1、控烟监督员巡查员工作记录表新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表(综合住院部第一楼层)监督日期: 年 月 日监督员:项 目科室内外科室内外禁烟标识对吸烟人员有控烟巡查人员无人员吸烟无烟具烟醒目是否无人员劝阻指是否及时进行科 室蒂缺失导楼层巡查医护办公室1.有 2.1.有 2.1.是2.1.有2. 无1.是2. 否无无否护士工作站1.有 2.无1.有 2.无 1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否全科门诊1.有 2.无1.有 2.无 1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否发热门诊1.有 2.无1.有 2.无 1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否放射科1.有 2.无1.有 2.
2、无 1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否候诊区1.有 2.无1.有 2.无 1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否综合病房1.有 2.无1.有 2.无 1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.有 2.无 1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.有 2.无 1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否备注:新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表(综合住院部第二楼层)监督日期:年月日监督员:项 目科室内外科室内外禁烟标识对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目是否缺 无人员劝阻指否及时进行楼层科 室失导巡查B 超室1.有2.1.有
3、 2.1.是2.1.有2.无1.是 2.否无无否心电图室1.有2.1.有 2.1.是2.1.有2.无1.是 2.否无无否化验室1.有2.1.有 2.1.是2.1.有2.无1.是 2.否无无否综合病房1.有2.1.有 2.1.是2.1.有2.无1.是 2.否无无否医师值班室1.有2.1.有 2.1.是2.1.有2.无1.是 2.否无无否备注:新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表(综合公共卫生办公楼第一楼层)监督日期:年月日监督员:项 目科室内外科室内外禁烟标识对吸烟人员有控烟巡查人员无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目是否缺 无人员劝阻指是否及时进行科 室失导楼层巡查健康教育室1.有 2.1.有
4、 2.1.是2.1.有2.无1.是 2.否无无否药 房1.有 2.1.有 2.1.是2.1.有2.无1.是 2.否无无否收费处1.有 2.1.有 2.1.是2.1.有2.无1.是 2.否无 无 否保安室1.有 2.1.有 2.1.是2.1.有2. 无1.是 2. 否无 无 否备注:新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表(综合公共卫生办公楼第二楼层)监督日期: 年 月 日监督员:项 目 科室内外 科室内外 禁烟标识 对吸烟人员有 控烟巡查人员是无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目是否缺 无人员劝阻指 否及时进行楼层科室 失 导 巡查预防接种门诊1.有2.1.有 2.1.是 2.1.有 2. 无1.
5、是2. 否无 无 否儿保室1.有2.1.有 2.1.是 2.1.有 2. 无1.是2. 否无 无 否计划生育服务站1.有2.1.有 2.1.是 2.1.有 2. 无1.是2. 否无 无 否妇保室1.有2.1.有 2.1.是 2.1.有 2. 无1.是2. 否无 无 否库 房备注:新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表(综合公共卫生办公楼第三楼层)监督日期:年月日监督员:项 目科室内外科室内外禁烟标识对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目是否缺 无人员劝阻指否及时进行楼层科 室失导巡查手术室1.有2.1.有 2.1.是2.1.有2.无1.是 2.否无无否仓库1.有2.1.有
6、 2.1.是2.1.有2.无1.是 2.否无无否网络机房1.有2.1.有 2.1.是2.1.有2.无1.是 2.否无无否1.有2.1.有 2.1.是2.1.有2.无1.是 2.否无无否备注:新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表(综合公共卫生办公楼第四楼层)监督日期:年月日监督员:项 目科室内外科室内外禁烟标识对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目是否缺 无人员劝阻指否及时进行楼层科 室失导巡查405 公共卫生1.有2.1.有 2.1.是2.1.有 2.无1.是 2.否办公室无无否档案资料1.有2.1.有 2.1.是2.1.有 2.无1.是 2.否无无否综合办公室1.有2
7、.1.有 2.1.是2.1.有 2.无1.是 2.否无无否接待办公室1.有2.1.有 2.1.是2.1.有 2.无1.是 2.否无无否405 公共卫生1.有2.1.有 2.1.是2.1.有 2.无1.是 2.否办公室无无否备注:新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表(综合公共卫生办公楼第五楼层)监督日期: 年 月 日监督员:项 目科室内外科室内外禁烟标识对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目是否缺 无人员劝阻指否及时进行楼层科 室失导巡查卫生计生室1.有2.1.有 2.1.是2.1.有 2.无1.是 2.否无无否统计办公室1.有2.1.有 2.1.是2.1.有 2.无1.
8、是 2.否无无否财会室1.有2.1.有 2.1.是2.1.有 2.无1.是 2.否无无否综合会议室1.有2.1.有 2.1.是2.1.有 2.无1.是 2.否无 无 否备注:新港街道社区卫生服务中心控烟巡查员工作记录表地点:综合住院部、综合公共卫生办公楼楼层:第楼层巡查日期:年月日巡查员:1是否看到科室负责人在办公区域吸烟?1 、是2 、否2是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟?如是,有 人吸烟1 、是2 、否2是否看到有人劝阻吸烟? 13是否看到有来访者在科室吸烟?、是1 、是2 、否2 、否3 、无来访者4是否看到该科室成员中有人敬烟? 1 、是5是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟?2 、否1、是2 、否6是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟? 1.是 2. 否 如有,请填写该场处名称7科室范围内是否看到烟头?1、是2 、否8科室范围内是否摆放烟具?1、是2 、否9科室范围内是否闻到烟味?1 、是2 、否10科室负责人是否有人吸烟?1 、是2 、否11科室负责人是否有人戒烟?1 、是2 、否12科室其他成员是否有人戒烟?1 、是2 、否如有,是否有记录? 1 、是2 、否13如有其他情况:
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