内科-心血管内科-胡大一整理的心内科笔记_精品文档.doc

1、心内科笔记 高血压 对于高血压用三种或三种以上药物控制不理想的人群，若是无基础的心脑血管疾病，可以考虑长期单独使用可乐定及利血平，或是联合其他六类降压药物控制血压。因为，作为心血管内科医生应该遵循着这样一种原则降压才是硬道理，降压的本身就是受益！ 教育高血压患者:宁可少吃一餐饭，不可少吃一次药!.对于高血压患者的治疗，医生就是一个裁缝，而患者就是一个来做衣服的顾客，一定要做到“量体裁衣”。这样，才能使患者能够有效的把血压控制，真正从降压治疗中受益。关于高血压的危害：高血压和糖尿病是两种高音混合而成的二重唱，二者共同演绎了一首人间致命的迷魂曲。限盐要从娃娃抓起。继发性高血压的病因，一直记得。两肾

2、原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高。两肾肾实质性高血压、肾血管性高血压；原醛原发性醛固酮增多症；嗜铬瘤嗜铬细胞瘤；皮质皮质醇增多症；动脉主动脉缩窄；妊高妊娠高血压。高血压防治的“三个一半”规律：高血压患者群中，有一半的人不知道自己有高血压；知道自己有高血压的人群，有一半的人是不吃药的；吃药的人群里面，有一半的人高血压得不到控制。 高血压防治的“PPP模式：第一个P代表政府或政府拥有的机构；第二个P就是企业；第三个P是协作者； 高血压分级数字记法:一壶酒238.解读为:收缩压为159以下的为一级.2指2级.38就是指3级高血压为大于180MMHG以上 嗜铬细胞瘤的特点：有9个10个特点：10%为双侧，1

3、0%为恶性，10%为肾上腺外，10%多发于儿童，10%为家族性，10为复发性，10%为多发其他内分泌肿瘤相关疾病，10%卒中复发，10%其他疾病 冠心病 时间就是生命，时间就是心肌AMI后冠脉再通需争分夺秒！动脉粥样硬化，病在脚上险在心上.胡大一老师的话让我们重视下肢动脉硬化闭塞症.下肢静脉血栓形成，病在脚上险在肺和脑。不要一发心绞痛就去拿心电图机，也要想到二尖瓣脱垂。心电图一定要结合临床,心电图正常不能排除冠心病，心电图不正常（T波低平）也不一定是冠心病。房颤患者的心电图，若是在原来不规则心室率的基础上，出现规则的室早二联律，要考虑“洋地黄中毒”的可能 急性心梗一定要和这两个疾病相鉴别：肺栓

4、塞。主动脉夹层。尤其是主动脉夹层因为两个的治疗原则就不同，一个是抗凝，一个是严禁抗凝。 1 不稳定心绞痛的血管斑块，就像“皮薄馅大的饺子”很容易破。 2 老年人动脉粥样斑块的形成，就像“用久了的自来水管”自来水长年累月的冲刷使水管内面破损，然后水里的沙石逐渐在上面越积越多，最后使水管内侧狭窄.冠脉和心肌细胞的关系好比“水渠”和“庄稼”的关系，动脉粥样硬化斑块好比水渠里沉积的泥沙，水渠部分堵了，没有足够的水灌溉，庄稼就要缺水，这就是心绞痛；血栓形成就好比水渠里沉了块大石头，水渠完全堵了，没有水灌溉，庄稼会旱死，这就是心肌梗死。越早清除这些大石头和泥沙，贯通水渠，庄稼干旱的程度就会越低，旱死的数量

5、就会越少。 3 形容二尖瓣狭窄时的开瓣音，“弹性好的瓣膜就像赶车的马鞭”马鞭的弹性很好，用力挥出去，然后再使劲回拉时就会出现很大的响声。 4 心梗后心肌室壁瘤，就像“自行车被磨薄的内胎”一打气，薄的地方就会突出来。冠脉局部严重狭窄的病变就像腊肠的头部别的地方很粗到这里突然就变很细了. 头晕心慌不忘测脉（脉搏）压（血压）。年过三十几，不落心电仪（检查心电图）。 心梗与其他疾病的鉴别痛哭流涕，肺腑之言。 （注：痛心绞痛 流主动脉夹层分离 肺肺栓塞 腑急腹症 言心包炎） 对于急性左心衰竭的治疗可以形象的解释为：端坐位、腿下垂，尿尿、强心、打吗啡！ “不一定血脂高才降脂”这一句话相信心内科的临床医生都

6、知道吧，这是降脂药的应用问题；刘梅林教授曾说过：越来越多的研究表明具有心血管疾病危险因素的老年人应使用他汀类药物治疗。因此，应根据患者心血管病的危险分层及个体特点合理选择调脂药物，如无特殊原因或禁忌，对具有心血管疾病危险因素的老年人提倡使用他汀类药物，并根据不同的危险分层确定降脂治疗的目标值。 简单的用药原则是： 临床上主要根据血脂异常的表型选择用药。对于单纯高胆固醇血症，常首选他汀类。其他如消胆胺、丙丁酚、弹性酶和烟酸也可使用。在混合性Iib型高脂蛋白血症患者，首选他汀；如果LDL-C 2.3 mmol/l)和V型高脂蛋白血症患者，贝特类治疗是第一选择。一种药物不能达标患者，可加用另一种药物

7、，如在治疗严重高胆固醇血症和重度高甘油三酯血症时。 对于降血脂不是the low is better而是the low is the better. 奉献爱心，收获快乐。我同事的人生格言启迪我快乐工作、生活。 心脏骤停报警 被动体位，背抱抬推溜到抽。 对待心肌梗死 宁可过之，而勿不及。 冠心病二级预防中提到ABCDE: A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、阿司匹林（Aspirin）与血管紧张素受体拮抗剂（ARB）B：阻滞剂（-blocker）、控制血压（Blood pressure control）与体重指数控制（BMI control）。使BMI维持在18.524.9之间，男性腰围90c

8、m，女性腰围85cm可有效预防冠心病C:戒烟（Cigarette quitting）、降胆固醇（Cholesterol-lowering）与中医药（Chinese medicine）。中医药具有降血脂、降血粘度、改善微循环、抗氧化、改善内皮功能等多种有益作用，对于预防冠心病有确切效果D：合理饮食（Diet）、控制糖尿病（Diabetes control）与复合维生素（Decavitamin）。主要包括B族维生素和叶酸。研究证实，高同型半胱氨酸血症是冠心病独立危险因素，补充维生素B6、B12和叶酸可有效调节半胱氨酸的代谢，从而有效预防冠心病E：运动（Exercise）、教育（Edu-cation

9、）与情绪（Emotion）。研究发现，开展健康教育对心血管病的预防和治疗有非常重要的作用，有时一句话可以挽救一条生命 不稳定性心绞痛3机制：斑块破裂，狭窄加重，冠脉痉挛 AMI三关：休克 心衰 骤停 1.头24-48h为休克期，补液量应稍大点，可达1500ml 2.休克期过后易心衰 严格限液 小于1000ml UA(不稳定心绞痛）治疗：抗栓不溶栓 具体治疗（三抗）：抗血小板聚集、抗凝血因子、抗心肌缺血治疗.动脉抗板，静脉抗凝 心衰 急性左心衰救治要点：坐氧吗利扎，扩强茶激他 简单解释如下:坐：取坐位 氧 ：吸氧 吗：吗啡 利：利尿剂扎：轮流结扎四肢中的三个 扩：扩血管 强：强心药 茶：茶碱类

10、激：激素 他 ：其他老师经常形容的，非常直观.扩张型心肌病心脏就像“薄皮大馅”扩张型心肌病一大二薄三小四弱。1，大（心脏扩大）2，薄（室壁薄）3，小（瓣膜相对小，多有瓣膜返流）4，弱（室壁运动减弱) 关于洋地黄的应用： 小量有小作用，大量有大作用，过量有坏作用！ 洋地黄类适应症：中重心衰房颤忙。 解释：适用于中重度收缩性心力衰竭，对房颤伴快心室率者佳。 洋地黄类禁忌症：预激房颤阻滞张，急性心梗一天内。 解释：预激综合征，二度以上AVB，舒张性心衰如肥厚型心肌病，急性心梗24小时内。将衰竭的心脏比喻成沿陡峭山坡拉货的有病疲惫的马尽管用鞭子（正性肌力药）抽打使其加速但等于杀死马；卸下货物（血管紧张

11、素）看来是有利但可通过激活神经激素反伤害了马；使马减速走（b紧张素）尽管延长了旅行时间但对马是很有益处的；只要有足够的备用马（心脏移）是有利的；只要 能提供可靠的机器那么的到一台拖拉机（人工心脏）也是一种解决的办法解释心衰：心衰就好比水涝，肺中发生涝灾，就是左心衰。当涝灾发生在除肺以为的部位就是右心衰。 狭窄降前负荷关闭不全降后负荷 对于治疗急性左心衰，应用强心利尿扩血管药物的顺序：如同一匹载着一车石头的疲惫不堪的马，你应该先卸下石头（利尿），让他再歇一歇（扩血管），歇歇以后再给它一鞭（强心），则马能渡过难关。而你如果不先卸下石头（利尿），让他再歇一歇（扩血管），而是直接上来就给它几鞭，马肯定

12、要被累死的。 治疗心力衰竭的:3XTWO3代表利尿强心扩血管X代表争对心力衰竭的诱因进行治疗 TWO代表block和 AcEI两大类药 急性肺水肿的简洁处理原则 UNLOAD ME U表示床头太高 N硝酸盐类(舌下或者静脉使用） L速尿 O氧气 A沙丁醇胺（若需要解除支气管痉挛） D多巴胺或多巴酚定胺 M吗啡 E 快速性心律失常的电转复 （Af或Vf）,左心衰症状为主，右心衰体征为主 左心衰-喘；右心衰肿。憋闷喘，胃肠（腹）胀，饭不思，水肿不只长在脚踝上心衰不可忘。 治疗心衰：强心利尿扩血管，休息限钠防感染。 心衰治疗:利尿当先、而后阻断,抑制RAAS、抑制交感,孰先孰后、医生决断,强心扩管、

13、抗凝防栓介入移植、非常手段,结构异常、手术首选 心源性水肿和肾源性水肿的鉴别:心足肾眼颜，肾快心源慢（开始部位）,心坚少移动，移动是肾原（发展速度）,蛋白血管尿，肾高眼底变（水肿性质）,心肝大杂音，静脉往高变（伴随症状）星星月亮垂杨柳。心内科主任说肺结核毁损肺的胸片表现。鱼精蛋白的使用就象是卤水点豆腐我们是伴随心律平成长的一代你们是伴随胺碘酮成长的一代.-教授查房时有感于现在的医生过分依赖胺碘酮抗心律失常 急性左心衰原则：镇静吸氧氨茶碱，强心利尿扩血管。 急性左心衰的抢救要点：一坐二氧三吗啡，四强五扩六上带，七解八利九激素，十分紧急可放血左心衰是问出来的右心衰是看出来的!不要一看见桶状胸的病人

14、气促就诊断COPD并感染，一定要先排除是否是肺部感染诱发的急性左心衰！ 二、三关闭不全降心率，肺、主关闭不全要扩管，狭窄均要降心率。 介入 介入无小事不出事感觉不到，一旦出事，头比腰还粗老板做介入时常告诫弟子：成败在于细节介入就像杀牛，熟能生巧。 在谈到目前冠心病的治疗中，PCI越来越普及而忽视了规范的药物治疗时，教授指出他汀类药物相对于介入的不可取代性。介入管腔他汀管壁,介入医生治疗的不只是病变，而是病人。 介入医生应该具备的素质：“该出手时就出手，但该住手时一定要住手”。从事心脏介入是：如临深渊，如走悬崖。 了解一种疾病 要有一条主线:外部病因机体病理病生原因(靶器官病理病生变化1 机体其

15、他系统病理病生变化2 并发症) 机体症状体征治疗.诊疗输液不忘测血糖对于老年人尽量检查血糖。 心内膜炎，发热心杂音，病症变化多端难捕捉。 诊断肺栓塞的警句对突然出现胸痛和（或）呼吸循环功能障碍的病人均要想到肺栓塞的可能急性心肌梗死的及时介入治疗door-to-needle30mindoor-to-balloon90min处理急症是要把握底线生命体症T P R BP.扩心病大、乱、衰、栓。 艾滋病并发卡氏肺囊虫病的胸片表现：猫头鹰眼样改变。. 房颤心律：正常P波消失，R-R间隔不一，高矮不一！ 心血管疾病危险因素：首要因素是年龄 血脂异常高血压 吸烟酗酒糖尿病 超重体胖家族史 形容医患关系复杂:病人就是敌人，病情