泌尿外科基本操作及诊疗常规.docx

1、泌尿外科基本操作及诊疗常规泌尿外科基本操作及诊疗常规第一部分 泌尿外科基本技术操作一、导尿术适应证：1、 各种原因引起的尿潴留2、 膀胱容量、残余尿测定3、 尿动力学检查、膀胱测压4、 膀胱药物灌注5、 无菌法尿标本收集及尿细菌培养标本的收集6、 尿道长度的测定7、 膀胱注水试验，了解有无膀胱破裂存在8、 膀胱、尿道造影检查9、 危重患者尿量监测10、 产科手术前留置尿管11、 大型手术前导尿，方便术中尿量观察、防止术中膀胱过度充盈 禁忌证：1、 急性尿道炎2、 急性前列腺炎、附睾炎3、 女性月经期4、 骨盆骨折、尿道损伤试插导尿管失败者 操作方法及程序1、 患者取平卧位，女性患者应屈髋屈膝，

2、双侧大腿外旋、外展2、 术者严格按照无菌操作要求，先打开导尿包，用无菌镊子取 0.2%碘伏棉球，以尿道口为中心进行常规外阴消毒，铺无菌洞 巾3、 选择口径适当的尿管， 前端涂以消毒液状石蜡油， 对男性患者， 用左手垫以无菌纱布夹持阴茎，拇指和食指分开尿道口（女性 患者，以左手拇指和食指分开小阴唇充分显露尿道口） ，右手持 另一把无菌镊子夹住尿管前端，顺尿道轻轻插入膀胱。见尿液 流出后，将尿管缓缓向外拉至尿流突然中断时，再将导尿管向 膀胱内插入2-3cm,又见尿液引流通畅，表示尿管留置深度合 适，直至尿液引流完毕后，再将尿管缓缓抽出。若需要留置尿 管，最好选用气囊导尿管，水囊注适量无菌生理盐水固

3、定，若 为普通尿管可用胶布固定稳妥。注意事项：1、 严格遵守无菌操作规范2、 动作宜轻柔，避免出现不必要的尿道损伤3、 包皮口狭窄者，导尿后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成4、 膀胱过度充盈的患者，宜反复分次放尿，避免膀胱出血或患者 出现虚脱5、 长期留置尿管的患者，应加强尿道口护理，定期更换尿管，并 适当应用抗生素防止尿路感染。6、 应用气囊导尿管时，应将尿管充分置入膀胱内，再向水囊注水 固定。无菌尿袋应固定于膀胱水平以下位置，防止尿液反流。二、膀胱镜检适应证：1、 明确血尿原因及出血部位。2、 明确膀胱、尿道内病变性质及范围3、 膀胱病变取组织活检4、 膀胱癌手术后复查5、 膀胱内治疗（尿道

4、狭窄内切开、尿失禁粘膜下注射、膀胱内碎石、膀胱异物取出、肿瘤及前列腺电切等）6、 逆行尿路造影、肾盂尿留取7、 双 J 管置入及取出8、 肾盂内测压（上尿路动力学检查） 、肾盂内注药（乳糜尿）禁忌证：1、 尿道狭窄、重度前列腺增生2、 先天性尿道畸形3、 急性尿道炎、膀胱炎4、 急性前列腺炎、附睾炎5、 严重膀胱、尿道损伤6、 女性月经期、妊娠期7、 膀胱挛缩，容量 50ml8、 有全身出血性倾向的患者9、 身体条件差，不能耐受检查者10、 血尿严重后膀胱内病变过大者操作方法及程序：1、 检查前嘱患者先排空膀胱，取截石位2、 术中严格按照无菌操作要求，以尿道口为中心常规消毒外阴部 （可用 0.

5、2%碘伏或 1/1000 苯扎溴铵），铺无菌洞巾3、 尿道内注入适量的粘膜表面麻醉剂（利多卡因胶剂） ，保留 3-5 分钟。也可是患者的情况选择腰麻或骶管麻醉4、 选择口径适当地镜鞘， 充分清洗器械表面的消毒剂， 检查视野、 开关、光源是否良好，闭孔器与镜鞘是否闭合完好。5、 镜鞘表面涂以表面麻醉药， 用左手垫以无菌纱布夹持拉直阴茎， 拇指和食指分开尿道口（对女性患者，以左手拇指和食指分开 小阴唇充分显露尿道口） ，将镜鞘连同闭孔器插入尿道， 紧贴尿 道壁缓缓下降至尿道球部 （嘱患者放松， 平静呼吸），保持镜身 在中线位置，沿一小弧形缓缓压低镜鞘后端，边压低边轻微向 前推进，至镜身近水平或更低

6、，将镜鞘缓缓送入膀胱内。如遇 扩约肌痉挛可稍等待，嘱患者放松，不要做排尿动作，待扩约 肌松弛后再继续。6、 退出闭孔器，测残余尿量，按要求置入不同型号的观察镜，连 接好光源、冲水装置，边冲水边观察膀胱内情况，至膀胱粘膜 皱褶变平 （患者有尿意） 时停止膀胱进水， 同时记录膀胱容量。 按顺序观察，先将膀胱镜退至颈部，旋转 360 度，观察膀胱颈 情况，然后慢慢向前推进，观察三角区，沿输尿管嵴观察双测 输尿管开口的形态及喷尿情况，然后边向推进，边反复旋转镜 体，依次观察两侧壁、底部、顶部及前壁。7、 检查完毕后，退出观察镜，排空膀胱，置入闭孔器，退出镜鞘 嘱患者多饮水，观察排尿情况。注意事项1、

7、严格遵守无菌操作规范。2、 动作宜轻柔，切忌使用暴力，避免出现不必要的尿道损伤。3、 膀胱内观察应循序渐进，避免遗漏。4、 包皮口狭窄者，检查后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成。5、 适当应用抗生素预防感染。三、尿道扩张适应证：1、 探察尿道有无狭窄或确定狭窄的程度和部位。2、 治疗尿道狭窄（外伤性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄、医源性尿 道狭窄、先天性尿道狭窄） ，尤其是狭窄段较短、较局限者。3、 治疗慢性前列腺炎或尿道炎。4、 探察膀胱结石和后尿道炎。5、 膀胱颈挛缩。6、 女性尿道综合征。禁忌证：1、 尿道狭窄伴急性炎症。2、 急性前列腺炎伴急性尿潴留。3、 不明原因的尿道严重出血。4、 多发或

8、长段尿道狭窄。5、 严重的膀胱颈挛缩。6、 女性月经期。操作方法及程序1、 扩张前令患者排尿，观察尿线粗细、有无分叉、射程远近及尿 程长短。2、 用 0.5%碘伏消毒尿道，男性患者依次由尿道外口、龟头、阴茎 体到冠状沟；女性患者依次由尿道口、前庭、大小阴唇、阴阜 到股内侧。铺无菌孔巾，尿道内注入 2利多卡因胶剂止痛。3、 术者左手掌心向上，中指和环指夹持阴茎冠状沟部，并将阴茎 向斜上方提起，拇指和食指把尿道外口分开。右手持尿道探子 的柄端。轻缓地将涂有液体石蜡的探子插入尿道。沿尿道背侧 正常的走行轻轻插入， 借助探杆本身的重量和弯曲度缓缓推进。 为使探杆前端通过尿道球部、膜部，应逐渐将其送至与

9、体轴成 垂直的位置，逐渐将探杆向下轻压，探杆就顺着后尿道向膀胱 内推进。进入膀胱后探杆能左右转动。 留置探杆 20 分钟，然后 退出，其方法与放入顺序相反。注意事项：1、 尿道扩张时切忌暴力将尿道损伤，尿道探子达到膜部时有阻力 感，嘱患者张口呼吸，勿紧张，放松尿道扩约肌，慢慢通过膜 部即入膀胱。2、 尿道扩张开始时使用的尿道探子不宜过细，结合尿线粗细，应 从大号开始，依次减小，直到合适的号码为止，再逐渐增粗， 每次调增 2或 3个号码。否则易产生出血及假道。尽量少用 16号以下的探子。3、 尿道扩张要定期进行。四、耻骨上膀胱造口术适应证：1、 前列腺增生伴明显感染者。2、 前列腺增生伴肾功能障

10、碍，不能耐受较大手术者。3、 前列腺增生伴心、脑、肺功能障碍者。4、 前列腺增生伴凝血功能障碍者。5、 前列腺增生或尿道狭窄引起急性尿潴留，插导尿管失败者。6、 泌尿道手术为预防感染或尿外渗，可行膀胱造口术。7、 经尿道行前列腺电切术时，有时用以冲洗和减压。8、 神经源性膀胱，不能耐受较大手术者。9、 急性前列腺炎伴尿潴留者。禁忌证：1、 前列腺增生可耐受经尿道前列腺电切术时。2、 下尿路梗阻可用其他手术方法解决者。 操作方法及程序1、 做下腹部正中纵切口，长约35厘米，显露膀胱前壁及顶部2、 于膀胱前壁用两把组织钳夹住前壁并提起，或缝两针牵引线提 起，注射器试穿膀胱，抽出尿液，证实为膀胱，用

11、弯血管钳于 组织钳间撑开膀胱。3、 插入吸引器吸尽膀胱内尿液， 用血管钳将蕈状尿管插入膀胱内。4、 用 20 肠线连续缝合膀胱全层，丝线缝合浆肌层。5、 缝合固定造口管，丝线固定造口管于皮肤。注意事项如无尿潴留又需要插尿管者， 于手术时先注入生理盐水， 使膀胱 容易辨认，且可防止误伤其他脏器。 初步确定膀胱后， 须行膀胱穿刺， 以进一步证实。为防止进入腹腔，暴露膀胱辨认腹膜反折，钝性向上 推开腹膜，如误入腹膜，应立即缝合以免污染腹腔。显露不宜过大， 以能操作为宜。曾经做过下腹部手术或膀胱造口术的患者， 粘连较重， 手术时需要特别注意，沿瘢痕的下端寻找膀胱，或下导尿管注入，或 下金属探子，可使膀

12、胱容易辨认。五、耻骨上膀胱穿刺造口术适应证：同“耻骨上膀胱造口术”禁忌证：同“耻骨上膀胱造口术” 操作方法及程序1、 于耻骨联合上方 2cm 处用穿刺针做膀胱穿刺，抽出尿液后，于此部位做1cm的皮肤切口达腹白线。拔出穿刺针换套管针，依 同一方向穿刺膀胱，拔出针芯，见有尿液流出，用相应管径的 导尿管从套管插入膀胱，退出套管，将尿管气囊注水 510ml或用线固定注意事项： 膀胱穿刺造口术必须在膀胱充盈状态下进行，操作应按无菌要 求进行，引流尿管粗细适当，并妥善固定防止滑脱。定期更换尿袋及 引流管（尿袋 1周换 1次，引流管 2周至3个月换 1次），口服抗生 素，有出血或感染者用无菌生理盐水冲洗。六

13、、前列腺穿刺活检术前列腺穿刺活检有经直肠前列腺穿刺活检和经会阴前列腺穿刺活检两种方法适应证：1、 直肠指检触及硬结，怀疑肿瘤2、 经直肠前列腺B超（TURS检查发现异常回声，怀疑肿瘤3、 前列腺特异性抗原（ PSA）10.0ng/ml4、 DRE或 TURS疑异常，PSA在 4.0-10.0ng/ml5、 用于临近器官肿瘤侵犯前列腺的鉴别诊断6、 用于转移性肿瘤的鉴别诊断 禁忌证1 、 影响直肠探头置入的直肠以及肛周疾患，如痣手术后肛门口狭 窄2、 会阴部感染3、 前列腺炎急性期4、 伴有出、凝血机制障碍5、 患者伴有严重心肺功能障碍，不能耐受此操作者 操作方法及程序1、 术前应了解DRE和T

14、URS佥查的病变部位和范围2、 嘱患者术前排尿、排便，一般不需要特殊准备3、 患者有习惯性便秘， 应于术前进流质、 易消化食物， 防止便秘， 有条件这术前洗肠一次4、 患者取截石位或者胸膝位5、 经直肠前列腺穿刺者用苯扎溴铵或碘伏消毒，经会前列腺穿刺 者用碘伏或碘酊、乙醇左局部消毒6、 用无菌橡胶手套套入直肠探头，将穿刺架固定在探头上，将探头置入直肠，在B超引导下，用穿刺活检针行系统活检，或将 穿刺支架固定在探头上，将探头置于肛门左侧或右侧外 2cm处, 在B超引导下，用穿刺活检针系统活检。7、 取出标本，用 4%甲醛（ 10%福尔马林）固定，做病理检查 注意事项1、 自检查前晚或检查当日始应

15、用抗生素，持续应用 3-5 天2、 出血（1） 、血尿：检查后 60%-80%的患者出现血尿，部分伴有血块。可 嘱患者大量饮水，多于 2-3d 消失，持续加重者可加用止血药物（2） 、血便：检查后 1-2d ，大便可带有少量鲜血，无须特殊处理。 如出血量大，应进流质食，防止便秘，并可加用止血药及抗生素。3、 检查后10%-208的患者出现发热症状，如体温低于 38.5 C,可 延长口服抗生素时间至7-10d，多可好转。如体温超过38.5 C,则应 静脉输液、抗感染治疗4、 对心肺功能不良的患者， 应在心肺功能监测及静脉输液条件下 行此操作，并随时做好抢救准备5、 极少数患者由于过度紧张及检查的

16、刺激等原因可出现休克， 应 立即停止操作，静脉输液并对症处理， 大多数患者可于短时间内缓解。第二部分 泌尿外科疾病诊疗常规一、体外冲击波碎石术适应症：1 、肾结石、单个结石w 2cm、结石23cm,碎石前可留置双J管。、铸型或多发结石，综合治疗，即经皮肾镜碎石取石术 +体外冲击波碎石术 +经尿道输尿管镜取石术。、肾下盏结石w 1cm、难碎结石（透钙磷、胱氨酸、水草酸钙结石）v 1.5cm。、孤立肾结石1.5cm,术前放置双J管。2、 输尿管结石 1cm。3、 膀胱结石,病情不允许手术或患者拒绝手术治疗。4、 尿道结石不能推入膀胱或缺腔内碎石设备以及患者拒绝手术治禁忌症：1、 结石远端尿路梗阻。

17、2、 基质结石。3、 肾盏憩室结石。相对禁忌症：1、 肾下盏结石 2cm。2、 肥胖者（体重超过标准体重的 1 倍以上）。3、 患者伴有脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位。4、 患者结石嵌顿。5、 伴有不能治愈的出血性疾病。6、 心、肝功能严重不全。7、 血肌酐265umol/1。8、 传染性疾病活动期。9、 糖尿病未控制。10、 妊娠期。11、 未育女性输尿管下段结石， 避免损伤卵巢，未育男性尿道结石，注意保护睾丸。操作方法和程序：1、 体位 、肾及近端输尿管结石取仰卧位。、远端输尿管结石取俯卧位。、膀胱结石取俯卧位或半坐位。、尿道结石取半坐位。、儿童患者，麻醉满意后，尽量取 B超定位。2、

18、 定位 阳性结石采用X线或B超定位，阴性结石采用B超定位。3、 工作电位及轰击次数。根据机器的波源和型号和结石的部位、大小、数目和成分等情况综合决定，一般电压814kv,轰击次数3000 次。4、 实时间断采用X线和B超显示器观察碎石情况。5、 术中监测患者的生命体征，观察患者的反应，并及时做出相应处 理。注意事项：1、 术前做血、尿常规、肝肾功能、心电图检查，做出凝血时间，做静脉尿路造影及B超检查，术前1天服缓泻药，当日禁早餐。2、 患有感染性结石或合并尿路感染时，应先控制感染再碎石。3、 双侧上尿路结石，分期分侧行 ESWL4、 复碎石时间大于一周，ESW小于等于3次。5、 术后一般处理，

19、应用抗生素，解痉药，多饮水，口服预防结石复发的药物。6、 结石分析，制定预防结石复发的方案。7、 定期复查，直至结石排空。8、 并发症及其处理：、血尿：通常无需处理。、绞痛：解痉，应用止痛药、发热：静脉使用抗生素，注意尿路梗阻，应积极处理。、石街形成：要积极处理，包括行石街的 ESWLURS经皮肾穿刺 造口术等，解除梗阻，保护肾功能。、急性肾损伤：包括严重血尿，肾包膜下血肿，肾周血肿，肾挫裂 伤等，需严密监测患者的生命体征，详细检查及积极处理。、消化道出血、穿孔及咯血、腹主动脉瘤破裂：少见。其他：皮肤瘀斑、尿潴留等，无需特殊处理或做对症处理等。二、肾盂切开取石术适应证：适用于肾外型肾盂的肾盂、

20、肾盏内结石禁忌证：1、 患有严重尿毒症、酸中毒及血清 K+异常增高者2、 患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者 操作方法及程序1 、 患者取侧卧位，做腰背部切口。手术显露不满意或术中遇到困 难时，可将第 12肋游离、切除2、 切开腰背部肌肉及筋膜，显露肾周3、 切开肾周筋膜，显露肾盂，呈 V形或纵行切开肾盂，取出结石4、 冲洗肾盂并用 8 号导尿管插入输尿管，注水证实通畅，然后可 吸收线缝合肾盂切口5、 根据书中情况决定是否留置肾盂输尿管内支架管或肾造瘘管 注意事项1、 肾铸型、多发性结石的患者，应注意病因检查，如排除甲状旁 腺功能亢进引起的泌尿系结石2、 结石取出后时间做肾、肾盂

21、造瘘，或留置内支架管，取决于手 术对肾脏造成的损害程度、有无梗阻、止血是否确切及有无结 石残留等因素。如对手术把握不大，应留置肾造瘘管3、 术后有尿液从伤口漏出是临床常有的现象，应充分引流，并观 察至术后 3 周。如漏出尿液的量不减少则需要进一步的检查和 处理4、 术后应用抗生素预防感染，保持各种引流管通畅。三、肾造瘘术肾结石积水合并感染成为脓肾，全身情况甚差，或对侧肾功能损害时，可暂做肾造瘘术，待情况改善后，再制定下一步处理方案。四、输尿管切开取石术适应证：1、 非手术治疗 2 周，结石为排出者，均建议行手术治疗2、 输尿管结石直径 0.8cm 或表面粗糙呈多角形3、 结石嵌顿，输尿管发生严

22、重梗阻，及上尿路感染或伴有肾盂肾 炎、肾积水、肾功能损害者4、 肾绞痛无法控制者5、 输尿管憩室并发结石患有心血管系统疾病、心肺肾功能不全，不能耐受手术者术前准备1、 结石定位。患者于麻醉前先拍腹部 X 线片，确定结石位置。如 为透 X 线的结石，应先做逆行输尿管造影定位2、 输尿管下段结石，术前需要留置导尿管3、 术前清洁灌肠体位与切口1、 输尿管上段的显露腰部切口(1)、患者取侧卧位(2)、皮肤切口从第12肋骨下缘斜向前下方，达髂嵴中点上3cm处, 切口长度视患者体型及所需游离输尿管长度而定( 3)、切开腰背筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌及腹横筋膜，避免损失上 缘的肋下神经和下缘的髂腹下神经，

23、将肾周筋膜后层向内侧游离， 于 靠近脊椎横突处切开肾周筋膜， 将腹膜向外方牵开， 钝性分离脂肪组 织，显露输尿管。(4)、输尿管上段位于肾周脂肪囊内，离椎体约 3cm右输尿管的内 侧有下腔静脉、 精索或卵巢血管于肾下极内前方跨过输尿管， 于其外 侧下行。2、输尿管上段的显露腹直肌旁切开(1)、患者取平卧位，垫高腰部( 2)、于脐旁、腹直肌外缘做一直切口，切开皮肤、皮下组织、腹直 肌前后鞘。3)、向外侧做腹膜外钝性分离，用手将腹膜及其内脏向内推开，直 达输尿管上段 （4）、触到结石后，用组织钳于输尿管上方阻断输尿管，必要时穿过 一根 8 号导尿管，做为牵引之用，并防止结石上移。 3、输尿管上段的

24、显露上腹部正中切口本方法适用于双侧先天性肾盂输尿管积水需要同期施行成型术 者，腹膜后纤维增殖症须做双侧输尿管松解及大网膜包裹者本方法禁用于患有严重尿毒症、酸中毒及血 K 异常增高者；患 有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者（1）、患者取平卧位，垫高腰部（2）、做上腹部正中切口，绕过脐部至下腹部。切开腹白线及腹膜， 进入腹腔。（3）、于升结肠旁沟切开后腹膜，上达肝曲上方。于结肠后方钝性分 离，将其向内侧推开，切开 Gerorta 筋膜，显示右侧输尿管（4）、于降结肠旁沟切开后腹膜， 上达脾曲。于降结肠后方钝性分离， 切开 Gerorta 筋膜，显示左侧输尿管4、输尿管中段的显露腹部斜切

25、口（1）、患者取平卧位（2）、皮肤切口由髂前上棘内上方3cm处斜向下方，长度根据术者经 验而定（ 3） 、切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，向内侧推 开腹膜，于腹膜后向内侧游离至椎体边缘即可显露输尿管（ 4）、输尿管中断段附着于腹膜后方，位于腰大肌前。右侧输尿管位于回盲部后方， 而左侧输尿管则靠近乙状结肠系膜外缘向下行， 跨过 髂外血管前方进入骨盆5、输尿管下段显露下腹膜斜切口(1)、术前留置导尿管排空膀胱(2)、患者取平卧位，头端稍向下倾斜(3)、皮肤切口由髂前上棘内下方3cm处斜向下方，与腹股沟韧带平 行，达耻骨联合上缘(4)、切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及联合腱膜；切开

26、腹横 筋膜，于腹膜后向骨盆方向做钝性分离，将腹膜向前内侧牵开，显露 输尿管(5)、输尿管下段贴于盆腹膜后方， 由骶髂关节处向下内方呈弧形走向，女性输尿管里膀胱2cm处有子宫血管在其前方跨过，男性则有输 精管跨过操作方法及程序1、 根据输尿管结石的部位确定切口。切口腰部或腹部各层组织， 于腹膜后进行游离， 到达输尿管部位。 用手探查， 触到结石后， 将输尿管轻轻提起，游离结石部位的输尿管后壁，纵形切口输 尿管，将结石取出。2、 从输尿管切口探查远侧管腔，注意有无结石残留、息肉或其他 病变存在。用 8号或 10号导尿管经输尿管切口向下插入至输尿 管下端或膀胱内，经此管口注入生理盐水，检查切口下方的

27、输 尿管腔有无堵塞或狭窄3、 用可吸收线将输尿管切开间断缝合，缝线不穿透粘膜。用丝线 缝合脂肪组织覆盖输尿管切口4、 输尿管切口旁留置引流管。施行上段取石术时须将肾周筋膜缝 合。用丝线分层缝合腰部或腹部切口注意事项1、 处理原则（1）、一侧肾结石，对侧输尿管结石，先处理输尿管结石（2）、双侧输尿管结石，先处理梗阻严重的一侧；条件许可，可同时 取出双侧结石（3）、双侧输尿管或孤立肾、 输尿管结石一起急性完全性梗阻无尿时， 在明确诊断后及时治疗。 如病情严重不能耐受手术者， 可试行输尿管 插管或肾造瘘引流尿液，待情况改善后再处理结石2、手术区引流。输尿管切开后，切口处必须放置引流管，引流管于 术后

28、 3-5d 拔除，更换凡士林纱布引流3、术后使用抗生素防治感染，靠近膀胱的输尿管下段结石，在取石 术后需留置膀胱尿管 3-7d 。五、输尿管镜碎石取石术适应证：1、 中下段输尿管结石，保守治疗无效2、 上段输尿管结石，ESW无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注 液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行 ESW或者PCN1、 全身出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和 传染性疾病活动期患者2、 结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决3、 尿道狭窄扩张不成功4、 泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制5、 身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列

29、腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用输尿管软镜6、 女性月经期操作方法及程序1、 术前准备(1)、术前明确诊断。 常规做KUB+IVP佥查，必要时行逆行造影协助诊断，阴性结石加做CT检查( 2)、术前常规佥查 包括血常规、尿常规、尿培养，血电解质、血 糖、凝血功能心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做 24h 尿生化 检查，查找结石病因。患者如排出过结石，做结石分析(3)、术前 1d 肠道准备，常规备皮，术前禁饮水2、麻醉(1)、常用腰麻或连续硬膜外麻醉( 2)、上述麻醉效果不好或不适合上述麻醉，可以考虑全身麻醉3、体位常用截石位， 双下肢尽量下垂， 使输尿管口与尿道外口处在一条直线上3

30、、 手术步骤（1）、常规会阴部消毒、铺巾， 0.3%稀释碘伏冲洗尿道，经尿道置入 膀胱镜，找到输尿管开口， 逆行置入导丝或者输尿管导管，注意不要 太深，以免推走结石。输尿管如果比较紧，可用金属橄榄头扩张器或 气囊导管先行扩张，从 Fr6扩张到Fr12;也可先行留置输尿管导管 或者双 J 管， 3d 后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头 端为 Fr8 或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜（2） 、拔除膀胱镜，留置导丝或者输尿管导管，沿导丝或导管经尿道 口置入输尿管镜至膀胱，常用镜直径为 Fr8/9.8 ，找到输尿管口后， 沿导丝或导管贴近输尿管口，灌注泵稍加大压力，冲开输尿管口，用 镜尖

31、挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管， 输尿管口有时比较紧， 可以 沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管（3） 、进境过程中，导丝要始终在视野中，输尿管管腔要尽量在视野 中央。进入输尿管后， 尽量减低灌注压， 以免将结石冲走。 进境要慢， 有时镜体将粘膜搓起，放镜阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，让 后再进境。盆腔段输尿管由于骶骨作用，进境有“爬坡”感觉，男性 患者由于骶骨岬更向前突，感觉更明显，可以下压镜体进境。跨越髂 血管处可见血管搏动。（4） 、沿导丝找到结石，小结石可用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钦激光将结石击碎， 3mn以下的结石碎屑可以待其自行排出， 大结石可以用取石钳取出， 应尽量 减少进出输尿管的次数。 结石下发有增生的肉芽组织时