓、猕猴桃、沙棘、醋栗、无花果、柿子、桑葚等； 柑橘类：如橙、柑橘、柚、柠檬等； 亚热带和热带水果：如香蕉、菠萝、芒果、椰子、番石榴、荔

17、枝、枇杷、洋桃； 瓜果类：如西瓜、甜瓜、哈密瓜、黄金瓜等。1.4. 水产动物及其制品主要包括各种海水及淡水鱼、虾、蟹、贝类，也包括像海参、海蜇、鱿鱼等软体动物等。1.5. 婴幼儿食品婴幼儿食品主要分为以下几类： 婴幼儿配方食品：以乳类及乳蛋白或大豆及豆豆蛋白制品为主要原料，加入适量的维生素、矿物质和/或其他成分，仅用物理方法生产加工制成的液态或粉状产品。适于正常婴幼儿食用，其能量和营养成分能够婴幼儿的正常营养需要。 婴幼儿谷类辅助食品：以一种或多种谷物（如：小麦、大米、大麦、燕麦、黑麦、玉米等）为主要原料，且谷物占干物质组成的25以上，添加适量的营养强化剂和（或）其他辅料，经加工制成的适于婴儿

18、和幼儿食用的辅助食品。 婴幼儿罐装辅助食品：食品原料经处理、灌装、密封、杀菌或无菌灌装后达到商业无菌，可在常温下保存的适于婴幼儿食用的食品。 4特殊医学用途婴儿配方食品:指针对患有特殊紊乱、疾病或医疗状况等特殊医学状况婴儿的营养需求而设计制成的粉状或液态配方食品。在医生或临床营养师的指导下，单独食用或与其它食物配合食用时，其能量和营养成分能够满足0月龄6月龄特殊医学状况婴儿的生长发育需求。1.6. 乳与乳制品乳类食品按来源，主要有牛乳、羊乳、马乳和人乳，市场产品以牛乳为主。参考国家在关标准，将乳类食品分为6个亚类。 液态乳：分为巴氏杀菌乳和灭菌乳。 奶粉：是指将原料乳灭菌、浓缩，然后经喷雾、干

19、燥制成的粉状产品。通常分为4种，即全脂奶粉、脱脂奶粉、全脂加糖奶粉、调味乳粉。 酸奶：根据口味常分为三种，纯酸牛奶、调味酸奶和果味酸奶。 奶酪：也称干酪，指原料乳经消毒后，再用乳酸菌发酵的产品。 奶油：又称黄油，是指将消毒乳高心分离为稀奶油和脱脂乳，然后以发酵或不发酵的稀奶油为原料制成的固态产品。 其他：包括炼乳、奶片、奶皮等。1.7. 蛋与蛋制品 常见的蛋类包括鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋、鹌鹑蛋等。 蛋制品包括冷冻蛋制品（如冰蛋）、热凝固蛋制品（如蛋黄酪、松花蛋肠）、脱水蛋制品（如蛋白粉、蛋黄粉、蛋白片）、液体蛋等。1.8. 饮料与冷冻饮品类饮料指经过定量包装的，供直接饮用或用水冲调饮用的，乙醇含量不

20、超过质量分数的0.5%的制品，不包括饮用药品。主要包括碳酸饮料类、果汁和蔬菜汁类、蛋白饮料类等。 蛋白质饮料是以乳或乳制品、或有一定蛋白质含量的植物的果实、种子或种仁等为原料，经加工或发酵制成的饮料。包括含乳饮料、植物蛋白饮料和复合蛋白饮料。 含乳饮料包括配制型含乳饮料、发酵型含乳饮料和乳酸菌饮料，需要与乳制品进行区分。 植物蛋白饮料：用有一定蛋白质含量的植物果实、种子或果仁等为原料，经加工制得（可经乳酸菌发酵）的浆液中加水，或加入其他食品配料制成的饮料。如豆奶（乳）、豆浆、豆奶（乳）饮料、椰子汁（乳）、杏仁露（乳）、核桃露（乳）、花生露（乳）。 复合蛋白饮料：以乳或乳制品，和不同的植物蛋白为

21、主要原料，经加工或发酵制成的饮料。1.9. 包装饮用水（含桶装水）密封于符合符合食品安全标准和相关元宝的包装容器中，可供直接饮用的水。如各类瓶装水和桶装水等。1.10. 粮食类及其制品（含淀粉糖类、焙烤类及各类主食）粮食类品种繁多，包括稻米、小麦、玉米、大卖、青稞、高粱、薏米、燕麦、荞麦、莜麦、糜子等。淀粉类食品则以提供碳水化合物为主，主要包括各种淀粉、粉丝、粉条、藕粉等。焙烤食品：各类主食：本分类包括了谷物、薯类以及以此为原料的主食食品，例如油炸及焙烤类食品、淀粉类及制品以及中式糕点食品等食品。特别说明：如果像马铃薯、红薯作为炒菜用（如酸辣土豆丝、拔丝地瓜），归类至蔬菜类及其制品中。根据饮食

22、习惯，蒸制的马铃薯、红薯可归至谷物、淀粉及其制品中。1.11. 豆及豆制品豆类作物主要包括大豆、绿豆、红豆、芸豆、豌豆等，本分类主要指干豆。豆类制品主要指以豆类为原料经过制作或精炼提取的产品。主要包括即食非发酵豆制品和发酵性豆制品。前者主要包括豆浆、豆腐、豆腐花、豆腐干、腐竹类等；后者主要包括腐乳、豆豉、纳豆等。1.12. 坚果籽类及其制品 坚果类：如杏仁、腰果、榛子、山核桃、松子、核桃、板栗、白果等； 种子：如花生、葵花子、南瓜子、西瓜子等。1.13. 菌类及其制品菌类包括各类可食用的真菌食物，也包括误食带有毒性的菌类。主要有蘑菇、香菇、平菇、木耳等。菌类制品包括各种以菌类为原料制作的产品。

23、1.14. 酒类及其制品酒类指酒精含量超过0.5%的饮品，可以分为发酵酒、蒸馏酒、配制酒，包括常见的白酒、红酒、黄酒、啤酒、葡萄酒、鸡尾酒等。1.15. 糖果、巧克力、蜂蜜及其制品糖果是指含糖较多或经过糖腌制的食品，包括糖、糖果、蜂蜜等。1.16. 藻类及其制品藻类包括海水藻类和淡水藻类，前者主要包括海带、紫菜、礁膜、石莼、裙带菜、石花菜等，后者主要包括地木耳、发菜等。藻类制品包括以各种藻类为原料制作的产品。1.17. 油脂类分为动物油脂和植物油。1.18. 调味品分为发酵型调味品、非发酵型调品、香辛料。常见的发酵型调味品如醋、酱油、豆瓣酱、面酱、味精、料酒等；常见的非发酵型调味品如盐、琼脂、

24、淀粉、酵母、咸菜、糖等；常见的香辛料如芥末、豆蔻、茴香、陈皮、桂皮、花椒等。1.19. 其他食品将难以归为前面任何一类的食物列入本类中。1.20. 多种食品为多种暴露食品，每种暴露食品可以为单一食品，也可以为混合食品。1.21. 混合食品同一种食品中包含多种食材，而又难以明确具体分类的，可以归入此类。1.22. 不明食品2. 食品加工及包装方式2.1. 餐饮服务业：经由餐饮服务业处理、加工、制作的食物。2.2. 家庭自制：2.3. 定型包装食品：又称预包装食品，是指经过预先定量包装，或装入（灌入）容器中，向消费者直接提供的食品。2.4. 散装食品（包括自行简易包装）：无预包装的食品。2.5.

25、其他：将难以归为前面任何一类的食物列入本类中，包括剩饭菜等。3. 职业分类3.1. 散居儿童：未进托儿所、幼儿园等集体儿童保教机构，而分散在家庭抚养的儿童。3.2. 托幼儿童：进入托儿所、幼儿园等集体儿童保教机构的儿童。3.3. 学生：小学、初中、中专、职高、高中、大专、大学、研究生等各阶段的学生。3.4. 教师：各阶段专职或兼职的教师。3.5. 餐饮食品业：从事食品餐饮业的人员。3.6. 商业服务：利用商业如医药运输食品建筑等等为媒介向他人或团体提供服务,并收取一定费用的行业。3.7. 医务人员：是指经过考核和卫生行政部门批准和承认，取得相应资格及执业证书的各级各类卫生技术人员。3.8. 工

26、人：依靠工资为生的工业劳动或手工劳动者。通常是指为挣工资而被雇用从事体力或技术劳动的人，他们本身不占有生产资料，只能通过自己的劳动才能获得工资性质的收入。3.9. 农民：长时期从事农业生产的人3.10. 民工：一部分是在本地乡镇企业就业的离土不离乡的农村劳动力，一部分是外出进入城镇从事二、三产业的离土又离乡的农村劳动力。3.11. 牧民：指放牧牲畜并以此为生的人。3.12. 渔民：是以捕鱼为职业和收入来源的人。3.13. 干部职员：行政及企事业单位的管理人员及职员。3.14. 离退人员：指离休人员和退休人员。3.15. 家务及待业：从事家务工作，或在家待业状态。3.16. 其他：无法分入以上各

27、类的职业。4. 进食场所类别4.1. 餐饮服务业4.1.1 饭店（酒店）餐馆（含酒家、酒楼、酒店、饭庄等）：是指以饭菜（包括中餐、西餐、日餐、韩餐等）为主要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店等。 特大型餐馆：就餐座位在1000座以上（不含1000座）的餐馆。 大型餐馆：就餐座位在2501000座（不包括250座，包括1000座）的餐馆。 中型餐馆：就餐座位在75250座（不包括75座，包括250座）的餐馆。 小型餐馆：就餐座位在75人以下（含75人）的餐馆。4.1.2 食品店：包括快餐店和小吃店（包括餐饮配送公司）。 快餐店：以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单

28、位。 小吃店：指以点心、小吃为主要经营项目的单位，食品类别较少。4.1.3 街头食品4.1.4 餐饮业-其他无法分入以上分类的餐饮场所4.2. 集体食堂指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。包括单位食堂、学校食堂、工地食堂。4.3. 零售市场 农贸市场：在城乡设立的可以进行自由买卖农副产品的市场。 超市：指经营食品、日用品等的超级市场的综合零售活动。 零售店：指日用杂品综合零售活动；为方便城乡居民，在街道、社区、乡镇、农村、工矿区、校区、交通要道口、车站、码头、机场等人口稠密地区，开办的小型综合零售店的活动；以小超市形式开办的便利店活动；农村小商店的零售活动。 零售-其他：无法分为以上各类的零售场所。4.4. 家庭包括家庭小型聚餐，不包括农村宴席。4.5. 农村宴席农村各种集体活动时的宴席聚餐。4.6. 其他包括街头食品，供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位，以及其他无法分为以上各类的餐饮场所。附表1-8 食源性疾病监测哨点医院每月数据汇总表（2018年 月）医院名称： 填表人： 联系电话：项目门诊