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1、普外科主治医师考试专业知识与相关专业讲义2101骨折概论1.骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位（1）*定义（2）*成因（3）*分类2.骨折的临床表现及X-线检查（1）*全身表现（2）*局部表现（3）*X线检查3.骨折的并发症（1）*骨折早期并发症（2）*骨折晚期并发症4.骨折的愈合过程（1）*骨折愈合过程的三个阶段（2）*骨折临床愈合标准（3）*影响骨折愈合的因素5.骨折的治疗原则（1）*骨折的复位及功能复位的标准（2）*骨折的固定（3）*功能锻炼6.开放性骨折（包括关节损伤）的处理原则（1）*定义（2）*清创的时间7.骨折延迟愈合.不愈合和畸形愈合的处理原则（1）*定义8.骨筋膜室综合征（

2、1）*定义及病因（2）*病理（3）*临床表现及诊断（4）*治疗原则一、骨折的定义及成因（一）定义骨的完整性和连续性中断。（二）成因骨折可由创伤和骨骼疾病所致（病理性骨折）。1.直接暴力暴力直接作用使受伤部位发生骨折。2.间接暴力暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。3.积累性劳损长期、反复、轻微的损伤特定部位骨折。（三）分类1.根据骨折处皮肤、黏膜的完整性分为：（1）闭合性骨折（2）开放性骨折2.根据骨折端稳定程度分为：（1）稳定性骨折：骨折断不易移位，或复位后不易再发生移位者。（2）不稳定性骨折：骨折端易移位，或复位后易再移位者。3.根据骨折的程度和形态分为（1）不完全骨折，可

3、分为：1）裂缝骨折2）青枝骨折：多见于儿童（2）完全骨折，可分为：1）横形骨折 2）斜形骨折3）螺旋形骨折 4）粉碎性骨折5）嵌插骨折 6）压缩性骨折，多见于松质骨。7）凹陷性骨折 8）骨骺分离：经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有骨组织。二、骨折的临床表现及X线检查（一）局部表现1.一般表现局部疼痛、肿胀和功能障碍。2.特有体征-3（1）畸形：缩短、成角或旋转畸形。（2）异常活动。（3）骨擦音或骨擦感。具有以上三者之一，即可诊断为骨折。【注意】有的骨折不出现特有体征（如裂缝骨折和嵌插骨折）；须经X线拍片确诊。（二）全身表现-2见于严重和多发性骨折。1.休克出血导致，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发

4、性骨折。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致。2.发热一般体温正常，出血量较大的骨折，血肿吸收时可出现低热。开放性骨折，出现高热时，应考虑感染的可能。（三）X线检查常规。有些轻微的裂缝骨折，急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者，应于伤后2周拍片复查。此时，骨折端的吸收常可出现骨折线。三、骨折的并发症（一）早期并发症1.骨筋膜室综合征2.脂肪栓塞综合征3.重要内脏器官损伤4.重要周围组织损伤5.休克骨折早期并发症巧记TANG2-2-1：2个综合征，2个损伤，1个休克1.骨筋膜室综合征1）概念：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合

5、征。2）常见部位：最多见于前臂掌侧和小腿。3）机制：骨折的血肿和组织水肿，使骨筋膜室内内容物体积增加；或包扎过紧，局部压迫使骨筋膜室容积过小压力增高。4）病理：供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。濒临缺血性肌挛缩早期，及时处理，不影响肢体功能。缺血性肌挛缩形成挛缩畸形，严重影响肢体功能。坏疽大量肌肉坏死，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，可导致毒血症休克、心律不齐和急性肾衰竭。2.脂肪栓塞综合征成人，由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。表现：呼吸功能不全、发绀。动脉低血氧可致患者烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷、死亡。3.重要内脏

6、器官损伤肝、脾破裂；肺损伤；膀胱、尿道损伤（骨盆骨折）以及直肠损伤（骶尾骨骨折）等。4.重要周围组织损伤（1）重要血管损伤：股骨髁上骨折腘动脉，胫骨上段骨折胫前或胫后动脉，伸直型肱骨髁上骨折肱动脉。（2）周围神经损伤：肱骨中下1/3交界处骨折桡神经；腓骨颈骨折可损伤腓总神经。（3）脊髓损伤。5.休克骨折早期并发症1.骨筋膜室综合征2.脂肪栓塞综合征3.重要内脏器官损伤4.重要周围组织损伤5.休克巧记TANG2-2-1：2个综合征，2个损伤，1个休克（二）晚期并发症（10）1.关节僵硬：最常见。2.缺血性肌挛缩：最严重并发症之一。是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。典型畸形是爪形手和爪形足。3.

7、异位骨化（骨化性肌炎）：见于关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，其骨膜剥离形成骨膜下血肿，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成关节功能障碍。多见于肘关节，如肱骨髁上骨折反复暴力复位、牵拉所致。4.创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位，愈合后造成关节面不平整，长期磨损可引起疼痛、肿胀。5.缺血性骨坏死：股骨颈骨折股骨头缺血性坏死。6.急性骨萎缩7.感染：可导致化脓性骨髓炎。8.压疮：长期卧床，骨突部位长时间受压造成血液供应障碍，易形成压疮。常见于骶骨部、髋部和足跟部。9.坠积性肺炎长期卧床。10.下肢深静脉血栓形成：骨盆/下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，导致。

8、1.关节僵硬 2.缺血性肌挛缩 3.下肢深静脉血栓形成4.感染 5.压疮 6.坠积性肺炎7. 异位骨化（骨化性肌炎）8.缺血性骨坏死 9.急性骨萎缩 10.创伤性关节炎骨折晚期并发症巧记TANG1-1-1-3-41个最常见，1个最严重，1个血栓，3个感染，4个骨相关。四、骨折的愈合过程（一）骨折愈合过程的三个阶段1.血肿机化演进期2.原始骨痂形成期3.骨痂改造塑型期血肿机化演进期，2周原始骨痂形成期，1224周X线：梭形骨痂影，但骨折线仍隐约可见骨痂改造塑型期（12年）多种骨生长因子与骨折愈合有关，其中骨形态发生蛋白（BMP）有较强的跨种诱导成骨活性和骨损伤修复作用。（二）骨折临床愈合标准十分

9、重要！1.局部无压痛及纵向叩击痛。2.局部无异常活动。3.X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊。4.拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地上连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。记忆技巧（TANG）：1min，1kg；2星期，不变形；3min，30步。（三）影响骨折愈合的因素1.全身因素（1）年龄：股骨骨折新生儿2周可达坚固愈合，成人3个月左右。（2）健康状况：健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性病者，愈合时间明显延长。2.局部因素（1）骨折的类型和数量。（2）骨折部的血液供应重要因素。干骺端骨折：血运丰富，愈合快；胫骨中下1/3

10、骨折：血供差，愈合慢。股骨颈囊内骨折：血供几乎完全中断，易发生股骨头缺血性坏死。（3）软组织损伤：严重软组织损伤影响骨折愈合。（4）软组织嵌入：肌肉、肌腱嵌入断端间，使骨折难以愈合。 （5）感染：开放性骨折感染可导致骨髓炎，软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。3.治疗方法的影响这些是不能做的！反复多次手法复位；切开复位时软组织和骨膜剥离过多；开放性骨折清创时过多摘除碎骨片导致骨缺损；持续性骨牵引，牵引力过大导致骨折端分离；骨折固定不牢固；过早和不恰当的功能锻炼。五、骨折的治疗原则1.复位将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。2.固定将骨折维持在复位后的位置，使其在良

11、好对位情况下达到牢固愈合。3.功能锻炼在不影响固定的情况下，尽快恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等的舒缩活动。五、骨折的治疗原则1.复位将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。2.固定将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合。3.功能锻炼在不影响固定的情况下，尽快恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等的舒缩活动。（一）骨折的复位1.复位标准（1）解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好。解剖复位（2）功能复位：两骨折段虽未恢复至正常解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响。功能复位标准【

12、核心考点总结TANG】功能复位标准旋转移位、分离移位必须完全矫正缩短移位成人：下肢骨折不超过1cm；儿童：下肢短缩不超过2cm长骨干横形骨折骨折端对位至少达1/3；干骺端骨折对位至少3/4成角移位1）上肢肱骨干骨折，稍有畸形自行矫正2）前臂双骨折对位对线均好，否则影响旋转功能3）下肢轻微向前或向后成角，与关节活动方向一致自行矫正4）下肢侧方成角移位，与关节活动方向垂直必须完全矫正，否则易引起创伤性关节炎2.复位方法（1）手法复位多数。解除疼痛：局麻、神经阻滞麻醉或全麻（儿童）；肌松弛位：将患肢各关节置于肌松弛位减少肌肉对骨折段的牵拉力；对准方向：将远侧骨折段对准近侧所指的方向；拔伸牵引：于患肢

13、远端，沿其纵轴牵引，矫正移位。（2）切开复位：1）指征手法复位未达功能复位标准；骨折端之间有肌和肌腱等软组织嵌入；并发主要血管、神经损伤；多处骨折；关节内骨折。切开复位指征记忆关键词（TANG）未达/嵌入/并发/多处/关节内2）优缺点：优点：最大优点解剖复位。有效的内固定提前下床活动，减少肌萎缩或关节僵硬。方便护理，减少并发症。缺点：延迟愈合或不愈合；感染；内固定器材不当，可能影响固定效果，可发生无菌性炎症；内固定器材的拔除，需再一次手术。（二）骨折的固定1.外固定主要用于手法复位后患者；也有些经切开复位内固定术后，需加用。（1）小夹板固定：1）四肢闭合性冠状面骨折；2）四肢开放性骨折，创口小

14、，经处理创口已愈合者；3）四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。（2）石膏绷带固定：1）开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前不宜使用小夹板固定者；2）脊柱骨折；3）股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定术后，作为辅助性外固定；4）畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定，如腕关节融合术后；5）化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。（3）外展架固定：1）肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法复位，小夹板固定。2）肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂和前臂开放性损伤。3）臂丛神经牵拉伤。4）肩胛骨骨折。5）肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核。（4）皮肤牵引和骨牵引：1）颈椎骨折脱位枕颌布托牵引和颅骨牵引；2）股

15、骨骨折大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引；3）胫骨开放性骨折跟骨牵引；4）开放性骨折合并感染；5）肱骨髁上骨折尺骨鹰嘴牵引。（5）外固定器，适用于开放性骨折；闭合性骨折伴广泛软组织损伤；合并感染和骨折不愈合；截骨矫形和关节融合术后。2.内固定用于切开复位后。如接骨板、螺丝钉、髓内钉和加压钢板等解剖复位。（四）功能锻炼先肌肉，后关节。1.早期阶段12周内目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩以患肢肌主动舒缩活动为主。骨折上、下关节暂不活动。2.中期阶段2周以后上、下关节活动，以防肌萎缩和关节僵硬。3.晚期阶段已达临床愈合标准，外固定已拆除关键时期。六、开放性骨折（包括关节损伤）的处理原则最大危险

16、创口被污染，大量细菌侵入，并在局部迅速繁殖，导致骨感染，分3度：第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。第二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。处理原则及时正确地处理创口，尽可能防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。清创的时间原则上，越早越好。在伤后68小时内清创，创口绝大多数能一期愈合。七、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合定义，简单。延迟愈合骨折经治疗，超过一般愈合所需时间，骨折断端仍未出现骨折连接。不愈合骨折经过治疗，超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合。畸形愈合骨折愈合的位置未达到

17、功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠。八、骨筋膜室综合征可考点多！（一）病因容积减、内容增“憋”TANG1.骨筋膜室容积骤减（1）敷料包扎过紧。（2）严重的局部压迫：地震；昏迷病人。2.骨筋膜室室内内容物体积骤增（1）缺血后水肿：缺血水肿恶性循环。（2）损伤炎症骨筋膜室内的肌肉发生严重水肿。（3）小腿的激烈运动。（4）出血伴凝血机制障碍或严重骨折移位。前臂和小腿的正常组织压分别为9和15mmHg，如果组织压分别升至65和55mmHg血流完全中断。当组织压升高到与舒张血压之间的差小于30mmHg时切开深筋膜的指征。【小结TANG】几个重要的时间窗！A.神经缺血30分钟神经功能异常；B.神经完全缺

18、血1224小时永久性神经功能丧失。C.肌缺血24小时功能改变；D.肌缺血812小时不可逆性损害。天气炎热，时限缩短；环境寒冷，时限延长对多室性或肌丰富部位的骨筋膜室综合征不仅是局部问题，而且是全身问题。早期血流尚未完全阻断大量血浆和液体渗出毛细血管低血压和休克。大量肌组织坏死释放大量肌球蛋白和钾离子毒血症和代酸肾衰竭、心律不齐实质上是挤压综合征的表现。（三）临床表现缺血性肌挛缩的主要临床表现5“P”：（1）由疼痛（pain）转为无痛。（2）苍白（pallor）或发绀、大理石花纹。（3）感觉异常（paresthesia）。（4）麻痹（paralysis）。（5）无脉（pulselessness）

19、。1.疼痛最早期的症状。是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧。至晚期，当缺血严重，神经功能丧失后，感觉即消失无疼痛。2.指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛肌肉缺血的早期表现。3.患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。4.远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。肢体远侧动脉搏动存在并不是安全的指标，应结合其他临床表现进行观察分析，协助诊断。为什么？答：骨筋膜室内组织压上升到前臂65mmHg、小腿55mmHg，就能使供给肌血运的小动脉关闭。但此压力远远低于病人的收缩血压不足以影响肢体主要动脉的血流，但肌肉已发生缺血

20、。（四）治疗注意细节！一经确诊，应立即切开筋膜减压。切不可等到出现5“P”体征出现后。早期彻底切开筋膜减压防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。切开的皮肤多因张力过大而不能缝合。处理：用凡士林纱布松松填塞，外用无菌敷料包好；待消肿后行延期缝合，或应用游离皮片移植闭合伤口。切不可勉强缝合皮肤！失去切开减压的作用。局部切开减压后，血循环获得改善。注意！不是万事大吉了（TANG）！大量坏死组织的毒素进入血液循环。后续处理：积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时截肢抢救生命。【实战演习】下述哪项不是骨折专有体征A.畸形B.骨擦音C.反常活动D.压痛E.以上都是

21、【答案】D女孩，9岁，半小时前从自行车后座上摔下右肘撑地，后肘上肿痛。医师检查发现下列情况即诊断为肱骨髁上骨折。其主要依据是A.肘上明显肿胀B.肘部有皮下淤血C.压痛明显D.肘部反常活动E.肘关节活动障碍【答案】D根据骨折是否与外界相通，可把骨折分为A.外伤性骨折和不稳定性骨折B.压缩性骨折和横行骨折C.稳定性骨折和不稳定性骨折D.完全性骨折和不完全性骨折E.开放性骨折和闭合性骨折【答案】E一位患者因肇事造成耻骨骨折并刺破膀胱，耻骨联合处已塌陷，骨折分类应属A.闭合性骨折B.开放性骨折C.裂缝骨折D.压缩性骨折E.骨骺分离【答案】B下述骨折均是稳定性骨折，除外A.嵌插骨折B.青枝骨折C.横骨折

22、D.裂缝骨折E.斜骨折【答案】E下述哪项骨折为稳定性骨折A.单一桡骨干的斜骨折B.股骨干的螺旋骨折C.伸直型肱骨髁上骨折D.尺、桡骨双骨的青枝骨折E.股骨颈骨折内收型【答案】D骨盆骨折最严重的早期并发症是A.尿道损伤B.膀胱损伤C.直肠损伤D.神经损伤E.失血性休克【答案】E男，25岁，被汽车压伤后立即送来急诊。查体：神志清楚，右下肢不能活动，明显肿胀及压痛。X线片示右股骨干骨折。下述各项哪项不是早期并发症A.休克B.重要动脉损伤C.骨萎缩D.皮肤及软组织损伤E.肢体神经损伤【答案】C下述哪项不是导致骨折延迟愈合或不愈合的因素A.感染B.软组织嵌插C.反复多次复位D.低蛋白血症，甲亢E.没有达

23、到解剖复位【答案】E下述哪项是骨折晚期并发症A.创伤性关节炎B.休克C.感染D.脊髓损伤E.脂肪栓塞【答案】A有关上肢骨折临床愈合标准，哪项是错误A.局部无反常活动B.外固定解除后观察2天骨折处不变形C.局部无压痛及纵向叩击痛D.X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线E.外固定解除后上肢能向前举1Kg重量达1分钟【答案】B容易造成骨折不愈合的因素，不正确的是A.骨折断端有软组织嵌入B.骨折附近软组织挫伤C.开放性骨折清创时摘除过多碎骨块D.感染E.固定不确实【答案】B45岁男性，车祸3小时入院，诊断为骨盆骨折，左股骨干骨折及左胫骨开放性骨折，首先应密切观察哪种并发症A.休克B.泌尿系感染

24、C.创口感染D.疼痛E.坠积性肺炎【答案】A处理开放性骨折的首要步骤为A.应用抗生素B.彻底清创C.修复软组织缺损D.及早闭合伤口E.固定骨折【答案】B有关骨折的治疗原则，下列哪项是正确的A.复位、固定及内外用药B.复位、固定及功能锻炼C.复位、固定D.复位、固定及物理治疗E.固定、功能锻炼及内外治疗【答案】B发生骨筋膜室综合征的主要原因是A.主要神经损伤B.肌肉痉挛C.骨筋膜室内高压D.病变以下血供受阻E.静脉血栓【答案】C骨折不愈合的因素中哪项是错误的A.年龄过小，过度肥胖B.骨折部软组织损伤严重C.骨折部血运差D.骨折处理超过24小时E.骨折端间有软组织【答案】A开放性骨折的处理中，下列

25、哪项会影响骨折的愈合A.清创要争取在6-8h内进行B.清洗伤口先从伤口周围开始，逐步扩大，最后冲洗伤口C.彻底切除一切无血运的组织D.彻底切除污染的骨骼及一切碎骨块E.修复损伤的肌腱、神经、血管，争取闭合伤口【答案】D有关骨折功能复位的标准应除外A.旋转及分离移位必须完全矫正B.向侧方成角与关节活动方向一致可自行矫正C.前臂双骨折要求对位对线都好D.长骨干要求对位至少13，干骺端对位要求达34左右E.成人下肢短缩大于1cm【答案】E骨折临床愈合后，骨痂的改造塑形决定于A.外固定的牢固性B.肢体活动和负重所形成的应力C.局部血液供应状况D.骨痂形成多少E.是否配合治疗【答案】B【解析】骨的塑形主要受应力影响，根据人体的需要，按照力学原则改建为正常骨的结构。受伤创口的处理原则是争取在伤后几小时内进行缝合A.1012小时B.68小时C.1214小时D.2428小时