二甲医院护理质量评价标准.docx

1、二甲医院护理质量评价标准*县医院护理质量评价标准*县医院 护理部第一节护理质量评价指标及计算方法第二节护理质量评价标准一、病房管理质量评价标准二、基础护理质量评价标准三、专科护理质量评价标准四、危重症护理质量评价标准五、护理文件书写质量评价标准六、健康教育质量评价标准七、门（急）诊护理质量评价标准八、抢救室管理质量评价标准九、注射室护理质量考核标准十、治疗室管理质量评价标准十一、换药室管理质量评价标准十二、手术室护理工作质量评价标准十三、供应室护理工作质量评价标准十四、支气管镜室护理工作质量评价标准十五、配剂中心护理工作质量评价标准十六、留置管道（引流袋/瓶）护理质量评价标准十七、消毒隔离质量

2、评价标准十八、患者安全目标评分标准十九、重点环节管理评价标准二十、节假日前护理安全检查评价标准二十一、护理服务流程评价标准第三节住院病人对护理工作满意度调查表护理质量评价指标及计算方法序号指标项目计算方法标准值说明1护理工作和服务态度满意度评价满意得分之和/填写问卷人数100%80%达标按“医院基本标准”中医德医风建设标准的要求，列入全院综合指标2年计划目标达标率达标项目数/年计划目标项目数100%95%目标明确，措施可行，达标有依据3护理人员年培训率已培训人数/护理人员总数100%15%培训指进修、脱产学习、自学考试4护理人员年考核合格率合格人数/被考核护理人员数100%95%考核按层次进行

3、理论、技术操作考试和平时工作考核，被考核人数占总数的95%5护士三基平均达标率达标人数/护理人员总数100%80分基本知识、基本理论、基本技能6护理技术操作合格率合格人数/被抽查人数100%95%随机抽查7基础护理合格率合格病人数/被抽查病人数100%90%抽查病房及危重病人8特护、一级护理合格率合格病人数/被抽查病人数100%90%抽查特护、监护及一级护理病人9护理文件书写合格率合格份数/被抽查份数100%95%抽查护理文件书写10急救物品完好率合格件数/抽查件数100%100%随机抽查若干件11常规器械消毒灭菌合格率合格件数/抽查件数100%100%随机抽查若干件12年压疮发生次数0除特殊

4、病情不允许翻身者外13每百床年护理严重差错发生次数年发生数0.5给病人造成一定痛苦，但未造成功能障碍、伤残和死亡等严重不良后果者，应定为严重差错14年护理事故发生次数0注：指标项目所指合格标准分均为85分。病房管理质量评价标准项目评价标准标准分扣分标准制度建设20分科室成立质控小组，有质控方案，科控有记录4每条一项不合格扣2分科室有专人负责教学管理，有培训计划，考核有记录4每条一项不合格扣2分护理人员在岗在位，着装规范，仪表整洁、态度和蔼4每条一项不合格扣2分班次安排合理，实行弹性排班4每条一项不合格扣2分认真落实和执行核心制度与岗位职责4每条一项不合格扣2分病区管理20分床单元规范、整齐4每

5、条一项不合格扣2分窗帘整齐、清洁、规范4每条一项不合格扣2分病区安静、整齐、无积尘，厕所清洁，无异味4每条一项不合格扣2分有陪伴管理措施，病区内严禁烟火等4每条一项不合格扣2分灭火器定位放置，定期检查、完好，无积尘。人人掌握使用方法和紧急疏散程序4每条一项不合格扣2分工区管理40分办公区域统筹规划，摆放规范、整齐5每条一项不合格扣2分严格分清洁区、污染区5每条一项不合格扣2分器械柜、药柜、冰箱等管理规范、整齐5每条一项不合格扣2分无菌物品与非无菌物品严格分区放置5每条一项不合格扣2分治疗室各类药物标识、标签醒目，按要求放置，无混装5每条一项不合格扣2分治疗车等用物摆放合理，分类放置5每条一项不

6、合格扣2分医嘱管理10分医嘱每天经2人查对并签名，护士长每周参与查对2.5每条一项不合格扣2分凡药物过敏试验阳性者均应向患者交待，并在护理记录单上记录2.5每条一项不合格扣1分床头挂有药物阳性标识卡2.5每条一项不合格扣1分皮内注射盘内备有盐酸肾上腺素2.5每条一项不合格扣1分常规执行10分执行护理常规、操作规程、应急预案2.5每条一项不合格扣1分急救和专科仪器性能良好，挂有操作常规卡2.5每条一项不合格扣1分认真做好护理不良事件登记，每月质量讲评2.5每条一项不合格扣1分认真做好带教工作，对学生做到放手不放眼，责任到人（带教老师）2.5每条一项不合格扣1分基础护理质量评价标准项目评价标准标准

7、分扣分标准晨晚间护理20分采用湿式扫床，一床一巾，根据需要更换病员服、被服4未做到每床次扣1分，不整洁一人扣1分控制探陪人员，一般病人不留陪护，重病人留1名陪护4一床不符合要求扣1分床单元物品放置规范，窗帘拉向两边折叠整齐不打结4一项不符合要求扣1分衣物、被褥无乱挂，陪护被褥入柜4一项不符合要求扣1分室内空气新鲜，早晚开窗通风一次4一项不符合要求扣1分输液管理15分经常巡视，输液卡签字规范5一项不符合要求扣0.5分输液滴数与病情、年龄和药物性质相符5一项不符合要求扣0.5分静脉留置针及特殊静脉穿刺管道管理符合要求（保持管道通畅、固定正确、无扭曲，敷贴粘贴牢固、无过敏）5一项不符合要求扣1分分级

8、护理15分执行分级护理标准15做不到不得分落实分管护士负责制40分责任护士全面负责病人治疗、护理、健康教育等工作5一项不符合要求扣0.5分责任护士做到“十知道”5一项不符合要求扣0.5分做好病人的生活护理，保持三短六洁（头发、胡须、指甲短；口腔、头发、皮肤、会阴、手足、床铺及单位清洁）5一项不符合要求扣0.5分体现人文关怀，护理操作保护病人隐私5一项不符合要求扣0.5分加强皮肤观察与交班，预防压疮发生5一项不符合要求扣0.5分实行首迎负责制，避免患者呼叫和护士坐办公室现象5一项不符合要求扣0.5分加强与病人沟通，做好健康教育工作5一项不符合要求扣0.5分减少陪伴，保持病区安静5一项不符合要求扣

9、0.5分工作流程10分严格执行入院、出院、转科、转院、接送手术病人、健康教育工作流程2.5一项不符合要求扣0.2分危重病人实行护送、陪检制度2.5一项不符合要求扣0.2分“五到床头”：医、护、饮食、水、药。特殊用药发药到手，看服到口2.5一项不符合要求扣0.2分发药有登记，责任护士和患者或家属有签名，服用有指导2.5一项不符合要求扣0.2分注：每次现场至少查看5名病人，85分为合格，合格率90%临床专科护理质量评价标准项目评价标准标准分扣分标准入院护理20分根据患者病情做好准备工作，妥善安置患者于病床，并通知医师4做不到扣4分负责护士应在30分钟，向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介

10、绍病区环境、呼叫器使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等，鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑4一项做不到扣1分护士长应在2h内至患者床前向患者进行自我介绍并了解需求4做不到不得分测量患者生命体征、体重及身高（危重患者直接入病房），了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，完善记录4做不到扣4分完成入院护理评估与清洁护理，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理4做不到不得分住院期间护理60分责任护士分管病人做到“十知道”（床号、姓名、诊断、职业、文化、家庭状况、饮食、治疗、护理、心理状况）10一项不符合要求扣2分护理人员熟练掌握本专科常见疾病护理常规10做不到不得分护理措施符合病情需

11、要并落实到位5做不到不得分帮助病人制定合理的休息与活动计划，病人体位舒适与医嘱符合10做不到不得分各种管道通畅，标识清楚，妥善固定，放置合理，更换及时5一项不符合要求扣0.5分严格按照医嘱用药，观察药物不良反应，发现异常及时与医生沟通。药物过敏者有明显标识10一项不符合要求扣1分危重患者及活动不便患者外出检查或转科有专人陪护并备相关抢救设备5一项不符合要求扣1分病人对疾病相关知识了解并能基本依从合理饮食、休息、用药等相关干预措施5做不到不得分应急能力10分病区有专科疾病急救流程5做不到不得分每月有应急能力培训与考核5做不到不得分出院护理10分出院指导有针对性，包括办理出院结账手续方法、出院后注

12、意事项、休息与活动、服药和治疗、随诊与复诊等2.5一项做不到扣0.5分听取患者住院期间的意见和建议2.5一项做不到扣0.5分做好出院登记，完善出院护理记录，整理出院病历2.5一项做不到扣0.5分床单位终末消毒工作完善，备用床干净整洁2.5一项做不到扣0.5分危重症护理质量评价标准项目评价标准标准分扣分标准床单位10分床单位平整、干燥、无杂物、无污渍、血迹，铺中单。（5）每周更换床单、被套、枕套；更换病人服每周一次，必要时随时更换。（5）10分每床一处做不到扣1分。一位卧床病人不穿病人服扣1分。不按要求更换被服一床或一人扣2分。护理措施15分病人体位舒适、合理与医嘱相符合。（5）病人口腔、头发、

13、皮肤（指甲）、会阴清洁，无异味。定时翻身、拍背，设有翻身卡。（5）无护理并发症发生。（5）15分每个病人一处做不到扣2分。无翻身卡扣2分/人。发生护理并发症不得分。危重管理25分危重病人应进抢救室。（2）床头上有病危标志。（3）重大抢救/死亡病人24小时内书面报告大科护士长，节假日先电话报告大科护士长，后送书面报告。（5）管房护士、主班护士、护士长对危重症病人做到“十知道”。（5）烦躁病人有安全防护措施。（5）无发生意外损伤。（5）25分抢救室有床位，危重病人未入住的不得分床头卡不准确不得分。漏报一例扣2分。护士、护士长对病人情况不够了解，每项扣2分。无安全措施和发生意外损伤不得分。治疗护理2

14、0分执行分级护理，严密观察病情，满足患者各种需求。（5）治疗、护理准时（无药、欠费、外出检查等除外）。（5）输液速度、氧气流量符合病情需要（或与医嘱相符合），有登记卡。（4）避光药物符合要求（由药瓶或袋到针头）。（4）抗生素现配现用，药瓶内无剩余药液。（4）各种管道通畅，引流袋放置合理。（4）各种管道、湿化瓶、水封瓶等按规定时间更换，有标志。（4）20分一个病人反映一项做不到扣2分。一项治疗或护理不及时不得分。吸氧卡、注射药物执行单登记不规范一处扣2分。药物避光不符不得分。管道护理一处不符扣2分。护理文书20分危重病人24h内制定护理计划。（10）护理措施具体全面，突出专科特点。（2）护理记录

15、书写规范，能反映主要病情。（2）护理措施落实有效，有记录。（2）体温单、医嘱单、特护单填写规范。（2）护士长检查、修改护理计划有签字。（2）20分无护理计划不得分；少一份扣5分。其他一处不符扣1分。健康教育10分科室有健康教育指南（相关内容）。（2）向病人介绍住院环境。介绍作息、探视、陪住、外出等规定。（2）介绍主管医生、护士、护士长等。（2）讲解安全规定；禁吸烟、用电，贵重物品保管等。（2）病人、家属熟悉传呼机的使用方法，护士应接及时。（2）10分一个病人不知道有关内容扣1分。一个病人不会使用传呼铃不得分。护士应接不及时扣2分。健康教育少一人/次不得分。特级护理质量评价标准项目评价标准标准分

16、扣分标准病情观察30分一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确5一项不合格扣0.5分护士对危重患者十知道：姓名床号诊断职业文化程度家庭状况心理状态饮食治疗护理15一项不知道各扣0.5分床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等5一项不符各扣0.5分护理记录客观、真实、准确、及时、规范准确记录24小时出入量。体现出严密观察生命体征及病情变化、发现问题及时处理严密观察患者生命体征和病情变化5一项不符各扣0.5分专科护理30分根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察了解患者的反应输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时根据患者病情，正确实施专科护

17、理，实施安全措施根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度10一项不符扣0.5分根据病情备齐急救药品、器材10未备或不适用扣1分，不齐全扣0.5分熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理不能识别故障或不掌握操作规程扣0.5分，出现警报回应不及时或处理不当各扣0.5分特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道清洁通畅、按要求更换护士知晓管道护理的相关知识7导管脱落不得分，其他一项不符合要求扣0.5分掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施3一项不符扣0.5分基础护理40分床单位整洁、干燥衣裤

18、整洁指（趾）甲短、清洁无污垢头发清洁、胡须短皮肤、口腔清洁无异味及时协助患者进食、服药20一项不符合要求扣0.5分患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮10一项不符扣0.5分，发生烫伤、压疮、坠床不得分做好压疮、跌倒/坠床、管路滑脱等预防护理，护理措施妥当对不能自行翻身的患者定时翻身10一项不符扣0.5分一级护理质量评价标准项目评价标准标准分扣分标准病情观察30分一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符5一项不符扣0.5分护士对患者十知道：姓名床号诊断职业文化程度家庭状况心理状态饮食治疗护理15一项不知道各

19、扣0.5分交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等5一项不符各扣0.5分根据患者病情测量生命体征并记录，观察病情变化、发现问题及时处理护理记录客观、真实、准确、及时、规范5一项不符各扣0.5分专科护理30分根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察了解患者的反应。输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符患者能按时服用药物各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时10一项不符扣0.5分按病情需要，配备急救用物5未配备或不齐全扣0.5分熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理5不能识别故障或不掌握操作规程扣0.5分，出现警报回应不及时或处理不当各

20、扣1分特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换5导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣0.5分每小时巡视患者，密切观察患者病情掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理5一项不符扣0.5分基础护理40分床单位整洁、干燥指（趾）甲短、清洁无污垢头发清洁、胡须短皮肤、口腔清洁无异味及时协助患者进食、服药20一项不符合要求扣0.5分患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮提供健康教育资料，介绍

21、有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓10发生烫伤、压疮、坠床不得分，一项不符扣0.5分，未介绍一项扣0.5分，患者不知晓扣05分做好压疮预防护理，护理措施妥当给予或帮助患者完成生活护理，对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录10一项不符扣1分二级护理质量评价标准项目评价标准标准分扣分标准病情观察25分一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符51人一项不符扣0.5分护士对患者十知道：姓名床号诊断职业文化程度家庭状况心理状态饮食治疗护理101人一项不知道各扣0.5分床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等5

22、1人一项不符各扣0.5分根据患者病情，测量生命体征并记录51人一项不符各扣0.5分专科护理35分根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察了解患者的反应输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符71人一项不符扣0.5分管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换7导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣0.5分掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施7做不到不得分加强巡视，观察患者病情变化71人一项不符扣0.5分护理记录客观、及时、准确、签全名71人一项不符扣0.5分基础护理40分床单位整洁、干燥，患者衣裤整洁，头发、皮肤清洁，口

23、腔清洁无异味4一项不符合要求扣0.5分协助病员定时理发、剪指（趾）甲、剃胡须4帮助和指导患者在床上或室内适当活动，协助病人完成生活护理4实施安全护理措施4一项不符合要求扣0.5患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求4根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）4发生烫伤、压疮不得分根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度4做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士4一项不符合要求扣1分提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者

24、讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓4未介绍一项扣1分，患者不知晓扣05分做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点等4一项不符合要求扣1分三级护理质量评价标准项目评价标准标准分扣分标准观察治疗45分一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符5一项不符扣1分注意观察病情、发现病情变化、及时报告医生并协助处理10一项不符扣3分护士对危重患者十知道：姓名床号诊断职业文化程度家庭状况心理状态饮食治疗护理10一项不符各扣2分，一项不全扣1分每3小时巡视患者，观察患者病情变化5做不到不得分指导患者按时服药1

25、0一项不符合要求扣2分各种治疗按时、准确5一项不符合要求扣0.5分专科护理15分根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察了解患者反应5一项不符合要求扣2分输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符5一项不符合要求扣0.5分掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施5一项不符合要求扣0.5分基础护理40分保持个人床单位清洁、整齐5一项不符合要求扣0.5分督促病员做好日常护理5一项不符合要求扣0.5分指导患者遵守院规，保证休息指导患者完成生活护理，保持床单位整洁5一项不符合要求扣0.5分做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管

26、医生、责任护士5一项不符合要求扣0.5分根据患者病情，测量生命体征并记录5一项不符合要求扣0.5分根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓5一项不符合要求扣0.5分做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点，患者知晓等5一项不符合要求扣0.5分护理安全宣教到位5一项不符合要求扣0.5分注：（1）分级护理质量评价（特、一级护理合格率）质控检查：抽查1例特、一级护理患者，按月计算合格率；2.

27、记录抽查患者的床号、姓名、扣分及原因；基础护理合格率质控检查：各病区抽查3例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率；2、各级护理级别患者不齐全时，仍查3例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，此例患者扣分加倍（2）；若无二级护理患者，改查三级护理患者，此2例患者扣分加2倍（3），按检查出存在问题最多的2例患者计算；3、请记录抽查患者的床号、姓名、存在问题护理文书质量评价标准项目评价标准标准分扣分标准总要求15分病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录5未做到扣全值记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾10做不到不得分医嘱单20分医嘱处理及时、准确10未正确签署执行日期、时间、执行者0.5分/项其他0.5分/项药物试验结果标记及时、正确5医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录5体温单10分按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确2各项活动表述不正确1分；/项0.2分/项/处；记录与原始数据符合不符1分入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量