版腰椎侧方椎间融合术应用中国专家共识全文.docx

1、版腰椎侧方椎间融合术应用中国专家共识全文2020版：腰椎侧方椎间融合术应用中国专家共识（全文）腰椎侧方椎间融合术（lateral lumbar interbody fusion，LLIF）由Capener1于1954年首次报道并应用于脊柱结核的手术治疗。其后，Larson等2于1976年将该术式改良并广泛地应用于腰椎疾患的手术治疗。2006年，Ozgur等3首次应用LLIF对腰椎退行性疾病患者进行手术治疗，并获得了满意的效果。近年来，随着LLIF已被广泛应用于各类腰椎退行性疾患的治疗，在获得满意手术效果的同时，该项技术具有出血量少、植骨面积大和融合率高等优点。但由于LLIF存在一定的学习曲线，

2、而且部分医生对该技术的适应证与禁忌证把握不足，导致在围手术期的评估与处理、并发症防治及术后随访等诸多方面存在争议，对LLIF的稳步推广带来了巨大的挑战。目前LLIF的应用在国内尚无相关专家共识。为规范LLIF在国内腰椎各类疾病中的应用，推动该技术的稳步发展，由中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组牵头，通过改良Delphi调查研究法4进行LLIF专家共识的制定。本共识由工作组详细查阅中英文数据库，检索相关文献后，制定共识所用的调查问卷，并邀请以腰椎学组委员为主的国内65位脊柱外科专家共同参与了此次问卷调查。调查研究过程先后经过三轮问卷调查及会议讨论，按照Delphi调查研究法对问卷中获得

3、70%（含）以上专家同意的条目纳入共识范畴，并以此为依据起草了本共识，以供广大同道参考。一、LLIF的定义LLIF是指通过腰椎侧方入路，经过或不经过腰大肌，对腰椎退行性疾患等进行治疗的手术技术。LLIF主要包括极外侧腰椎间融合术（XLIF）、斜外侧腰椎间融合术（OLIF）、LLIF、侧方腰椎间融合术（CLIF）、直接外侧腰椎间融合术（DLIF）、侧前方腰椎间融合术（LaLIF）等5,6,7,8,9。二、LLIF的适应证与禁忌证LIIF作为一种新兴手术技术，相对于传统的腰椎后方入路技术优势明显。但因为其只是腰椎融合技术的手术入路和技术选择之一，会受到患者病情、个体差异及术者经验和习惯等诸多条件的

4、限制，应严格把握其适应证和禁忌证，切记不可盲目跟风选择LLIF。推荐意见1：LLIF适应证主要包括：腰椎间盘突出症（LDH）、和腰椎滑脱症、非骨性及占位性轻中度腰椎管狭窄症（LSS）、成人退行性脊柱侧凸（ADS）、腰椎术后邻近节段退变及翻修手术等5,6,7,8,9。推荐意见2：LLIF禁忌证主要包括：严重的腹膜后疾病史或手术史、发育性腰椎管狭窄、重度腰椎管狭窄、和椎体滑脱、腰椎重度关节突关节退变以及肋骨（胸段）及髂骨阻挡的腰椎节段等6,7,8,9,10。三、LLIF的优缺点LLIF近年来成为腰椎外科的热门之一，但在实施LLIF时应客观审慎，更好地发挥其优势、规避其劣势。LLIF的优点：在合理使

5、用该技术、严格把握手术适应证与禁忌证的前提下，LLIF能够获得较好的脊柱稳定性与融合率，并可一定程度改善冠状面及矢状面失平衡。同时，该技术具有间接减压作用，手术创伤较小，可缩短手术和住院时间4,5,6,7,8,9,10。LLIF的缺点：通过间接减压实现对神经压迫的减轻，其减压作用有限。可能存在减压不充分而造成术后神经症状残留的风险。同时，手术解剖入路经过重要的神经、血管结构，对于入路不熟悉的医生，可能存在大血管及腰骶丛神经损伤风险等，具有一定的学习曲线4,5,6,7,8,9,10。四、LLIF的术前评估术前评估对于患者病情全面掌握及治疗方案的制定具有重要意义。推荐意见3：LLIF术前需采集的患

6、者基本信息应包括：身高、体重、体质指数（BMI）、年龄、吸烟史、有无腹部手术史等。必须的影像学检查应包括：站立位腰椎正侧及过屈过伸位X线片、站立位脊柱全长正侧及左右屈曲位X线片、卧位腰椎正侧及过屈过伸位X线片、腰椎CT三维成像、腰椎磁共振成像、骨密度检查、腹部CT血管造影（CTA）等。五、LLIF的术后随访LLIF术后随访时评价的内容应包括患者的疼痛、生活质量、功能状况、影像学评估及心理评估等。推荐意见4：LLIF术后初次下地时间一般为术后1 d。LLIF术后应设置的随访时间点为术后1、3、6、12、24和36个月。LLIF术后常规随访的终点为术后3年5,6,7,8，11,12。推荐意见5：L

7、LIF术后随访时必须要评估的影像学检查应包括站立位腰椎正侧及过屈过伸位X线片、站立位脊柱全长正侧位X线片、腰椎CT及MRI等。LLIF术后随访时，评价临床疗效常用的标准有：视觉疼痛模拟评分（VAS）、Oswestry残障指数评分（ODI）、日本骨科协会腰椎功能评分（JOA）、SF-36健康调查量表等5,6,7,8，13。腰椎正侧及过屈过伸位X线片需要观察的内容有：腰椎冠状位及矢状位序列、腰椎前凸角、腰椎活动度、手术节段是否有滑移、融合节段是否有活动、椎间隙高度、融合相邻节段的关节突关节退变增生情况、椎间活动范围、侧方椎体螺钉/后方椎弓根螺钉是否松动、椎间融合器是否塌陷及塌陷程度等。站立位脊柱全

8、长正侧位X线片中需要观察的内容有：冠状位平衡、矢状位脊柱-骨盆序列参数等。腰椎CT需要观察的内容有：各节段神经根是否存在骨性压迫、非手术节段椎管狭窄程度、手术节段植骨是否融合、螺钉周围是否有透光影、融合器上下是否有透光影、相邻节段是否有退变的表现（关节突增生、腰椎间盘突出、黄韧带增生骨化等）。腰椎MRI需要观察的内容有：各节段神经根是否受压、椎管内后纵韧带及黄韧带增生程度、腰椎间盘突出程度、腰椎管狭窄程度、邻近节段腰椎间盘退变程度等。LLIF术后随访时，判断椎间植骨融合的标准为：连接相邻终板的桥接骨小梁穿过或环绕内植骨、融合间隙活动度1 000 ml或者合并围手术期贫血等，应及时为患者进行输血

9、治疗19，23,24。LLIF术后常见的腹腔脏器损伤有肾、输尿管及肠道和腹膜损伤等。如患者出现腹胀，肠梗阻等情况时，应及时对症治疗，密切监测患者的生化电解质变化并请普外科会诊协助治疗5,6,7，18，25。术中如由于侧方钢板或者椎体螺钉造成椎体骨折，应辅助后方内固定以确保稳定性。推荐意见6：LLIF椎间融合器（cage）应尽可能放置在椎间隙中部1/2或略偏前的位置。其高度应适应增加手术节段术前椎间隙高度或匹配邻近正常椎间隙高度。植骨材料可选择自体髂骨松质骨、异体骨、自体联合异体（或人工）骨、骨形态发生蛋白（BMP）等26,27。LLIF术后椎间融合器塌陷最常发生于上终板，其常见原因可能包括患者

10、术前合并有骨质疏松、BMI较大，未联合使用侧方或者后方固定、融合器位置不佳、椎间隙处理造成终板损伤、融合器大小选择不当、植骨不融合等。通过围手术期抗骨质疏松治疗、术中避免损伤骨性终板、选取合适大小的融合器（高度、宽度）、侧方或后方内固定辅助以及选取合适的植骨材料等措施能够在一定程度上避免融合器的塌陷。一旦出现融合器塌陷合并下肢神经症状和（或）假关节形成时，应当进行翻修手术；若塌陷程度较轻，可选择密切观察而不进行翻修手术28,29,30,31。七、LLIF在退行性LSS中的应用（此部分提及的LSS为单纯退行性病变，均不合并ADS）LLIF适用于治疗由于黄韧带增生、关节囊肥厚、神经根管狭窄等原因引

11、起的LSS，尤其是Schizas A级（硬膜内脑脊液清晰，但分布不均一）及B级（神经根占据整个硬膜囊，但仍可分辨）的中央型LSS32。椎间隙高度与正常节段相比，椎间盘高度降低30%50%；小关节退变在度以下，即关节间隙变窄或轻度骨赘形成时，也适用LLIF33。推荐意见7：LLIF在治疗LSS时可适用于包含L1-5的任何节段，尤以L2/3、L3/4及L4/5节段为最佳，融合节段可为14个，且优先推荐左侧入路。LLIF在治疗LSS时存在一定的优势：该技术通过侧方入路能够保护脊柱后方稳定结构。通过间接减压一定程度上避免侵扰椎管，降低了神经损伤风险。同时，对于已经掌握该项技术的手术医生而言，术中出血相

12、对较少、手术时间与术后康复时间较短，并且该技术拥有较好的脊柱序列恢复能力，椎间融合率较高等优势5,6,7,8。在选择LLIF治疗LSS多节段退变时，对于责任节段的识别与确定是十分重要的。根据患者全面的病史采集与症状特点，完整的体格检查以及影像学检查（X线、CT、MRI）、椎间盘造影、神经根封闭等辅助检查与诊断性操作能够确定责任节段9，34,35,36。LLIF手术治疗LSS是否需要辅助侧路或后路内固定，应根据患者术前脊柱节段稳定性及术中融合器的稳定程度来决定。目前能够选择的置钉方式包括后路开放置钉、经肌间隙入路及经皮置钉等9，36。若决定辅助后路内固定，应根据患者全身情况以及手术时情况来确定采

13、用分期还是一期手术方式。采用分期手术能够减少单次手术时间和麻醉时间，降低手术风险，并且有助于进一步评估病情而决定下一步治疗方案。八、LLIF在ADS中的应用LLIF治疗ADS具有保护脊柱后方结构、避免侵扰椎管、减少神经损伤风险、术中出血少、手术时间短、恢复脊柱序列能力强、减少手术固定节段、提高椎间融合率、加快患者术后康复等优势5,6,7，37。推荐意见8：LLIF可适用于治疗包括L1-5节段的ADS，但应谨慎应用于L1/2及L5/S1节段。选择LLIF治疗ADS需要评估的主要内容包括患者症状特点、椎管狭窄程度、神经压迫程度、冠状面平衡、椎体滑移、冠状面侧凸柔韧度、矢状面脊柱序列、矢状面脊柱-骨盆参数、骨密度、既往手术史等。LLIF治疗ADS能够达到以下目的：稳定脊柱缓解腰痛、间接减压缓解症状、恢复脊柱冠状面和矢状面序列平衡等38,39,40。LLIF治疗ADS可选择由侧凸凹侧或凸侧入路。凹侧入路的优势在于较小的软组织显露范围和较好的椎间松解能力而获得较好的矫正，但要注意避免节段性血管损伤。而凸侧入路相对易于显露和处理椎间隙，同