申请建设工程安全监督备案手续填写说明.docx

1、申请建设工程安全监督备案手续填写说明申请建设工程安全监督备案手续填写说明1.建设工程安全监督备案申请书；（建设单位公章、格式见附表1-1）2.工程概况及建设各方责任主体基本情况；（三方公章、格式见附表1-2）3.建设工程开工安全生产条件审查表；（建设单位公章、签字、格式见附表1-3，8、9未进场的请填写“未进场,进场后按规定要求设置”）4.施工中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同（包括分包合同、监理合同），企业安全生产许可证；（该部分进市、合同备案处已提供，站内同意不收取该部分资料）5.项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书（C证原件压证,分包C证原件压证,市外企业B证进

2、市窗口已核、招投标工程B证已核，本窗口免核；市内企业提供B证原件核对，分包B证原件核对）；6.施工现场安全管理网络及安全技术措施（施工单位公章）；7.施工现场平面布置图（三方盖章、签字、格式见附表1-4）；8.施工现场周边环境和地下设施情况交底表（三方盖章、签字、格式见附表1-5，涉及高压线、深基坑、周边管线、起重机械设备对周边环境影响及其它危险源的需附页附图、注明情况，附页需加盖三方公章；5、6、7项涉及的填写“已交底，采取相应措施”）；9.危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施（三方盖章、签字，格式见附表1-6、1-7，必须申报，安全管理措施附页需加盖施工单位公章，如果第六项“安全技术

3、措施”内已包含，可填写“详见安全技术措施”）；10.工程项目安全生产事故应急救援预案（施工单位公章，注明应急电话及企业、现场人员电话各二人以上）；11.施工人员意外伤害保险缴纳凭证（投保单盖施工单位公章、窗口）；12.安全文明施工措施费支付计划或凭证（施工单位公章，注明总额多少，进场付多少，基础付多少，主体付多少，粉刷付多少等）；13.吴江市建设工程项目施工安全保证书（三方盖章、签字），施工单位与项目部的安全生产责任书（施工单位公章）；14.其他规定需要的文件。建设单位盖章（9个章）：封面、1-1，1-2,1-3签字,1-4签字,1-5签字,1-6签字,1-7签字，13签字（保证书）施工单位盖

4、章（12个章）：1-2,1-4签字,1-5签字,1-6签字,1-7签字，6（网络，措施），10（预案），11（保单），12(支付计划),13签字（保证书、责任书）监理单位盖章(6个章)：1-2,1-4签字,1-5签字,1-6签字,1-7签字,13签字（保证书）联系人：王一峰 联系电话：63982405附件： 监督备案号： 建设工程安全监督备案申报表工程名称： 建设单位： （盖章）(申报单位)：上海兴宇建筑安装工程有限公司申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制1-1 建设工程安全监督备案申请书吴江市建筑安全监督站（安监机构）： 今有我单位建设的 工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可

5、证管理办法、建筑工程安全生产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表有2施工中标通知书或直接发包批准通知书、施工合同（包括分包合同、监理合同）、企业安全生产许可证有3项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书有4施工现场安全管理网络及安全技术措施有5施工现场平面布置图有6施工现场周边环境和地下设施情况交底表有7危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施有8工程项目安全生产事故应急救援预案有9保险缴纳凭证10安全文明施工措施费支付计划或凭证有11吴江市建设工程项目施工安全保证书，施工单位与项

6、目部的安全生产责任书有12其他规定需要的文件联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型研发楼、综合楼结构/层次建筑面积 m2工程造价 万元建设单位名 称地 址法定代表人组织机构 代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名 称地 址资质等级资质证书号法定代表人组织机构 代码证项目总监姓 名联系电话资格证书号总监代表姓 名联系电话监 理 单 位监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号监 理工程师姓 名姓 名资格证书

7、号资格证书号施工总承包单位名 称上海兴宇建筑安装工程有限公司地 址上海市崇明县工业园秀山路30号206室组织机构代码证组代管3102030074692001安全生产许可证编号（沪）JZ安许证字2004011031-02资质证书号3102301008303资质等级壹级法定代表人或委托负责人虞素辉安全考核证号企业技术负责人陈霆安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓 名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号专 业 承 包单位名 称地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书

8、号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓 名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号劳 务分包单位名 称地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量1塔吊QT80123我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章） 年 月 日意 见

9、施工单位（盖章）年 月 日意 见监理单位（盖章）年 月 日1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：上海兴宇建筑安装工程有限公司 项目经理：监理单位： 项目总监：序号审 查 内 容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。3施工现场安全生产管理制度建立情况4是否已按规定签订安全生产协议书5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证7拟进入施工现场的机械

10、设备情况及布置方案8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案11其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。1-4 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目经理签字：施工单位（章） 年 月 日总监理工程师签字：监理单位（章） 年 月 日项目负责人签字：建设单位（章） 年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文

11、明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称亨通线缆科技有限公司1-4#研发楼及综合楼建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况无2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响无3深基坑施工对周边环境的影响无4施工对周边通信、道路等公用设施的影响无5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置无6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响无7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害无8拟使用起重机械设备对

12、周边环境的影响无9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料无10其它可能造成严重后果的危险源无交底方负责人签字：建设单位（章） 年 月 日见证方负责人签字：监理单位（章） 年 月 日接收方负责人签字：施工单位（章） 年 月 日可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位上海兴宇建筑安装工程有限公司项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内 容预计实施时间一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程二、土方开挖工程 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/及以上；集中线荷载15KN/及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件