股骨头缺血性坏死的分期.docx

1、股骨头缺血性坏死的分期股骨头缺血性坏死的分期 股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of femoral head，ANFH) 是由多种病因一起作用引发的股骨头血液供给破坏或骨细胞变性，进而致使骨的有活力成份(骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞) 死亡的复杂病理进程。股骨头缺血性坏死分期方式很多，被普遍同意的分期体系有：Ficat体系、Florida体系、Pennsylvania体系、日本骨坏死研究会体系、ARCO分期体系(国际骨循环研究会分期体系)和Pittsburgh体系。在临床实践和研究进程中，成立一个完善靠得住、准确度高、可重复性好的分期体系，对确信股骨头坏死时期，坏死范

2、围、坏死部位和髋臼受累的情形十分必要，同时对不同坏死时期的预后评估及临床医治方案的选择有指导意义。本文对各类ANFH分期体系介绍如下。 1 Ficat分期 1980年，Ficat等1依照X线表现和骨的功能性检查(包括测量股骨转子间髓内压、髓内静脉造影和髓芯活检)，提出了完善的四期分期体系，这是到目前为止临床应用最普遍的分类体系。1985年该体系又增加0期和过渡期，从而扩大为六期2。0期：系指患者无病症，X线片正常；期：是X射线表现正常，或有轻度弥漫性骨质疏松，50患者有疼痛和髋关节活动受限病症，骨的功能性检查可能检测出阳性结果；期：X线片示普遍的骨质疏松，有散在的骨硬化或囊性变，股骨头的轮廓正

3、常，髓芯活检确信有组织病理学的改变，临床病症明显；过渡期介于期和期之间的过渡期病损，表现为软骨下骨折(半月征)、股骨头局灶性变扁，头塌陷在2mm之内；期：X线片示股骨头内硬化、囊变，股骨头塌陷大于2mm，有新月征，关节间隙正常，临床病症明显加重；期：骨关节炎期，X片示股骨头塌陷，关节间隙变窄，关节软骨丢失，临床病症疼痛明显，髋关节各项活动明显受限。 在该分期体系中Ficat等1论述了骨的功能性检查是初期诊断所不可缺少的，但该体系未强调对坏死范围的测量和定量检查。 2 Florida分期 1973年，Marcus等3依照Florida大学和其他大学的病理研究资料，将特发性股骨头坏死分为六期，即F

4、lorida分类体系。MRI在那时尚未显现，故对X射线不能显示的坏死病灶没有涉及，也没有提及核素扫描和对坏死病灶的定量分析。 Enneing41996年在美国杜克大学召开的国际性骨坏死专题研讨会上结合Florida体系、Philadelphia体系、Ficat体系和日本提出的亚型分类及影像学研究进展制定了一个标准明确客观、命名统一的分类体系4。该分期体系共四期，期：无或有X射线片改变，但其最低标准应为MRI阳性；期：其最低标准是轴向CT有软骨下骨折(新月征)表现者。软骨下骨折的存在与否，对医治选择和预后有显著阻碍；期：X线片显示股骨头圆度丧失，但无正常关节软骨高度丢失或其他关节炎表现，为该期最

5、低标准。不管有无软骨下骨折，股骨头圆度的丢失将对医治选择和预后有显著阻碍；期：最低标准是关节软骨高度丢失或在任何一侧关节显示退行性变关节炎表现(滑膜炎、持续性渗出、软骨下增生、临近关节的囊样改变和骨赘增生)。一旦显现退行性改变，那么病理性损伤将成为不可逆且持续进展。 该体系是以上分期的综合，形成了一种能够说明最低客观标准的统一分类体系。该统一分类体系与国际骨循环研究会推荐的更为一致，具有明确的客观标准。 3 Pennsylvania分期 2002年，宾夕法尼亚大学(The University of Pennsylvania)的学者们依据股骨头坏死的X射线平片、骨扫描检查方式并结合MRI表现，

6、提出了他们的分期方式宾夕法尼亚大学分期5(见表1)。Steinberg等6指出骨坏死的预后和疗效要紧取决于病损的大小，初期的分类体系均不能客观地测量病损的大小，而该体系从一开始就将病损大小的客观测量作为其分类体系的重要部份。该体系有两个最要紧的特点：一是第一个将MRI作为骨坏死分期的明确方式，而未采取原有的侵袭性检查诊断方式；二是第一次将测量坏死形状、大小的方式引入骨坏死的分期体系。 4 国际骨循环研究会(ARCO)分期 1992年ARCO委员会综合了Ficat分期，Steinberg分期和日本骨坏死研究分期后确信新的体系7(见表1)。ARCO分期系统较以前的任何一种分期体系都更系统更全面，被

7、多数学者以为是最有效的体系，在确信疾病的诊断、医治和预后方面有很高的价值。表1 Pennsylvania分期和ARCO分期 分期Pennsylvania分期ARCO分期0X线片、骨扫描与磁共振均正常骨活检结果符合坏死，其余检查正常X线片正常，骨扫描和/或MRI异样X线片和CT检查未见异样，但骨扫描或MRI之一发觉异样X线片显示骨坏死的异样表现(如股骨头内的囊性变或硬化)X线平片发觉异样，可见骨修复的表现，如骨硬化或骨囊性变软骨下骨塌陷(新月征)，但无头塌陷X线片上显现新月征股骨头扁平关节面扁平骨关节间隙变窄和/或髋臼软骨发生改变关节面扁平加上关节间隙变窄和/或髋臼的改变股骨头和髋关节的退变进一

8、步加重，慢慢进展为关节间隙的消失和关节面的显著变形髋关节完全破坏 备注：在以上两种分期中：、期，据股骨头受累比例()又进一步分为A、B、C三个亚期，A(轻度，股骨头受累15)；B(中度，1530)；C(重度，30)。在期，判定标准系依照骨折线范围确信，A(轻度，新月形骨折的长度15的总关节面长度)；B(中度，1530)；C(重度，30)。在期，据股骨头表面塌陷的范围和程度确信，A(轻度，15的关节面塌陷或下陷2mm)；B(中度，1530的关节面塌陷或下陷24mm)；C(重度，30的塌陷或4mm下陷)。 5 日本骨坏死研究分期 2001年在厚生省专门疾病研究会骨坏死工作组的主持下，对其国内原有分

9、期进行了修订。新的分期体系特点为：在ARCO 分期体系基础上，依照股骨头MRI T1WI 中央冠状面图像或正位X 射线片将其中坏死分为4型(A，B，C1，C2)，从而将坏死部位与疾病预后联系了起来。坏死边界是依照股骨头MRI T1WI 中央冠状面图像的低密度带或股骨头正位X射线片硬化线边界确信的。A型占据范围不超过关节负重面内侧1/3；B型占据范围不超过关节负重面内侧2/3；C型占据范围超过关节负重面内侧2/3(C2型超出负重面外侧抵达髋臼边缘，而C1型没有超过)。A，B型比起C型来讲，病情进展发生塌陷的可能性很小8。 6 Pittsburgh(匹兹堡)分期 Anton等9通过对Florida

10、分期体系、Ficat 体系和Philadelphia分期体系的靠得住性和可重复性进行对照研究后，以为在以上包括4期或6期的分期体系中，以“半月征”为特点的期和以关节间隙狭小为特点的期的靠得住性和可重复性值得商议。推荐了他们的Pittsburgh(匹兹堡)分期体系。该体系依照3个要紧特点作为划分标准：MRI；股骨头结构；股骨头外形。期：X射线片正常，MRI有异样表现。该期与其他分期体系的期相一致；期：MRI有异样表现，X射线片有异样表现(包括囊变、硬化、半月征)，股骨头外形正常。该期包括其他分期的期和期表现；期：MRI有异样表现，X 射线片有异样表现，股骨头外形异样(包括扁平、关节面塌陷或退行性

11、变和关节间隙狭小)。该期与其他体系的，和期相关。作者以为该体系简单靠得住，可重复性好(不同阅片者或同一阅片者在不同时刻，看过X片后得出相同结论)，对医治方案的选择和医治成效的评判有更高的可操作性。 7 其它分期 国内有关单位通过量年的临床实践，依据国际分类体系，也进行了分期的研究。北京中日友好医院依照临床病症、X射线表现，MRI，CT，同位素运算机断层扫描仪(ECT)和骨功能检查提出综合分期标准，使分期加倍准确细致10，但由于较复杂使得其临床应用受到专门大限制。广州中医药大学全国髋关节疾病中心袁浩教授等11，将股骨头坏死分为6期，前3期与Ficat分期相同，将期依照骨赘增生、关节间隙变窄的程度

12、进一步分为期。为了指导临床医治，又结合X射线、ECT和手术所见，进一步将股骨头坏死分为4型(缺血型、瘀血型、混合型和增生硬化型)，以上分期方式对指导中医医治股骨头坏死具有重要意义。 随着关节镜的临床应用，Sekiya(1997)依照关节镜下关节面的情形将ANFH做了如下分期：期，关节面正常；期，关节表面裂隙，但没有可紧缩碎块；期，有可紧缩碎块但股骨头形态正常；期，有可紧缩碎块，股骨头塌陷；期，关节表面分层，松质骨外露；期，髋臼关节面显现退变。该分期能够据关节软骨表面情形决定进一步医治方案，假设关节面完整，可做关节清理、髓芯减压、带血管腓骨移植等保留股骨头手术，假设关节面已经分层或关节面情形确实

13、不许诺保留股骨头者，那么可行关节置换术12。 目前在股骨头缺血性坏死的分期上，ARCO分期，Pennsylvania分期及Ficat分期取得普遍认可和应用。一种切实可行的分期标准应该能够准确反映股骨头坏死的病理进展进程，同时对坏死的部位能够进行定位和定量分析，对股骨头坏死医治方案的选择能够进行有效地指导，对预后能够做出准确判定。因此随着医学的进展，诊断技术的不断进步和医治手腕的不断提高，相信股骨头缺血性坏死的分期标准会加倍完善。【参考文献】 1Ficat RP，Alert J，Hungerford of the femoral head，in ischemia and Necrosis of

14、：Williams&Wilkins，1980：53 74.2Ficat bone necrosis of the femoral head：Early diagnosis and Bone Joint Surg，1985，67(1)：3 9.3Marcus ND，Enneking WF，Massam silent hip in idiopathic aseptic necrosis：treatment by bone Bone Joint Surg 1973，55(7)：1351 1366.4Enneking of non traumatic awascular necrosis of

15、 the femoral Urbaniak JR，Jones ：etiology，diagnosis，and ，IL：American Academy of Orthopaedic Surgeons1997：205 209.5Lieberman JR，Berry DJ，Mont MA，et of the hip：Management in the twenty first centuryJ.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84：834 853.6Steinberg ME，et quantitative system for staging avascular necros

16、is Bone Joint Surg(Am)，1995，73：68 74.7ARCO(Association Research Circulation Osus).Committee on Terminology and ClassificationJ.ARCO News，1992，4：41 46.8Sugano N，Atsumi T，Ohzono K，et 2001 revised criteria for diagnosis，classification，and staging of idiopathic osteonecrosis of the femoral Orthop Sci，2002，7(5)：601 605.9Anton Y，Plakseychuk，Munir Shah，et of osteonecrosis of the femoral head reliability，reproducibility，and prognostic Orthop，2001，386：34 41.10中华外科杂志编辑部；股骨头缺血性坏死专题讨论会记要J.中华外科杂志，1994，32(9)：545 550.11邵光湘.股骨头缺血性坏死M.石家庄：河北科学技术出版社，1999：107 112.12胥少汀.有效骨科学R.北京：人民军医出版社，2005：1821 1830.