手术制度.docx

1、手术制度YL036手术预约制度制定日期：2005年6月 修订日期：2012年11月手术的预约形式有两种：电子申请单预约、纸质申请单预约，目前我院以纸质申请单预约为主。一、手术麻醉的申请由手术医师在纸质申请单上（电子申请单、医师工作站）填写完成。择期手术须在手术前一日上午11:00前发送至麻醉手术科。急症、必须更换的手术可随时发送，但必须电话通知麻醉手术科护士长及住院总医师。已发送但需停止的手术也应电话通知麻醉手术科护士长及住院总医师。更换、暂停手术需注明原因。下周一手术应在本周六上午11:00前发送申请单，节假日手术按照医务部相关要求按时发送。二、择期手术不得以急症手术的形式进行预约。三、麻醉

2、手术科于上午11:00后统一提取，按各手术科室手术日统筹安排手术台次。择期手术未按时预约者，原则上不予安排。麻醉手术科将于当日下午16:00前将手术安排情况发送至病房，手术医师可在医师工作站上查看相关信息。四、各手术科室的手术日及手术间相对固定；如需在非固定手术日、手术间进行手术时，手术科室需与麻醉手术科协商。五、特殊感染、特殊病情、特殊要求或需特殊器械的手术，需在手术麻醉申请单备注栏内详细注明。六、抢救手术时，主管医师须及时与麻醉手术科值班医护人员联系，麻醉手术科优先安排手术。七、各临床科室质量与安全管理小组、医务部负责对本制度落实情况进行监管。麻醉手术科每月汇总手术预约情况，报医务部。对非

3、急症手术按急症手术预约，或无故更换手术者，1次扣科室综合目标1分，麻醉手术科有权拒绝安排手术，由此引起的不良后果由术者负责；对违反本规定的其他情形，每人次扣科室综合目标0.5分。YL037急症手术管理制度制定日期：2007年6月 修订日期：2012年11月为加强急症手术的管理，确保急症手术及时顺利开展，制定本制度。 一、急症手术是指病情紧急、危重，经医师评估后需尽快手术治疗的手术。二、特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术。这些疾病包括但不限于：（一）急性创伤引起的大出血、重症复合性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、张力性气胸及其他可能危及生命的创伤。（二）急性心脏破裂、急性

4、大血管破裂、急性脑卒中、急性颅脑损伤等。（三）气道异物或梗阻需手术取出者。（四）宫外孕大出血、产妇大出血等。（五）急性梗阻性化脓性胆管炎。三、急症手术权限。病房急症手术由科主任或医疗责任组组长确定，来自门、急诊的急症患者由当天值、听班最高级别医师确定，并遵照手术分级与手术医师权限管理规定执行，特殊情况下可越级手术。 四、确定手术后，立即电话通知麻醉手术科，做好手术准备。特殊情况下（如需立即实施手术），麻醉手术科可先接收患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。五、尽快完成必要的术前检查、配血及其他术前准备，紧急完成术前评估及必要的术前讨论，感染性检验项目可在术前抽血备查。 六、确定急症手术后，手

5、术、麻醉医师向患者和/或家属说明病情、手术/麻醉必要性、手术/麻醉风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属同意并签署手术/麻醉同意书等知情同意书。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应上报医务部或医院行政值班，按有关规定执行。 七、麻醉手术科急症手术安排（一）麻醉手术科每天保留1个手术间为急症手术专用，择期手术不得占用，保障急症手术绿色通道畅通。（二）接到急救通知，初步了解患者人数、病情，根据具体情况确定是否需要启动应急预案，做好人员、设备、药品、血制品的准备。如遇有大批量急救患者抢救任务，须立即报告麻醉手术科主任及护士长，启动应急预案，并上报医务部、护理部或医院行政值班。（三）由现场职

6、称最高的麻醉医师和手术医师确定具体抢救方案、药品应用，同时向患者家属告知麻醉风险、手术风险和抢救情况。若无家属或患者已无民事行为能力者，需上报医务部或医院行政值班备案。麻醉手术科遵照抢救工作制度及流程组织抢救，人员明确分工、密切配合、保证抢救及时、有效。（四）同时有两台或以上急症手术时，对于危及生命的特急手术，手术室立即以最短的时间安排接台，原则上占用本科室择期手术房间，特殊情况由麻醉手术科主任和护士长全权负责调配安排。对不服从麻醉手术科安排，拒不让出手术台者，造成后果者由该手术科室主任和手术医师承担。八、输血科、检验科等相关科室，应积极配合完成相关工作。九、医务部等相关部门负责对急症手术进行

7、协调，并对本制度落实情况进行监管。对违反本规定者，全院通报，纳入科室综合目标和个人考核。对不服从协调者，1次扣科室综合目标2分，由此导致的不良后果由科室负责人和当事人承担；违反本制度的其他情形，扣科室综合目标0.5分。YL038非计划再次手术管理制度制定日期：2012年11月为进一步提升我院医疗质量，保障患者安全，促进手术科室医疗质量持续改进，降低非计划再次手术发生率，特制定本制度。一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成疗效不佳必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要

8、进行再次手术。二、手术科室必须严格执行临床技术操作规范、围手术期管理制度及手术分级与手术医师权限管理制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，尽可能减少发生非计划再次手术。三、患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室应进行术前讨论。由科主任或副主任主持，按照术前讨论制度执行，书写术前讨论记录（归入病历）和非计划再次手术报告审批表（可在医院办公平台公共资料医务部中下载）。及时做好患者及家属的沟通工作，沟通内容应详细记录在病程中，术者进行再次手术术前谈话，并签署手术同意书。四、非计划再次手术报告审批表（一式二份，分别留存于医务部、手术科室）经科主任签名后报医务部主任审批。对于紧急非计

9、划再次手术必须第一时间电话报告医务部主任（夜间报告医院行政值班），术后24小时内补交报告审批表。非计划再次手术术后24小时内，须将再次手术后情况电话报告医务部分管人员。五、施行非计划再次手术后，科室应把该患者作为重点管理对象，严密观察其病情变化。六、科室应对非计划再手术进行严格监管，建立专门的科室非计划再次手术登记本。内容主要包括：患者姓名、住院号、入院时间，入院诊断，术前诊断，首次手术时间、手术名称、术中诊断、术者姓名，再次手术时间、手术名称、再次手术原因等。科室应对每一例非计划再手术病例进行科内讨论。本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行

10、认真讨论，并总结经验、吸取教训，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。七、麻醉手术科建立医院非计划再次手术记录本，对每一例非计划再手术病例进行记录，内容包括科室、患者姓名、住院号、再手术时间、手术名称、手术者姓名等。每月8日前汇总后报医务部。八、科室质量与安全管理小组、医务部负责对本规定落实情况进行督查。科室应每半年对非计划再次手术的患者进行总结、分析，提出整改意见并落实，报医务部。医务部每季度对非计划再次手术情况进行汇总，组织专家进行分析，全院通报。分析结果将作为对医师资格与能力评价、医师授权、科室质量评价和科室年度考核的重要指标，纳入科室综合目标管理。瞒报、漏报1例，扣科室（包括手术

11、科室和麻醉手术科）综合目标2分。附：非计划再次手术报告审批流程YL039手术部位术前标示制度制定日期：2010年9月 修订日期：2012年11月为保证医疗安全，防止手术患者、手术部位及术式发生错误，依据卫生部相关要求，结合医院情况，特制定本制度。一、涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，手术者术前必须用记号笔对患者手术侧或部位进行体表标示。其他有创操作参照执行。包括但不限于以下部位（浅表组织外伤、清创缝合者除外）的手术：1左右脑手术。2左右耳手术。3左右眼手术。4左右颌面部手术。5左右侧颈部手术。6左右侧乳房手术。7左右侧胸部手术。8左右上肢手术。9左右下肢手

12、术。10左右侧肾脏、输尿管手术。11左右侧腹股沟手术。12左右侧输卵管、卵巢手术。13脊柱手术。14周围血管手术。以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位标示。二、择期手术，应在手术当天或前一天患者进入手术室之前，患者和（或）患者家属或其监护人在场的情况下进行标记。急症手术，应在确定手术方案后于术前在取得患者和（或）患者家属或其监护人同意后进行标记。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少手术者和一名助手共同确认标示。应主动邀请患者参与有关完善手术部位确认相关事宜的医疗安全活动。三、由术者或第一助手进行手术部位标示，患者送达手术室前必须完成。涉及双侧、多重结构、多

13、平面手术者手术部位标示率100%。四、标示方法1在手术部位标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧。如右前臂手术，则在右前臂划手术切开线，并标明“R”。2手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5cm左右（约23横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。五、在麻醉实施前及手术开始前，手术医师、麻醉医师、手术室护士三方根据病历资料、影像资料等，按照手术安全核查表及手术风险评估表对手术部位与标示进行再次核对，待准确无误后，麻醉及手术方可开始。六、监督管理1科室质量与安全管理小组负责对本科手术部位标示情况进行自查。2麻醉手术科负责对手术部位标示情况进行指导、检查并记录。对不按规定进行标示者

14、，不得进行麻醉。麻醉手术科每月对手术部位标示情况进行汇总，报医务部。3医务部负责对本制度的落实情况进行监督、检查、反馈。手术科室及麻醉手术科违反规定者，1次扣科室综合目标0.5分，并作为手术、麻醉医师权限动态管理的重要依据。YL040手术风险评估制度制定日期：2010年6月 修订日期：2012年11月为提高医疗质量，进一步加强手术安全管理，充分科学地评估患者手术前状态，制定本制度。一、手术医师、麻醉医师应共同对实施手术的所有患者进行手术风险评估。按照“手术风险标准依据和计算方法”（附后）对手术患者进行评估，评估结果记录在手术风险评估表上，归入病历。二、手术医师负责手术风险评估表上“手术切口清洁

15、程度、手术持续时间、切口愈合、手术类别”的评估与记录，麻醉医师负责完成麻醉分级的评估与记录。按照评估，准确、完整地填写在手术风险评估表。三、医师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像资料、实验室检查资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估，并逐项、准确地填写手术风险评估表上的各项内容。四、对评估结果为高风险的患者，应及时向医疗责任组组长、科（副）主任报告请示，请医疗责任组组长、科（副）主任或科主任授权的高级职称医师再次评估，必要时可组织院内会诊、病例讨论后再进行评估。及时与患方沟通，做好知情同意工作。五、监督管理（一）科室质量与安全管理小组、医务部按照各自的职责分工分别对

16、本制度的落实情况进行监督管理。对不按规定完成手术风险评估表中术前评估内容者，麻醉医师不得进行麻醉。麻醉手术科每月对手术科室执行情况进行汇总，报医务部。（二）医务部定期对本制度落实情况进行检查，及时汇总、分析、反馈、整改，检查情况纳入科室综合目标管理，违反本规定1次者扣科室综合目标0.5分，并作为手术、麻醉医师权限动态管理的重要依据。附：手术风险标准依据和计算方法（一）手术风险标准依据手术风险标准是根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：1手术切口清洁程度：根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口引自：外

17、科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发2010187号。（1）I类手术切口（清洁手术）：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。（2）类手术切口（清洁-污染切口）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口沿部位，但不伴有明显污染。（3）类手术切口（污染切口）：手术进入急性炎症但为化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。（4）IV类手术切口（感染切口）：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。2麻醉分级（ASA分级）：手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级（ASA分级

18、）。（1）P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病。（2）P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病。（3）P3：有严重系统性疾病，日常活动受限但未丧失工作能力。（4）P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。（5）P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者。（6）P6：脑死亡的患者。3手术持续时间：手术风险分级标准根据手术预估持续时间将患者分为 “手术在3小时内完成”、“手术超过3小时完成”。（二）手术风险分级的计算手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为手术感染风险指数0级，1分为手术感染风险指数1级、2分为手术感

19、染风险指数2级，3分为手术感染风险指数3级（表1、表2）。表1：分值分配分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、类切口P1、P2未超出3小时1分类切口、IV类切口P3、P4、P5超出3小时表2：手术风险分级计算举例项 目患者甲患者乙患者丙类型评分类型评分类型评分麻醉分级P31P41P41切口清洁度分级类0类1IV类1手术时间否0否0是1手术感染风险指数分级1级2级3级YL041手术安全核查制度制定日期：2009年8月 修订日期：2012年11月一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身

20、份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表，并互相监督。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、

21、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手

22、术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室和麻醉手术科的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人，负责本科室手术安全核查制度的实施。十、医务部、护理部等部门负责对本制度落实情况进行督查，检查结果全院通报，纳入科室综合目标管理，违反本规定1次，扣科室综合目标0.5分，并作为手术、麻醉医师权限动态管理的依据。YL042术中输血制度制定日期：2005年6月 修订日期：2012年11月一、异体输血：（一）按照我院临床用血管理规定执行。（二）输血处方由麻醉医师开具，输血记录单贴入化验粘贴单上。二、自体输血：自体输血包括贮存式自体输血、稀释性自体输血、回收式自体输血。（一）贮存式自体输血：按照我

23、院贮存式自体输血暂行规定进行。（二）稀释性自体输血：由手术医师宣传动员及告知，并在手术麻醉申请单备注栏中注明。麻醉手术科根据患者身体状况与科室共同制定采血计划，并由麻醉手术科在麻醉后负责采血。输血科负责提供技术指导。（三）回收式自体输血：由手术医师术前宣传动员及告知，并在手术麻醉申请单备注栏中注明。麻醉手术科在患者麻醉后实施。严重全身感染、恶性肿瘤患者以及回收血受到污染时原则上应禁忌使用自体回收式输血。应记录回收血总量。三、输血科、麻醉手术科、医务部对本制度执行情况按各自职责范围进行监管，定期总结、分析、反馈，检查情况纳入科室综合目标和个人考核。YL043麻醉医师资格分级授权管理制度制定日期：

24、2010年6月 修订日期：2012年11月为提高医疗质量，保证医疗安全，规范麻醉行为，根据中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法等法律法规、部门规章，结合医院实际情况，特制定本制度。一、管理组织（一）医院医疗质量与安全管理委员会：负责医院麻醉医师权限的准入及动态管理，对落实情况进行监督导和评定。（二）医院医师权限管理办公室：设在医务部，具体负责麻醉医师权限的准入及动态管理的日常工作，定期向医院医疗质量与安全管理委员会提交工作报告。二、麻醉医师分级（一）一级：住院医师。在上级医师指导下从事神经阻滞、低位椎管内麻醉、ASA分级12级的全身麻醉，掌握基本心肺脑复苏知识，掌握急救气管插管、

25、中心静脉置管及有创血压监测技术，不独立值班。（二）二级：主治医师。独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉及简单的心外科、胸外科、神经外科手术麻醉，掌握心肺脑复苏知识，负责麻醉恢复室的工作，完成急会诊工作，独立值班。（三）三级：副主任医师。独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉，特别是ASA分级3级以上的复杂疑难麻醉，独立完成并指导下级医师从事各种体外循环麻醉，掌握心肺脑复苏知识，负责学生和年轻医师的带教工作，完成各种会诊工作。（四）四级：主任医师。巡视、指导科室业务工作，亲自完成复杂疑难手术的麻醉及特殊手术麻醉，指导解决工作中的疑难问题，主持开展新技术、新业务。三、麻醉医师资格准入与授权程序 （一）所有麻

26、醉医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点注册在我院。（二）麻醉手术科质量与安全管理小组负责组织相关专家，依据医师专业技术职称、聘用职务、实际工作能力等进行综合评价，拟定医师麻醉权限，报医务部医院医师权限管理办公室。（三）医院医师权限管理办公室组织相关专家进行评价，评价结果报医院医疗质量与安全管理委员会。（四）医院医疗质量与安全管理委员会讨论、审核医院医师权限管理办公室报告，确定后公示，并备案。（五）每年根据麻醉医师的工作情况进行评价与再授权。遇有特殊情况随时进行动态管理。四、麻醉权限的实施与监管（一）麻醉手术科、麻醉医师应严格执行医院授予的麻醉权限，在权限范围内安排、开展麻醉，不得越级。（二

27、）下级医师遇到超出自己判断和处理能力的情况时，必须及时请示上级医师。请示上级医师一般按照就近原则，即首先请示离所在手术间较近的上级医师。（三）手术中需改变预定麻醉方式时，须请示上级医师。急症手术等需施行越级麻醉时，须经科主任批准。（四）麻醉手术科质量与安全管理小组、手术医师应对麻醉医师麻醉权限进行监督，发现越级者进行劝止，对不听劝阻者，报医务部。（五）医务部负责对本制度的落实情况进行监管，监管结果作为医师麻醉权限授权及动态管理的依据，并纳入科室和个人考核。擅自超范围开展麻醉1例，暂停麻醉3个月，扣科室综合目标5分，由此而造成医疗事故的，按照医院相关规定处理；其他违反本制度的情形，1人次扣科室综

28、合目标0.5分。YL044麻醉术前访视、病情评估和知情告知制度制定日期：2010年6月 修订日期：2012年11月一、目的本制度旨在规范麻醉医师麻醉前访视、病情评估及麻醉前签字的内容。确保麻醉医师按统一规定进行麻醉前访视、病情评估及麻醉前签字。二、工作规范（一）麻醉医师到病房查阅病历，访视患者，核对患者姓名、年龄、住院号等患者基本信息。（二）复习病历，着重了解患者的现病史、个人史、既往史、手术麻醉史和治疗用药史。了解患者的心、肺、肝、肾、脑等重要器官功能状况。对各种实验室检查、辅助检查结果进行仔细复习。（三）对与麻醉实施密切相关的器官和系统进行重点复查。1呼吸系统：参阅胸部影像学资料等判断患者

29、是否存在呼吸道异常及肺部病变。对合并急慢性呼吸系统疾病、年龄大于65岁及开胸、长时间手术等对呼吸系统生理干扰较大者常规进行肺功能及动脉血气检查。2心脑血管系统：对患者目前心功能情况作出评估。对合并心脏内外科疾患者、年龄大于65岁常规进行心脏超声检查；心电图异位心律失常者加做动态心电图；既往心梗、变异型心绞痛者常规冠脉CT；对年龄大于70岁或脑血管异常征象者加做颈椎动脉超声。3脊柱：对拟行椎管内麻醉的患者，应明确脊柱有无病变、畸形、外伤及手术史，穿刺点临近组织有无感染，是否存在出血性疾病或正在接受抗凝治疗。复习脊柱影像学资料等，了解脊柱的活动情况，必要时穿刺部位椎体CT三维重建。对有脊椎疾患（如

30、：椎体骨折、椎间盘突出症等）或不明原因的腰、腿痛及正在接受抗凝治疗的患者，原则上禁用椎管内麻醉。4气管插管条件评估：术前应对所有患者气管插管条件进行全面的评估，包括张口度、Mallampatti分级、颈部活动度、甲颏距离等，并注意有无小下颌、牙齿松动、义齿、牙齿美容。了解是否存在困难插管史等。5体表血管：观察颈外静脉及外周静脉，估计有无穿刺困难。如需行桡动脉置管直接测压者，需做Allen试验。（四）了解手术情况：访视时需向手术医师了解手术情况，包括体位、手术范围、难易程度，以及是否需要特殊的麻醉技术（如低温、控制性降压等）。（五）病情评估分级：根据麻醉前访视结果，将病史、体格检查和实验室检查资

31、料，结合手术具体情况进行综合分析，对患者的全身情况及麻醉耐受力做出较全面的评估，确定患者的ASA分级，决定是否还需要作进一步的检查，是否需要请专科医师会诊。（六）术前谈话和签署麻醉知情同意书。1麻醉医师进行术前访视时，应根据病情和手术情况，将麻醉方式和过程告知患者/授权委托人/监护人，告知可能发生的危险、并发症或副作用，并签署麻醉知情同意书。2在实施麻醉或给药前必须取得有效的知情同意书。签署麻醉知情同意书时应获得麻醉医师根据病情需要使用自费药物、是否使用术后镇痛泵的权力。3签署麻醉知情同意书应获得在危急意外情况下，麻醉医师可以根据病情实施紧急抢救工作的权力。（七）麻醉前准备事项的告知及解释向患者告知及解释麻醉前准备和注意事项，包括禁食、禁水时间，治疗药物的服用时间，对活动义齿、佩饰物等处理方法。（八）按规定书写麻醉术前访视记录、手术风险评估表等病历内容。三、麻醉手术科、医务部对本制度落实情况进行督查。督查情况纳入科室综