肺叶切除术.docx

1、肺叶切除术肺叶切除术 ( Lobectomy)2016-11-20 蒋泽文的 . 转自 weishudong手术操作步骤1右肺上叶切除术( Right Upper Lobectomy )右肺上叶的肺门结构比其他肺叶复杂，其肺动脉分支变异较多。大约 80% 的人群右肺上叶前段与右肺中叶部分或全部融合。因此，施行右肺上叶切除颇 费时，须多加小心。开胸后，在奇静脉下方，腔静脉外侧切开纵隔胸膜。然后在肺门前方，膈 神经后方扩大此切口至上肺静脉水平。接着，在肺门后方，迷走神经前方延长 纵隔胸膜切口至右中间干支气管水平。用 “花生米 ”向上推移奇静脉，显露右主 支气管和右上叶支气管。接着向下解剖，在奇静脉

2、和腔静脉交界处常可发现 1 枚淋巴结，这枚淋巴结的下缘紧邻右肺动脉之上缘(图 1)。1-上腔静脉； 2-右肺上叶； 3-心包；4-上肺静脉； 5-右肺动脉； 6-奇静脉； 7- 膈神经推开肺动脉表面的疏松组织，即可显露出右肺动脉上叶尖前段分支。将该 动脉分支解剖和游离出来，在尖前段动脉共干上行近心端结扎，远心端则分别 结扎在尖段和前段分支上。若血管太短，处理有困难，可用电刀切开尖段和前 段动脉表面的肺组织，延长其长度。右肺上叶尖前段静脉常盖在右肺上叶前段动脉之上，若先将该静脉结扎、切断，则处理尖前段动脉就更为安全和方便（图 2）。图21- 尖前段动脉； 2-叶间肺动脉； 3-上肺静脉分支； 4

3、-中叶静脉； 5-尖前段静脉 90% 的人群从叶间肺动脉干上发出后段回升支动脉。如果斜裂完整，可经 斜裂解剖和游离该支动脉。如果斜裂不完整，可先解剖、游离、结扎、切断上 肺静脉，然后再解剖叶间肺动脉干，并寻找回升支动脉。比较安全的途径是从 解剖肺门后方开始（图 3），图31- 右肺上叶； 2-上腔静脉； 3-奇静脉； 4-右主支气管； 5-迷走神经； 6- 食管；7-中叶即切断迷走神经至右肺上叶的分支，结扎和切断上叶支气管动脉，然后解剖右肺上叶支气管之下缘。上叶支气管与中间干支气管交界处常有一淋巴结，将其推向远侧，上叶支气管之下缘即可清楚显露。上叶支气管下缘显露后，不要试图用直角钳从下缘游离上

4、叶支气管，因为这很容易损伤回升支动脉。应从上缘上叶支气管完全游离出来后，或用缝合器，或用间断缝合法进行处理。钳夹上叶支气管远端，并将右上肺向前、向上牵引，就很容易解剖出叶间动脉干及后1- 右肺上叶； 2- 叶间肺动脉； 3-回升支动脉偶尔，在此附近还可遇到 1 支发自叶间肺动脉干的前段动脉，亦应将其游离、1-右肺上叶； 2-右肺下叶； 3-中叶 右肺上叶与中叶之间的水平裂也予以分开，向上、向前牵引右肺上叶，即可显 露右上肺静脉及其分支（图 8）。1- 支气管断端； 2-右主支气管； 3-叶间肺动脉； 4-右肺下叶； 5-中叶； 6- 上肺 静脉分支； 7-上肺静脉分支右上肺静脉与动脉的关系此时

5、看得清清楚楚。注意保护中叶静脉，将上叶静脉 游离、结扎、切断，完成右肺上叶切除术。切断下肺韧带，以利中下叶向上膨 胀，填充右上胸腔。为防止中叶扭转，将中叶固定在下叶上（图 9）图91-中叶静脉； 2-右肺下叶； 3-中叶右上肺支气管残端用附近的纵隔胸膜或奇静脉覆盖。2右肺中叶切除术（ Middle Lobe Lobectomy ） 过去，中叶切除术主要是为了治疗 “中叶综合征 ”。由于钙化和肿大淋巴结常 累及中叶动脉和支气管，再加上水平裂多不完全，故中叶切除术并不容易。个 别情况下要事先控制右肺动脉近端主干。在治疗肺癌时，右肺中叶切除术常与上叶或下叶切除术同时完成，而在治疗 支气管扩张症 时，

6、则常与右肺下叶切除术一并进行。中叶与上叶切除同时施行 时，中叶支气管和上叶支气管应分别处理，而与下叶切除同时施行时，则在上 叶支气管的远端 中间干支气管一次处理。中叶切除术的具体步骤如下：开胸后，将右肺下叶向后牵拉，显露斜裂（图 10）。在右肺中叶后缘与斜裂交界处向深处解剖，寻找叶间肺动脉干，此时常 可遇到淋巴结。中叶动脉多为 1 支或 2 支，偶尔为 3 支，恰在下叶背段动脉对 侧，从叶间肺动脉干内侧面发出，将其游离、结扎、切断（图 11）。注意个别 情况下，有从中叶动脉发至上叶的小分支。将手术台略向后方旋转，显露肺门 前方，解剖和游离中叶静脉，该静脉是上肺静脉的最下一个分支（图 12）。结

7、扎和切断中叶静脉后，就能较容易地解剖和游离出中叶支气管（图 13）。切断中叶支气管，近端间断缝合关闭，远端则用支气管钳夹住（图 14）。牵拉支气 管钳，在看清中叶与上叶的分界线后，利用钝性和锐性分离或切割缝合器，将 中叶与上叶分开，完成中叶切除术（图 15）。用缝线将右肺上叶的糙面与下叶 对合，以减少术后漏气的时间。图 10 1- 右肺上叶； 2- 右肺下叶； 3- 中叶； 4- 不全肺裂图 11 1-叶间肺动脉； 2-右肺下叶； 3-中叶； 4-中叶动脉图12 1-上腔静脉； 2-右肺上叶； 3-中叶；4-中叶支气管； 5-上肺静脉； 6- 膈神经图 13 1-右肺上叶； 2-右肺下叶； 3

8、-中叶； 4-中叶支气管图 15 1-叶间肺动脉； 2-中叶支气管； 3- 中叶静脉3右肺下叶切除术（ Right Lower Lobectomy ）开胸后，将右肺上叶和中叶向前，下叶向后牵拉，显露斜裂，在斜裂和水平 裂交界处切开胸膜，解剖和游离叶间肺动脉干（右肺中叶切除术之图 11）。若上叶后段和下叶背段融合，则一定要在看清叶间肺动脉干及其分支后，才可将 二者分开，或用缝合器，或用钳夹剪断法。中叶动脉从叶间动脉干前内侧面发 出，应妥善保护。与中叶动脉相对，下叶背段动脉从叶间动脉干后外侧面发出， 有时为 2 支。偶尔，上叶后段回升支动脉发自下叶背段动脉。最好先处理中叶 和下叶背段动脉远侧的基底

9、段动脉（图 16），该动脉总干较短，宜在其远端解 剖和游离出它的 24 个分支，分别结扎和切断。而后结扎、切断背段动脉，注 意勿损伤回升支动脉。将右肺下叶向前和向上牵引，切断下肺韧带直至下肺静脉下缘，该处常有 1 枚淋巴结（图 17）。切开下肺静脉前后的纵隔胸膜，用 “花生米 ”推开下肺静脉 表面的疏松结缔组织，即可清楚地看到下肺静脉的走行。在下肺静脉与下叶支 气管之间解剖，将二者分开，然后以手指分离，就可把下肺静脉完全显露出来 （图 18 ）。扩大下肺静脉与下叶支气管之间的空隙，用缝合器处理下肺静脉 （图 19 ）。下肺静脉心包外部分甚短，若用结扎法处理下肺静脉，最好解剖和 游离出它的背段和

10、基底段 2 个静脉分支，在分支上结扎、切断，以保证下肺静 脉的近心端有足够的长度，结扎线不至于滑脱。下肺静脉的近心端也可用无创 伤血管钳夹住，断端予以缝合。最后解剖下叶支气管至中叶开口水平。斜着安放支气管缝合器，以确保不累 及中叶支气管（图 20 ，21）。缝合器击发前，令麻醉师加压通气，观察中叶膨 缩情况，在确认中叶支气管通气良好后，钉合下叶支气管，完成右肺下叶切除 术。图 161-右肺上叶； 2-背段动脉； 3-右肺下叶； 4-中叶；5-基底段动脉； 6-叶间肺动 脉图 171- 右肺上叶； 2- 奇静脉； 3-右主支气管； 4-食管； 5-下肺静脉； 6-膈肌； 7-下 肺韧带； 8-心

11、包； 9-右肺下叶图 18 1- 下肺静脉图 19 1- 下肺静脉图 201-中间干支气管图 211-中间干支气管； 2-食管；3-下肺静脉； 4-中叶；5-叶间肺动脉4左肺上叶切除术( Left Upper Lobectomy ) 左肺上叶切除术中最常遇到的解剖变异是肺动脉，其分支 38 个不等。为了手术的安全，可先处理舌叶动脉，后处理肺动脉近端的尖、前段动脉，因为 尖、前段动脉走行较短，解剖和游离时容易损伤，而且损伤后易累及肺动脉近 端主干，引起致命的大出血。困难和复杂的左肺上叶切除术应先解剖和游离出 左肺动脉近端主干，并绕上一根阻断带，然后再开始处理各个分支，以防意外。 细节如下：开胸后

12、，左肺上叶牵向下方，切开主动脉弓下的纵隔胸膜（图 22 ）。认清膈 神经后，将纵隔胸膜切口向上肺静脉方向延长（图 23 ）。肺门后方，迷走神经 内侧，纵隔胸膜也予切开（图 24）。切断迷走神经通向肺门的分支，用 “花生米 ”推开肺动脉表面的疏松组织，开 始解剖和游离左肺动脉主干。先将左肺动脉与左主支气管分开（图 25），再从肺门前方找到左肺动脉主干与左上肺静脉的分界，用手指钝性解剖，就能完全 游离出左肺动脉主干，绕一根阻断带（图 26 ）。向前牵拉左肺上叶，在斜裂内 解剖左肺动脉（图 27 ）。若上叶后段与下叶背段之间的斜裂不完整，则应以缝 合器或钳夹剪断法将其分开。沿着肺动脉向远端解剖，越过

13、左肺上叶支气管后 即可找到上叶后段动脉，该动脉恰在下叶背段动脉之对侧。上叶后段动脉之远 侧是 1或 2支舌叶动脉（图 28）。将舌叶动脉和后段动脉分别结扎、切断（图 29）。顺时针旋转和向下牵拉左肺上叶，解剖和游离出较短的尖段和前段动脉， 分别结扎和切断（图 30 ）。向后牵拉左肺上叶，用 “花生米 ”推开左上肺静脉表面的疏松组织，解剖和游 离左上肺静脉。左上肺静脉的后方为左上肺支气管，支气管周围有结缔组织， 在结缔组织内解剖，很容易将肺静脉和支气管分开。左上肺静脉有 3 4 个分支，分别解剖、游离、结扎。左上肺静脉近端的心包外部分甚短，为安全起见，用 缝合器处理比较理想。若没有缝合器，则用无

14、创伤血管钳夹住，切断后断端予 以缝合。也可先处理左上肺支气管，而后处理左上肺静脉，即向后剥离肺动脉， 显露左上肺支气管（图 31），用缝合器将支气管闭合、切断。切断时注意保护 左上肺静脉。提起远端支气管，显露左上肺静脉（图 32），按前述方法予以切 断，移出左肺之上叶（图 33）。最后，切断下肺韧带，以利肺向上膨胀，填充 胸腔。图 221-左肺下叶； 2-纵隔胸膜； 3-迷走神经； 4-膈神经； 5-左肺上叶图 231-左肺下叶； 2-左肺上叶；3-主动脉；4-肺动脉；5-上肺静脉； 6-膈神经图 241-膈肌； 2-左主支气管； 3-肺动脉；4-左肺上叶； 5-左肺下叶图 251-食管； 2

15、-迷走神经； 3-支气管；4-肺动脉图 261-肺动脉； 2-上肺静脉图 271- 基底段动脉； 2-背段动脉； 3-左肺下叶； 4- 分开的肺裂； 5-肺动脉； 6- 左肺 上叶； 7- 后段动脉； 8- 舌叶动脉图 281- 后段动脉； 2-舌叶动脉图 291- 尖前段动脉； 2-左肺上叶图 301-左肺上叶支气管； 2-尖段动脉； 3-前段动脉； 4-左肺上叶图 311- 上肺静脉； 2-左肺上叶支气管图 321-上肺静脉； 2-支气管断端； 3-肺动脉；4-左肺下叶； 5-支气管远侧断端图 331-肺动脉； 2-支气管； 3-上肺静脉； 4-心包 5左肺下叶切除术( Left Lowe

16、r Lobectomy ) 如果斜裂是完整的，则左肺下叶切除术是所有肺叶切除术中最简单的。左下 肺肺血管解剖变异甚少。具体步骤如下：开胸后，左肺上叶和左肺下叶分别向前和向后牵引，在斜裂内切开胸膜，解 剖出左肺动脉（图 34 ）。左下肺背段动脉从左肺动脉后外侧发出，一般在上叶 后段动脉稍下方，有时为 2 支，将其解剖、游离、结扎、切断。然后沿斜裂向 前解剖，在舌叶动脉之下方，可找到基底段动脉， 23 支，分别结扎、切断 （图 35 ）。注意保护舌叶动脉。切断下肺韧带，将左肺下叶向前上方牵引，切开肺门后方的纵隔胸膜，解剖 和游离下肺静脉，下肺静脉的近心端用血管缝合器关闭，远心端则用血管钳夹 住，中

17、间切断（图 36 ，37）。最后解剖和游离出左肺下叶支气管。紧挨上叶支气管放置支气管缝合器，钉 合后在其远侧切断，移出左肺下叶（图 38， 39）。图 341- 舌叶动脉； 2-基底段动脉； 3-背段动脉； 4-左肺下叶； 5-主动脉； 6- 迷走神 经； 7-左肺动脉； 8-左肺上叶； 9-后段动脉图 351-基底段动脉； 2-背段动脉； 3-左肺下叶； 4-左肺上叶图 361-下叶支气管； 2-膈肌；3-下肺静脉； 4-食管；5-肺动脉； 6-上叶支气管图 371-下肺静脉； 2-左肺上叶； 3-左肺下叶图 381-左主支气管图 391-下肺静脉； 2-左主支气管； 3-肺动脉； 4-左肺上叶