医疗机构执业许可申请表.docx

1、医疗机构执业许可申请表医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） （章）组建负责人 （章）登 记 号 (医疗机构代码) 申请日期 批准文号 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。代码为22位码 3、附表2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表2服务对象：填写要求同4。 6、附表2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无

2、法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表3在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。 8、附表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生

3、机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和

4、。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ 研究人员”、“ 教 学人员”中相应项目。“其他中医 ” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15. 附表 4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16. 附表4其他人员；指原在大专

5、院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17. 附表 4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18. 附表 5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19. 附表 6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项 , 在1994年9 月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20. 附表6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病

6、人数。 21. 附表6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数” (365天或366天) 除所得的商数。 22. 附表6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。 23. 附表6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故 (如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩

7、建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 24. 附表6出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。 25、附表6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出 院 人 数 26、附表6床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 27、附表6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 28、附表6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表

8、6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日附表2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 开业日期 登记号（医疗机构代码）所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制（7）股份合作制 隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办

9、事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 医疗机构地址 电 话 传 真 邮政编码 法定代表人姓名 性别 主要负责人姓名 性别 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 平方米面积 建筑面积 平方米建筑面积中业务用户面积 平方米 资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数 备注附表3 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01预防保健科口06.02围产期保健专业口06.

10、03更年期保健专业口02.全科医疗科口06.04妇女心理卫生专业口06.05妇女营养专业口03.内科口03.01呼吸内科专业口07.儿科口03.02消化内科专业口07.01新生儿专业口03.03神经内科专业口07.02小儿传染病专业口03.04心血管内科专业口07.03小儿消化专业口03.05血液内科专业口07.04小儿呼吸专业口03.06肾病学专业口07.05小儿心脏病专业口03.07内分泌专业口07.06小儿肾病专业口03.08免疫学专业口07.07小儿血液病专业口03.09变态反应专业口07.08小儿神经病学专业口03.10老年病专业口07.09小儿内分泌专业口07.10小儿遗传病专业口

11、04.外科口07.11小儿免疫专业口04.01普通外科专业口04.01.01肝脏移植项目口08.小儿外科口04.01.02胰腺移植项目口08.01小儿普通外科专业口04.01.03小肠移植项目口08.02小儿骨科专业口04.02神经外科专业口08.03小儿泌尿外科专业口04.03骨科专业口08.04小儿胸心外科专业口04.04泌尿外科专业口08.05小儿神经外科专业口04.04.01肾脏移植项目口04.05胸外科专业口09.儿童保健科口04.05.01肺脏移植项目口09.01儿童生长发育专业口04.06心脏大血管外科专业口09.02儿童营养专业口04.06.01心脏移植项目口09.03儿童心理

12、卫生专业口04.07烧伤科专业口09.04儿童五官保健专业口04.08整形外科专业口09.05儿童康复专业口05.妇产科口10.眼科口05.01妇科专业口05.02产科专业口11.耳鼻咽喉科口05.03计划生育专业口11.01耳科专业口05.04优生学专业口11.02鼻科专业口05.05生殖健康与不孕症专业口11.03咽喉科专业口06.妇女保健科口12.口腔科口06.01青春期保健专业口12.01牙体牙髓病专业代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口12.02牙周病专业口16.05动物源性传染病专业口12.03口腔粘膜病专业口16.06蠕虫病专业口12.04儿童口腔专业口12.05口腔颌面外科专业口

13、17.结核病科口12.06口腔修复专业口12.07口腔正畸专业口18.地方病科口12.08口腔种植专业口12.09口腔麻醉专业口19.肿瘤科口12.10口腔颌面医学影像专业口12.11口腔病理专业口20.急诊医学科口12.12预防口腔专业口21.康复医学科口13.皮肤科口13.01皮肤专业口22.运动医学科口13.02性传播疾病专业口23.职业病科口14.医疗美容科口23.01职业中毒专业口14.01美容外科口23.02尘肺专业口14.02美容牙科口23.03放射病专业口14.03美容皮肤科口23.04物理因素损伤专业口14.04美容中医科口23.05职业健康监护专业口14.05医疗美容心理诊

14、断及辅导口14.06美容医疗应用技术口24.临终关怀科口15.精神科口25.特种医学与军事医学科口15.01精神病专业口15.02精神卫生专业口26.麻醉科口15.03药物依赖专业口15.04精神康复专业口27.疼痛科口15.05社区防治专业口15.06临床心理心业口28.重症医学科口15.07司法精神专业口30.医学检验科口16.传染科口30.01临床体液、血液专业口16.01肠道传染病专业口30.02临床微生物学专业口16.02呼吸道传染病专业口30.03临床化学检验专业口16.03肝炎专业口30.04临床免疫、血清学专业口16.04虫媒传染病专业口30.05临床细胞分子遗传学专业代码诊疗

15、科目备注代码诊疗科目备注口31.病理科口50.07耳鼻咽喉科专业口50.08口腔科专业口32.医学影像科口50.09肿瘤科专业口32.01X线诊断专业口50.10骨伤科专业口32.02CT诊断专业口50.11肛肠科专业口32.03磁共振成像诊断专业口50.12老年病科专业口32.04核医学专业口50.13针灸科专业口32.05超声诊断专业口50.14推拿科专业口32.06心电诊断专业口50.15康复医学专业口32.07脑电及脑血流图诊断专业口50.16急诊科专业口32.08神经肌肉电图专业口50.17预防保健科专业口32.09介入放射学专业口32.10放射治疗专业口51.民族医学科口51.01

16、维吾尔医学科口50.中医科口51.02藏医学口50.01内科专业口51.03蒙医学口50.02外科专业口51.04彝医学口50.03妇产科专业口51.05傣医学口50.04儿科专业口50.05皮肤性病专业口52.中西医结合科口50.06眼科专业附表4-1 人 员 情 况（一）职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：中医 主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师医生西医医生 主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药主任中药师副主任中药师主管中药师 中药剂师中药剂士人员西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师 西药剂师西药剂士检验 主任检验师副主任检验

17、师主管检验师 检验师 检验士 人员 护理 主任护师副主任护师主管护师 护师 护士 护理员 人员放射技 主任技师副主任技师主管技师 技师 技士术人员口腔技 主任技师副主任技师主管技师 技师 技士术人员其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究 研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学 教授 副教授 讲师 助教人员附表4-2 人 员 情 况（二）管理人员 主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师 主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师 中药师中药士主任西药师副主任西药师主

18、管西药师 西药师西药士 主任护师副主任护师主管护师 护师 护 士 主任技师副主任技师主管技师 技师 技 士 其他技术人员其中：高级中级 初级无职称人员工程技术 高级工程师工程师助理工程师技术员人员财会 高级会计师 会计师助理会计师 会计员人员其他高级职称：中级职称：人员工人：康复治疗人 员：乡村医生村卫生员：附表5 仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量(1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)(2)核磁共振成像仪(MRI)(13)碎石机 大(3)全身CT(14)彩色多普勒成像仪 型(4)头部CT(15)自动生化分析仪(10万元以上) 仪(5)钴一60治疗机(16)血液透析机 器(6)加

19、速器(17)环氧乙烷消毒设备 设(7)500mA X光机（18）PET 备(8)800mA X光机（19）X刀(9)100mA以上X光机（20）超高速CT(UFCT)(10)r一照相机（21）眼科准分子激光治疗仪(11)体外循环机 普 通 设 备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。普通设备名称数量普通设备名称数量*（按实际配备设备填写）*附表6 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数/出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（张）出诊人次国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它收入来源(万元)经常性拨款专款门诊收药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他入分类(万元)住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其 他人员开支药 品购 置设 备购 置消耗品购置维修大型仪器折旧其他支出基本工资奖金补贴离退休人员经费(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他