医疗机构申请执业登记注册手册样本.docx

1、医疗机构申请执业登记注册手册样本附表1：医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）蔡口集乡虎家渠村卫生所设置单位（人）（章）蔡口集乡虎家渠村法 定 代 表 人（章）马彦龙（主要负责人） 马彦龙登 记 号(医疗机构代码)621021XXXX33申请日期 2011年 11月 10 日批准文号 庆县卫医字（2011）第XXXX号中华人民共和国卫生部制医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 蔡口集乡虎家渠村卫生所开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ 2 ）中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道

2、办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ 8 ）主管单位名称 庆城县卫生局服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ 1 ）医疗机构地址 蔡口集乡虎家渠村村委会所在地 电话 （固定电话或手机）传真（0934-XXXXXXX）邮政编码法定代表人姓名 马彦龙 性别男女主要负责人姓名 马彦龙 性别男女出生年月 1980.03 专业卫生保健出生年月 1980.03专业卫生保健职务 职称乡村医生职务 职称乡村医生最高学历 中专最高学历 中专占地面积建筑 面积 60绿化率（%）建筑面积中业务用房面积60资金总计 3 万元固定资金 2万元流动资金 1万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核

3、定床位数 0观察床位数 2牙科诊椅数 0备注 无医疗机构诊疗科目申报表请在中划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数01. 预防保健科 05.03 计划生育专业 05.04 优生学专业02. 全科医疗科 05.05 生殖健康与不孕症专业 05.99 其他03. 内科03.01 呼吸内科专业 06. 妇女保健科03.02 消化内科专业 06.01 青春期保健专业03.03 神经内科专业 06.02 围产期保健专业03.04 心血管内科专业 06.03 更年期保健专业03.05 血液内科专业 06.04 妇女心理卫生专业03.06 肾病学专业 06.05 妇女营养专业03.07 内分泌

4、专业 06.99 其他03.08 免疫学专业 03.09 变态反应专业 07. 儿科03.10 老年病专业 07.01 新生儿专业03.99 其他 07.02 小儿传染病专业 07.03 小儿消化专业04. 外科 07.04 小儿呼吸专业04.01 普通外科专业 07.05 小儿心脏病专业04.02 神经外科专业 07.06 小儿肾病专业04.03 骨科专业 07.07 小儿血液病专业04.04 泌尿外科专业 07.08 小儿神经病学专业04.05 胸外科专业 07.09 小儿内分泌专业04.06 心脏大血管外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.07 烧伤科专业 07.11 小儿免疫专业0

5、4.08 整形外科专业 07.99 其他04.99 其他 08. 小儿外科代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 08.01 小儿普通外科专业05. 妇产科 08.02 小儿骨科专业05.01 妇科专业 08.03 小儿泌尿外科专业05.02 产科专业 08.04 小儿胸心外科专业08.05 小儿神经外科专业 14. 医疗美容科08.99 其他 15. 精神科09. 儿童保健科 15.01 精神病专业09.01 儿童生长发育专业 15.02 精神卫生专业09.02 儿童营养专业 15.03 药物依赖专业09.03 儿童心理卫生专业 15.04 精神康复专业09.04 儿童五官保健专业

6、15.05 社区防治专业09.05 儿童康复专业 15.06 临床心理专业09.99 其他 15.07 司法精神专业 15.99 其他10. 眼科 16. 传染科11. 耳鼻咽喉科 16.01 肠道传染病专业11.01 耳科专业 16.02 呼吸道传染病专业11.02 鼻科专业 16.03 肝炎专业11.03 咽喉科专业 16.04 虫媒传染病专业11.99 其他 16.05 动物源性传染病专业 16.06 蠕虫病专业12. 口腔科 16.99 其他12.01 口腔内科专业12.02 口腔颌面外科专业 17. 结核病科12.03 正畸专业 12.04 口腔修复专业 18. 地方病科12.05

7、口腔预防保健专业12.99 其他 19. 肿瘤科代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数13. 皮肤科 20. 急诊医学科13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业 21. 康复医学科13.99 其他 22. 运动医学科23. 职业病科 32.09 介入放射学专业23.01 职业中毒专业 32.10 放射治疗专业23.02 尘肺专业 32.99 其他23.03 放射病专业 23.04 物理因素损伤专业 50. 中医科23.05 职业健康监护专业 50.01 内科专业23.99 其他 50.02 外科专业 50.03 妇产科专业24. 临终关怀科 50.04 儿科专业 50.05 皮

8、肤科专业25. 特种医学与军事医学科 50.06 眼科专业 50.07 耳鼻咽喉科专业26. 麻醉科 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业30. 医学检验科 50.10 骨伤科专业30.01 临床体液，血液专业 50.11 肛肠科专业30.02 临床微生物学专业 50.12 老年病科专业30.03 临床生化检验专业 50.13 针灸科专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.14 推拿科专业30.99 其他 50.15 康复医学专业 50.16 急诊科专业31. 病理科 50.17 预防保健科专业 50.99 其他32. 医学影像科 32.01 X线诊断科专业 51. 民族医学科3

9、2.02 CT诊断专业 51.01 维吾尔医学代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数32.03 磁共振成像诊断专业 51.02 藏医学32.04 核医学专业 51.03 蒙医学32.05 超声诊断专业 51.04 彝医学32.06 心电诊断专业 51.05 傣医学32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51.99 其他32.08 神经肌肉电图专业 52. 中西医结合科人 员 情 况职工总数 1其中卫生技术人员数 1行政后勤人员数 0医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护

10、师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员其他技术人员高 级副高级中 级初 级财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生1村卫生员其他人员技术学历结构技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历医 生1护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员年龄结构 年 龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上医 生 1护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员仪

11、器设备情况名 称数 量名 称数量*大型仪器设备1、 -刀13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪14、自动生化分析仪（10万元以上）3、全身CT15、血液透析机4、头部CT16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）5、钴-60治疗仪17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）6、加速器18、X-刀7、800 mA X光机19、后装治疗仪8、1000 mA 以上X光机20、深部X光治疗机9、 - 照相机21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）10、体外循环机22、激光治疗仪（100万元以上）11、腹腔镜（手术用）23、中央监护（套数、床数）12、碎石机 *普通设备 * 1、区县级及以上医疗

12、机构填写万元以上设备件数。 2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。 3、其他医疗机构（个体诊所、村卫生所）填写500元以上设备件数。提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件1、医疗机构申请执业登记注册书；2、医疗机构用房产权证明或者使用证明；3、医疗机构设置平面图；4、医疗机构法定代表人或者主要负责人身份证复印件一份；5、医疗机构从业人员名录和毕业证书及有关资格证书、执业证书复印件各一份；6、医疗机构从业人员健康体检合格证明；7、2011年11月20日到期的医疗机构执业许可证正本、副本原件；8、村委会同意设置介绍信； 9、卫生院同意设置介绍信。上级主管部门签署意

13、 见年 月 日 （章）设置地的区（县）卫生局意见年 月 日 （章）审查、主管领导意见、局长核批 审 查 人 员意 见签字： 年 月 日 主管领 导意见签字： 年 月 日 局 长 核 批签字： 年 月 日核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）621021XXXX33医疗机构类别：村卫生所名称：蔡口集乡虎家渠村卫生所地址： 蔡口集乡虎家渠村村委会所在地 邮编：法定代表人（主要负责人）：马彦龙所有制形式： 集体注册资金（资本）：2万职工人数： 1服务对象： 社会服务方式： 门诊占地面积： 80建筑面积： 60诊疗科目： 预防保健、全科医疗床位数（观察）： 2牙椅数： 0其他项目： 无 主要医疗仪器：（500元以上设备）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号庆县卫医字（2011）第XXXX号核准日期 2011.11.20领证人签字： 马彦龙 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字：樊小磊 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录 记录人签字： 年 月 日备注