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1、医学伦理经典文献医学是一门需要博学人道职业医学是一门需要博学的人道职业正如Rusell Cecil在本世纪20年代所述，本书旨在提供内科学的概要和有关各学科研究的最新参考资料。多年来，本书的读者已不断增加，有医学生也有开业多年的医生，尽管以下这些篇章主要是为医学生编写的，但编者希望所有的读者都能发现这些内容是不无裨益的。读者不仅可以从这本书中得到各专业本身的知识，更重要的是，他们还可以从中看出医学未来的广阔前景。1内科学和当今的内科医师JClaude Bennett病人的问题(要求)“我怎样才能找到一个好医生?”“我怎样才能找到一个我可以支付得起费用的好医生?”“我怎样才能找到一个，把我当一个

2、人来对待的好医生?”“我怎样才能找到一个耐心听取主诉而又能理解病人的好医生?”在世界各地，所有需要医疗保健的人每天都在提出诸如此类的问题。他们提出这样的问题是因为他们所面对的医疗体系科学性很强、在组织上又超负荷运转，总的来说，这种医疗体系并没有把病人当做一个人来考虑。事实上，人刚患病时，不管症状如何，最需要的是有人能对他说：“我是一个好医生，收费合理，为象你这样的病人服务：我会耐心地听取你的病情叙述。”一家大型医学中心的一位卓越的老师(内科医师)曾告诫他的学生：“要听取病人的叙述，他会告诉你哪儿不舒服。还会告诉你他需要什么。”当病人找到能充分满足其要求的内科医生时，他们中的有些人会非常欣慰的。

3、但大多数人完全是感激莫名的。了解以上这种关系后，病人就会认识到，一个出众的技师和一个真正的内科医师之间的区别是，内科医师(老师)知识渊博，有深厚的科学知识，丰富的临床实践和科研经验。不幸的是就在那位卓越的医师积极致力于自己的事业之中的，患了严重的类风湿性关节炎。毫无疑问，因为自己也身患疾病，他对病人找他看病，进行体格和精神检查时的那种期望、需要、恐惧和感激的复杂感情就了如指掌；病人常常成群地来找这位医师看病，这不仅是因为他能进行准确的诊断、正确的治疗，以及他对病人的热情，更重要的是因为他在接触每个人时所表现出的才智和对生活的高度乐观精神。他象莎士比亚一样善于把握人的特征，有着能向别人表达爱和尊

4、敬的非凡本领。他有着一切内科医师都应追求的理想，许多读者认识有这些特点的内科医师；所有的内科医师都应努力懂得并培养自己的职业道德。这样才能在具有精湛技术的同时不丧失人的品德。一个“好医生”应具备的科技条件自从1910年Flexer发表了他著名的报告以来，美国的医学教育界即致力于建设一个坚实的科学基地。这种智力上的先决条件已经成为医学预科、本科、研究生教育以及继续医学教育重要的一部分。生物医学科学是了解疾病、作出诊断、革新疗法以及对新技术的复杂性和有效性作出评价的基础。内科医师不能只满足于了解哪种治疗方式在80-90%的时间是有效的。不论使用何种方式，他们还必须掌握作为这种方法基础的生理学和药理

5、学。他们还必须具有在医学期刊上追踪当代研究报告的智能。这样，不论他们从事的领域多么复杂，都能不断地掌握最新的方法。因此，这类医学教科书就特别强调对以下各点的叙述，即病理过程所引起的病变和病变机理。以及用以纠正病变的治疗方法所产生的影响。我们试图在我们的读者心目中激起一种对科学更为深刻的悟性，并能保证其持续处于科学知识的前沿，实际上，这是任何科学领域中的专家所应具备的。我们正进入一个新的时期，药物制剂不再只是有机化学的产物，而常常更多的则是生物制品。一些制剂是天然提取的，另外一些则是通过DNA重组技术获得的。即将出现的新制剂技术可以对体内缺损或不足的生化物质进行有效的置换或补充。医生如果对这些新

6、型制剂的作用、用途以及潜在的副作用没有充分的认识，单凭其理性的诚实，是无法应用它们的。在临床条件下，对生物相容性修复仪、核磁共振、高频激光和诸如此类正在研究中的方法，在诊断学和治疗学上的作用和潜力，只有经过基础科学训练的人才能作出评价。当今医学的机构和经费病人和他们在政府、产业以及医疗管理机构中的代理人，都为不断上涨的医疗费用所困找，美国在医疗方面的开支以每年大约10的速度持续上升，虽然建立诊断相关小组(DRGS)的联邦立法已明确限制了医疗费用的上涨，但是医生的费用却在以越来越高的速率不断增长。每位医学生都会问这是否切合实际?人们能否承受的了？能否采取措施阻止这种趋势？费用增长的极限在哪里?病

7、人也已经提出这样的问题：“我真能请得起著名医学中心中经验丰富的医生看病吗?”，“我能支付得起向一位专家咨询的费用吗?”，“我能承受得了失业住院的花销吗?”，“我能支付得起上涨的保险费吗?”，“免除多少保险费我才能支付得起?”。更糟的是，越来越多的病人为了求医治病，就只能牺牲衣、食、住等日常生活中的某些必需品。这些问题已成为美国家庭中主要的顾虑。也已成为经济生活中使人烦恼的缺点，我们在医疗保健方面的投入，也已从1975年占国民生产总值的8上升到现在的12。过去二三十年来，我国一直以提高医疗保健质量和减少医疗费用作为卫生工作目标。遗憾的是，我们始终没有实现这个目标，美国在医疗保健方面的人均花费高于

8、世界上其他任何国家。但我国人口的健康主要指标却排在第十九位。我们还发现，内科医生的分布，在专业上和地域上都很不合理，这在经济上造成了浪费，同时我国支付不起医疗费书和未经医疗保险的人数在不断增长。不知何故，尽管我们想要达到的医疗目标很好，但为此所需费用在医务工作者、医疗保健管理人员和人们的代表心目中却未占有适当的位置，所以也就没有能为大家提供适当的保健。不幸的是，在目前的医疗体系中，人民大众的医疗要求往往得不到费用合理的服务。与此同时，过度的医疗服务可能是驱使医疗保健费用提高的真正原因。1965年议会通过了对老人和贫困者的医疗保健保险制度后，我们曾幻想能有一个更加健全和有效的医疗体系，但实际上，

9、发展的趋势正好相反。这种社会昌标应根据现代的需要重新明确，使之能公正、全面反映出各种医疗服务形式的花费受益比。医务工作者常常认为过度利用医疗服务是由病人自己造成的。然而，实际上医生控制着70的保健开支。例如，有些癔病症的患者找医生的次数可能过多了些；很多本来只需与别人进行友好、宽慰的攀谈就可以解决问题的老年患者，也会常来就医。归根结底，对医疗体系的利用掌握在医生手上，具有讽刺意味的是，人们常认为医生的本领就是熟练掌握昂贵的技术和技艺，其实，最好的医生在应用复杂的医学装备之前应该细心地听取病人的主诉，然后才作出适当的处理。所以，发生不必要的过分求医现象，很可能就是由于我们医生的过失。我们作为医生

10、的责任是要绝对明确肯定的，我们之所以在这方面出错，主要是我们自以为对病人健康的担心有根有据，而不是因为过多考虑我们自己或我们所工作的医院的经济效益造成的。所以，每个医生必须象考虑个人和职业利害一样，考虑对医疗保健费用的控制，这样做不仅对国家有利，也有利于病人。在我们这样一个充满争议的社会，用墨守成规约办法对医疗实践进行辨护的现象太普遍了，必须一改产生这种时尚的条件。内科医生一定要利用他们的全部诊断技巧，选择最佳的诊断、治疗方法，防止过多地或不必要地重复采用诸如计算机断层扫描、磁共振成像、心导管术等昂贵的技术措施，医生必须用智力科学知识和分析技巧给患者以最佳服务，而不能滥用这些方法来增加不必要的

11、费用，造成患者无法承受的负担。内科医生只有在确信必需并愿意提供某种服务时，才能控制医疗费用。这种控制一方面应考虑采用筹集医疗保健资金的各种手段，如利用预付计划、优先赞助机构、保健机构以及其他保健管理体制，所有这些都必须认真研究，才能在最需要的时候能达到保健目的。显然，多种方法和计划是必要的，但绝不能只为满足自由企业的宗旨，而把这强加在病人身上。而是要在一定的经验条件内，提供最佳的保健服务。我们所需要的保健体制，应该不管支付情况如何，都能以最有效的方式给病人以最好的保健服务。我们控制保健开支的另一方面是支持并参与对各种成果的评估，并对我们据患者利益所选用的医疗程序的开支情况进行系统的评估。例如，

12、我们还不清楚对前列腺增生的治疗，在我国为什么部分地区采用内科疗法，而在其它地方则盛行手术治疗。剖腹=发生率的差别为什么在不同地区会如此之大?冠状血管成形术与分流术在费用和效果方面孰优孰劣仍然含糊不清，临床上依据这些情况或类似问题作出各种决断，国家每年为此要花费数十亿美元。因此内科医生必须置身于医疗保健的变革之中，这种变革首先要着眼病人，其次再考虑社会。医疗保健工作者“我怎样才能找到能把我当作一个人来医治的好医生?”谈到医疗保健，人们必须先弄明白医疗保健的含义。医生在诊断和开药治疗时，如果技术纯正，合乎科学，但感情冷漠，病情也许会好转甚至痊愈。但从另一方面来说，病人提出：“医生是否进行真正的医疗

13、?”这样的问题时，病人的意思是：“医生是否关心我的疾苦?”除了医疗技术外，医生有没有对他人疾苦的敏感性和同情心?我们正是在这个意义上谈论保健工作者的品质的。把医疗说成是一种技巧似乎很荒唐，不过医疗按其真正的意义来说确实是一种技术，正在受教育的学生明白，他们至少要懂得几种表达同情的方式。正在接受培训的医生必须了解行医中的这些技巧，这样才能获得这些技巧，并在处理医生与患者及其家属的相互关系中加以利用。其中包括学会怎样表达同情。Kahlil Gibran曾教导我们：“当你付出的是你的所有物时，你所给的只是很少一点，只有在你全身心给予时，你才真正作到了付出。“大方、自然、有意义的全身心付出，对我们大多

14、数人来说，是一种需要学习才可获得的技巧。有时还需一种深刻的内心再觉醒，能使幼时未曾表现过的先天的敏感和同情重新表现出来。学习医疗保健，有时还须彻底改变自己的行为和态度来接近病人，在对文化背景与我们不同的病人进行治疗时更是如此。许多人都认为当今医学教育的责任是培养医学生的同情心。病人在接受医疗时，必须把自己的身体甚至是生命托付给医生，所以医生必须获得病人彻底的信赖，才能以诚实的态度进行治疗。单凭技术治病是微不足道的，应该让病人相信是在按各人不同的情况进行治疗。这种关怀与信赖的交换，虽然不同于友谊和爱，即可起到相同的效果。这样就在医患之间产生了一种相互依赖性，这不仅没有害处，相反则增强了疗效，并有

15、利于疾病的痊愈。二十世纪后期，我们的热情，幽默和仁爱常常淹没于伪造做作和工艺为主的方针之中，这就使我们在社会中处于孤立状态，作为职业医生，那怕对病人失之人道，也比扮演机械上帝的角色要好得多。“好医生”的社会责任感和人道品质病人会说“你只有尽职尽责，改善我的病情，让我感到舒适，并能同情我的疾苦，听取我的叙述，我才会信赖你。”Dag Hammarskjold告诫我们：“别人对你谦恭是对你的信赖。”(Markings l965)。这种给予和接受信任的辩证关系，就要求医生有为病人服务的义务，当然，如果可能的话，病人也应在治疗过程中担负一点责任，不过，医生必须乐于满足病人的要求，无论病人如何要求，无论这

16、些要求怎样多变，无论这些要求多么不合理，无论对需求怎样误解，医生都应给予解答。普通内科医生承担着对病人长期医疗的任务，他们必须天天提醒自己，这种任务要求他们在做出精确的诊断或完成内镜检查之后，还要留在病人身边，他们要知道在刚接受了心导管术或缝完最后一针，病人被推回病房时，仍然需要医护。在整个康复过程中，内科医生要运用各种技术，以亲密的人际关系对病人进行护理和保养。通过了解家属关系来帮助病人有疲劳、倦怠、失眠和易怒病史的妇女，在医生面前可能会叙述疾病的早期症状，她还可能表现出因不能与酗酒的丈夫、嗜毒的儿子、以及需要服侍的老母和睦相处而感到精神沮丧的征象，明智的医生在考虑器质性病变的同时，还会发现

17、表观症状其实只不过是真正困扰病人的一部分因素。这就要求医生具有异常的敏感，能采取细微周到、善解人意的态度来听取病人的叙述。满足病人的要求，这是一种能够而且必须进行培养和实践的品质。医生的作用是帮助病人懂得健康状况不良，情绪不好与各种症状之间的关系。有时，医生只要帮助病人理解这种关系，并让他们明白医生理解他们，能同情地聆听他们的叙述，安慰他们，这样，医生虽从未进行直接的建议，但即已表示出了关怀。早些时候，大多数医疗保健是上门服务的。医生即使不了解患者的家庭情况，也能很快弄清其生活条件和家庭内部关系。而现在，病人一般是单独前来就医的，与医生又没有社会经济联系，医生就更难弄清发生的事情了，在询问病史

18、、体格检查或更短暂的门诊时，医生必须采用更高超的技巧，来了解患者家庭内的相互关系。帮助病人进行转科会诊病人寻求的那种与医生热烈、亲密的关系，是不可能同时与多个医生保持的。医生要成为病人的医疗保健“经理”和密友，就必须掌握各种技术、能力和知识面。一定要牢记，不是所有病人都了解转科会诊的作法。最近，一位肿瘤学家(内科医生)向我讲述了她是如何为一个经病理检查考虑为恶性疾病的病人，在医疗机构中穿针引线的。在这种情况下，肿瘤学家把自己看作是一艘大船的船长，她需要和有关的内科医生交谈，拿到病理切片，并请病理学家重看切片，再亲自审查这些片子，然后还得查阅图表并与放射学家一道查阅、讨论放射照片。最后，根据所有

19、的资料，确定进行治疗的最佳方案。这就可能又需要与外科医生、与放射肿瘤专家，与拥有控测技术(包括介入放射和内窥镜检查)的专家进行磋商。确定治疗方案后，她还得以病人的利益为己任，代表病人与外科医生、放射肿瘤学家和其他会诊医生接触，实施治疗方案。另外，还要耐心地向病人解释病情及可能产生的结果，回答病人家属的问题，并尽量争取他们和自己一起应会未来的艰难时刻。再者，如果病人身患慢性疾病，她还得进行长期的咨询、安慰和治疗，医生不同于医技师，后者进行完操作后就让病人回到医生那里进行长期的医护，虽然技师在操作中的作用很重要，但他们与病人的接触却很短暂，而医疗保健的“经理”，在这里就是肿瘤学家，能够综合各种科技

20、资料与病人一起商定进一步治疗的最佳方案。须全面照顾病人的内科医生，实际上就是一位船长，必须认真掌握船的航行情况，病人需要和他建立一种非同寻常的信赖关系。在现代医学及其发达的技术中已不知不觉地包含了一定程度的非人为因素，技术精湛的心脏外科医生，卓越的血管成形专家，出色的内镜专家，优秀的神经外科医生都会不时接触“我们内科的”病人，他们运用自己的技术一个接一个地诊治病人。内科医生应明确手术干预的必要，并在手术时给予支持和配合，如果找不到合适的外科医生或专家会诊，病人与内科医生之间还应继续保持一对一的关系。帮助病人减轻病痛在大多数慢性疾病发展过程中，在肉体上、精神上和情感方面都会有一定程度的痛苦，但有

21、些病人由于心理素质好、意志坚强或有很强的自信心，就容易战胜疾病，而有些病人在患了严重的慢性疾病时则非常悲观，有时甚至到了精神崩溃的边缘。内科医生必须掌握处理人际关系的技巧，这就要求他们熟悉生活的各个方面，尤其是熟悉病痛。他们应设身处地地了解病人的疾苦，还应把病痛与范围广泛的生活经历联系起来。这样他们才能处理各种类型的病人。医学生对住院病人未能得到精心治疗的情况，有时能略见一斑，但更多的是在门诊治疗长期不愈的慢性疾病时看到这种现象。除了友善、和蔼的态度和会心的致谢外，内科医生这时一般很少有特定的治疗方法，随着医疗实践与年俱增，医学生会在与病人相处的经历中不断学习提高。最好的内科医生总是不断地学习

22、。因为每个病人都会让他们学到某种减轻特定病痛的方法。最近20年来，各种医疗组织已多得不可胜数，求医者的人数也不断增多，有许多这样的医疗组织与大型医疗中心挂钩，它们所起的作用非常重要，它们允许病人详述其担心与恐惧，让病人听取其他与之有相同病情的病人的感受，并能分担病人的痛苦。它们在对病人的全面治疗中是举足轻重的。内科医生还必须明确每个病人病情的具体情况和严重程度。每个人都有自己特殊的要求，仅仅了解病人的痛苦，并不意味着能解除痛苦，同样，仅知道某个病人有负担，也并不等于减轻了这种负担。医生不仅要接触病人，还必须给病人以鼓励。即使明知改善身体健康状况的可能性非常有限，医生也绝不能放弃努力。帮助老年病

23、人过去几十年来，65岁以上、75岁以上，甚至85岁以上年龄的人口数量已经有了明显的增加最后一个年龄组的增长速度最快，这几个年龄组的人口数今后还会显著地增加，到许多内科医生诊室中就诊病人的平均年龄已超过了70岁。这种人口统计学上的变动使越来越多的人对老年医学的认识有了不断提高，也增加了有关衰老生物学方面的知识。显著的人口变化趋势要求，内科医生应善于解决老年病人的需求，因为老化过程实际上牵涉到每个器官系统的变化，至少有两个系统神经系统和肌肉骨骼系统与老化关系重大，每位七十、八十或九十岁的人都会遭受这两个系统病痛的折磨，其严重程度将与年俱增。这一部分内容将会在第442章以及风湿病，尤其是关节的有关章

24、节中详细讨论。老年人中，实际上普遍存在某种程度的记忆力丧失，只不过在一些人中表现得比另一些人明显罢了。这与早老性痴呆的真实临床症状可能有关，也可能无关。记忆力丧失影响个体的自知力，与朋友和家属相处的能力，以及与日新月异不断变化的世界所带来的压力相适应的能力。丧失记忆会在老年人与照顾他的人之间形成障碍，即使对那些象他年青的那样，能正常工作并能与家人和朋友保持正常联系的幸运者，也是如此。行走不便、肌肉疲劳、虚弱等骨关节炎症状，在老年人中会更为多见。这些症状就大大限制了老年人独立生活的能力。身体虚弱会使老年人不能行其所好，因此内科医生应致力于保持老年人身体和精神的主动性方面，使他们能与别人保持正常的

25、人际和感情交流。孤独、绝望、慢性疾病和抑郁在老年人中相当普遍。出现这些症状时，我们应设法消除这些症状和器官系统的衰竭现象但最重要的是要帮助老年人过上完整的生活方式，使他们感到生活幸福使他们感到他们在生活中是有用的，受人赞赏的，也是富有意义的。内科医生应该用更多的时间和精力来医护老年病人，特别要善于观察他们生活环境的细微变化，这类变化包括丧失所爱的人；与生活费用相比，收入相对减少；远离家园；以及由于不能适应诸如退休中心和养老院等新的环境而产生的绝望。这些都会严重地影响病人对疾病的抵抗力。这时，内科医生的职责就应超出一般范围，这就要求医生有特殊的医学综合知识，知道人们怎样才能使自己适应不断变化的要

26、求。帮助垂危的老人没有一个人真正愿意去死。但真到了该死的时候，病人总希望死得体面。毕竟我们大多数人所希望的不只是活着，更重要的是要活得令人满意，活得有意义。有时，我们为了逃避不中意的生活而选择了死亡，这也许是有道理的。有关垂死病人的问题，甚至还有死亡的真实含义，都是当今医生经常碰蓟的话题。现有的技术和设备可以使身体各系统(如循环和呼吸系统)维持正常的功能，这是现代医学的成功之处，尽管不无微词，但还是常常受到人们的称赞。不顾对病人产生什么样的后果，仍继续维持他们的功能，就会给那些在垂危生命维护室和重症病房里护理患者的人带来相当多的伦理纠纷。正在接受医学训练的年轻人，对死亡事件和死亡过程，应尽量处

27、之泰然。何时撤离生命维持设备，何时停止复苏等诸如此类的问题，对医学生，甚至对许多经验丰富的内科医生来说，都可能会引起强烈的感情冲突。尽管伦理学的内容涉及到健康和医学实践的各个方面(见第4章)，但垂危病人的一些问题却只是源于法律因素和经过大肆宣传的特殊案例，这就使医生处于尴尬的境地。只是到了最近，经过对重症病房死亡情况的调查后，才有了客观的结论。经过症病室的护理，出院后生活质量又很高的患者，的确不乏其人，但目前的存活率还是不尽如人意(见第70章)。这就常常需要医生和病人及其家属作出令人进退惟艰的生死决定，这就又要求制定有关那些生死决定的政策，而这种政策的制定又必须以周密的临床研究和对确实无生存希

28、望的病人维持生命所需费用的分析为基础。但至今还没有制定这样的政策。这一方面，好的医生在让病人适应生命末期情况的过程中起着特殊的作用，他会在病人懂得疾病的必然进程和最终的结果时，成为他们的良师益友，内科医生还应帮助病人的至爱亲朋，对病人的死亡在心理上有所准备。对各个病人，要具体情况具体对待，要把病人先前说过的愿望、晚期疾病的性质、痊愈时有高的生活质量的可能性，以及家人的愿望和相互的影响等等都记在心里，尽管还很难权衡这些因素对垂危病人的作用，但客观的评价和对病人的矢志关怀会使医生作出最佳决择的。小结内科医生可以被看作是经过医学理论和实践训练的人，但对其较全面描述则认为，内科医生不但应拥有从分子水平

29、到整体器官系统生理学范畴的生物科学的知识，还应对人的生命和患者的需求有特殊的了解，对现代社会、生活、以及社会结构对人的影响也应有全面的了解，虽然本章已强调了病人与医生的相互关系，但我们必须认识到生物医学科学为医学提供了基础结构。所以，如果想成为好的医生，首先要掌握医学科学，掌握治疗疾病时所能提供的最佳方法，另外，还须把医生的社会和伦理责任与当前医疗条件结合起来考虑。医生如果只有渊博的知识和精湛的技术，而只象拐杖一样让病人依靠是绝对不会成为好医生的。好的医生也是病人所需要的医生必须把精湛的医术和同情心、社会责任感融为一体来进行工作。参考文献Merkel WT, Margolis RB, Smit

30、h, RC: Teaching humanistic and psychosocial aspecrs of care: Current practices and attitudes. J Gen Intern Med 5: 34, 1990.Scherrl, Farber SJ, Hildrein EA, et al., American College of Physicians Ethics Manual. Part I: History; the patient other physicians. Am Intem Med 111: 145,1989.Smedira NG, Evan

31、s BH, Grais LS: Withhoiding and withdrawal of life support from the critically ill. N Engl J Med 322: 309,1990.2医学是一门艺术Lloyd H. Smith, Jr.医学是什么?“医学不是纯科学，而是一门需要博学的职业，它深深堆植根于多门科学之中，并且有责任和义务运用这些科学，为人类谋取利益，这是Walsh McDermott在本书早期一版中所作的精辟论述，他认为医学无论是公共卫生领域(所谓的“统计学同情”)，还是对具体病人的医疗，都是一种为他人谋取利益的人类活动。医学的含义也可以用其

32、他方式来阐述，它是一种由知识、技能和传统构成的可变体系，是用来保健、治病和解除疾苦的体系。医学的边缘科学已经深入到心理学、社会学甚至文化传统中。疾病可能在基因组编码，也可能是贫困和无知造成的匮乏引起，所以医学不仅要重视异常的分子，也要注意到异常的童年。因此，对献身医学事业的人来说，这将是一条平凡而又令人振奋的漫长道路。医学在发生不断的变化。一个时代的真理到下个时代可能已是昨日黄花。许多我们观在深信不疑的东西，包括本书这一版所要叙述的某些内容，对后来者说，都可能是稀奇古怪，不可理喻的。所以，医学的活力基于探求不断更新的观念，它必须随着医学本身实质的转变而更新。医学实践远不止于运用科学理论处理特定的生物学异常。而始终应以病人幸福为其最终目的，从理论上讲，医学以此为目的是不言而喻的，但在医疗实践中，这种目的却并不那么容易坚持：例如，把病人仅仅看作是某种疾病或综合症的特定载体，就是一种很易发生的不幸，内科医生在学习期间，就可能不