体格检查基本要求修改稿.docx

1、体格检查基本要求修改稿临床技能学习速查手册之二 体格检查要点 说明 全身体格检查(complete physical examination)是临床医生和医学生的基本功,也是评价和考核医生临床基本技能的重要手段。要求医学生首先应分段学习和掌握各器官系统体格检查的内容和手法;然后遵循全身体格检查的原则和规范,在规定的时间内完成内容全面系统、顺序合理流畅的全身体格检查。为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训,特按照国家级规划教材第六版诊断学的内容和昆明医学院毕业实习大纲的要求,编写临床技能学习速查手册体格检查要点供学生复习及掌握体格检查的内容和方法。本手册突出了学习的内容要点,便于学生携带

2、和记忆知识点。由于时间仓促,如有遗漏的内容或与诊断学教材冲突之处,请教师予以补充和更正。 检查基本要求 1.检查内容全面系统,检查项目无遗漏。 2.检查方法正确、规范、熟练。 3.检查顺序合理流畅,受检者体位正确。 4.检查结果(体征)准确无误。 体格检查的准备工作与注意事项 (一)准备工作 1.检查者着工作服、戴工作帽及口罩,仪表端庄、态度和蔼。 2.备好检查工具:血压计、体温表、视力表、听诊器、叩诊锤、压舌板、棉签、大头针或 牙签、软尺、直尺、电筒等。 (二)注意事项 1.检查者体检前要洗手,避免交叉感染。在检查前须向受检者作自我介绍,说明体格检查 的原因、目的和要求;结束后感谢受检者的合

3、作。 2.检查者通常站在受检者右侧,一般以右手进行检查;适当暴露检查部位,不要暴露与检 查无关的部位。腹部检查时暴露部位为上至乳头,下至耻骨联合上缘,乳头以上(女性应遮盖乳房)及耻骨联合以下部位都应遮盖。 3.全身体格检查力求全面、系统、重点突出、手法规范和结果正确;应按合理的顺序进行, 避免重复或遗漏,也应避免不必要的反复更换受检者的体位,但要注意原则的灵活性和养成医师的体检习惯,以最大限度地保证体格检查的效率和速度。为了检查的方便,某些器官系统、如皮肤、淋巴结、神经系统可采取分段检查,统一记录。应注意掌握检查的进度和时间,一般应尽量3040min内完成。 4.全身体格检查的顺序: 以受检者

4、取卧位为例:(先取卧位)一般情况和生命征头颈部前、侧胸部(心、肺) (取坐位)后背部(肺、脊柱、肾区、骶部)(再取卧位)腹部上下肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后站立位) 1 以受检者取坐位为例:(先取坐位)一般情况和生命征上肢头颈部后背部(肺、 脊柱、肾区、骶部)(取卧位)前胸部、侧胸部(心、肺)腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后站立位) 5.体格检查时医师的手应温暖,手法应轻柔;检查下腹部时应瞩病人排尿;应根据检查部 位和检查内容的要求嘱受检者采取适当体位;切忌隔衣服听诊;正确选择听诊器体件,钟型体件适用于低调音,如二尖瓣狭窄的杂音;膜型体件适用于高调音,如主动脉关闭不全的杂音及呼吸音、

5、肠鸣音等。 体格检查项目 一、一般检查 (一)全身状态 1.性别:观察性征。 2.年龄:问诊或观察皮肤弹性与光泽、肌肉、毛发颜色和分布、面颈部皱纹、牙齿等判断。 3.生命征: 体温: a.口测法,结果较准确,正常值36.337.2,不能用于婴幼儿及神志不清者; b.肛测法,结果稳定,正常值36.537.7,多用于婴幼儿及神志不清者; c.腋测法,简便安全,正常值3637,最常用。 呼吸:见 脉搏:见 血压:见 4.发育与体型: 发育:通过年龄、智力和体格成长状态(包括身高、体重及第二性征)的关系综合评价。 体型:包括骨骼、肌肉生长与脂肪分布状态、腹上角等。分为无力型、正力型和超力型三种类型。

6、5.营养状态:根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断。最简便的方法是测量 前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪充实程度。分为良好、中等、不良三个等级。 6.意识状态:多采用问诊了解患者思维、反应、情感、计算及定向力等,必要时应进行痛 觉试验、瞳孔反射等检查。 7.语调与语态:通过交谈了解患者说话过程中的音调、节奏。 8.面容与表情:可通过视诊确定患者的面容与表情。典型面容改变有急性病容、慢性病容、 贫血貌、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、二尖瓣面容、满月脸等。 9.体位:常见体位有自主体位、被动体位、强迫体位(端坐呼吸、蹲踞位、角弓反张位等)。 10.姿势 11.步态:常见典型异常步态有蹒跚

7、步态、醉酒步态、共济失调步态、剪刀步、慌张步态、 间歇性跛行等。 (二)皮肤(视诊,有时配合触诊) 1.颜色:异常表现有苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失等。 2.湿度:皮肤汗腺分泌情况。 3.弹性:常选择手背或上臂内侧皮肤。 4.皮疹:观察并记录出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色、压之是 否腿色、平坦或隆起、有无瘙痒及脱屑等。 5.脱屑 6.皮下出血:注意直径大小及伴随情况,分为瘀点(小于2mm)、紫癜(35mm)、瘀斑 (大于5mm)、血肿。 7.蜘蛛痣与肝掌:蜘蛛痣多出现在上腔静脉分布区域内,如面、颈、手背、上臂、前胸和 肩部等;肝掌见于手掌大小鱼际处。 8.水

8、肿:视诊结合触诊判断,分为轻度(仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组 织)、中度(全身组织均可见)、重度(全身组织严重水肿、浆膜腔积液、甚至外阴部严重水肿)三度。 9.皮下结节:注意其大小、硬度、部位、活动度、有无压痛等。 10.瘢痕 11.毛发:注意分布、多少和颜色等。 (三)淋巴结 1.除视诊外,主要是用示、中、环三指指腹进行滑动触诊。 2.检查方法:颈部淋巴结检查时站在被检者背后,手指紧贴检查部位,由浅及深,瞩被 检者头稍低或偏向检查侧;锁骨上淋巴结检查时取坐位或卧位,头部稍前屈,左手触右侧、右手触左侧;腋窝检查时以手扶被检者前臂稍外展,检查者右手检查左侧,左手检查右侧;滑车上淋巴

9、结检查时,以左(右)手扶托被检者左(右)前臂,以右(左)手触摸。 3.发现淋巴结肿大时注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮 肤有无红肿、瘢痕、瘘管等,同时寻找原发病灶。 4.检查顺序:可在检查身体相应部位的过程中进行。头颈部淋巴结:耳前、耳后、枕部、 颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上;上肢淋巴结:腋窝(尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群)、滑车上;下肢淋巴结:腹股沟部(上群、下群)、腘窝部。 提示: 1.一般检查的内容和项目比较多,检查者应重点熟悉和记忆相关的检查内容和项目,才能 避免在检查过程中遗留检查项目,也才能保证在较短的时间内完成检查内容。 2.重点训练内容为

10、淋巴结的检查。 二、头部检查 (一)头发和头皮 1.头发检查注意颜色,疏密度,脱发的类型、发生部位、形状与头发改变的特点。 2.头皮检查注意颜色、头皮屑、有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕等。 (二)头颅 1.视诊注意大小、外形变化、有无异常活动。触诊了解其外形、有无压痛和异常隆起。 2.测量头围时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。 (三)颜面及器官 1.眼 眼的功能检查(专科检查): a.视力:远距离视力表,病人距表5m,两眼分别检查,能看清“1.0”行视力标者为正常 视力。近距离视力表,病人距表33cm,能看清“1.0”行视力标者为正常视力。 b.视野:手势对比法可粗略测定,相对而坐,距离约

11、1m,两眼分开检查,检查者和被检者 同时遮蔽同侧眼进行,如被检者能在各方向与检查者同时看到中间等距离处的手指,则大致属正常视野。利用视野计可精确测定。 c.色觉:适宜光线下,距离色盲表50cm处判断数字或图象。510s内不能读出者可按照色 盲表说明判断某种色盲或色弱。 外眼检查 a.眼睑:观察受检者眼睑有无内外翻、下垂、水肿、闭合障碍,有无包块、压痛及倒睫等。 b.泪囊:受检者向上看,检查者用双手拇指轻压其双眼内眦下方,挤压泪囊,观察有无分 泌物、泪液自上、下泪点溢出。急性炎症时避免作此检查。 c.结膜:包括睑结膜、穹隆部结膜与球结膜。其中检查上睑结膜时需轻柔翻转眼睑。右手 检查左眼,左手检查

12、右眼。注意观察结膜有无充血、苍白、出血点、颗粒及滤泡等。d.眼球:外形,观察有无突出或下陷;眼球运动(6条眼外肌运动功能),置目标物于受检 者眼前3040cm处,瞩其固定头位,眼球随目标方向移动,一般按左左上左下右右上右下的顺序;眼球震颤,瞩受检者眼球随检查者手指方向(水平和垂直)运动数次后观察;眼内压(专科检查),用触诊法或眼压计检查。 眼前节检查 a.角膜:观察其透明度,有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。 b.巩膜:观察有无黄染、两内眦部有无黄色斑块等。 c.虹膜:观察有无纹理模糊或消失、颜色是否变淡、有无裂孔或形态异常。 d.瞳孔:观察形状(圆形)、大小(正常直径34mm)、位置、

13、双侧是否等圆、等大;对光 反射(直接对光反射和间接对光反射,观察瞳孔有无缩小);集合反射(嘱受检者注视1m外的目标,将目标逐渐移近至距眼球约510cm处,正常人可见双眼内聚、瞳孔缩小)。 眼底检查(专科检查):不扩瞳的情况下用眼底镜检查。观察视神经乳头、视网膜血管、 黄斑区、视网膜各象限、注意乳头颜色、边缘、大小、形状、视网膜有无出血和渗出物、动脉有无硬化等。 2.耳 外耳:耳廓,注意外形、大小、位置和对称性,有无发育畸形、外伤疤痕、红肿、瘘口、 低垂耳等,有无结节,有无牵拉痛等;外耳道,注意皮肤是否正常、有无溢液等。 中耳:观察鼓膜是否穿孔及其位置。 乳突:注意皮肤有无红肿、有无压痛、瘘管等

14、。 听力:粗略法时正常人一般在1m处可闻机械表声或捻指声。专科检查时可用音叉或专 业设备精确测定。 3.鼻:注意外形、鼻翼扇动、鼻中隔、鼻黏膜、有无出血、分泌物;鼻窦(上颌窦、额窦、 筛窦、蝶窦)有无压痛。 4.口:注意口唇、口腔黏膜、牙齿(注意记录格式)、牙龈、舌、咽部和扁桃体、喉、口 腔气味、腮腺(触诊,注意导管口有无分泌物)等 提示: 头部的体格检查的内容和项目繁多,若为非头部及其器官疾患的受检者,部分体格检查的项目往往是阴性;因此检查者必须重点熟悉和记忆相关的检查内容和项目,才能避免在检查过程中即不遗留检查项目,也能在较短的时间内完成检查。 三、颈部检查 (一)颈部外观 1.外形:正常

15、人颈部直立、两侧对称、静坐时颈部血管不显露。 2.姿势与运动:注意颈部静态与动态时的改变。 3.皮肤:注意有无蜘蛛痣、感染及局限性或广泛性病变(如瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银 屑病)等。 4.包块:注意其部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官的关系和有无压痛等。颈 前包块需作吞咽动作与肿大的甲状腺和甲状腺来源的包块鉴别。 5.血管:正常人平卧去枕时颈静脉充盈,但坐位或半坐位(上身与水平面呈450角)时是 塌陷的。在坐位或半坐位时,如果颈静脉明显充盈、怒张或搏动,均为异常。如安静状态下出现颈动脉明显搏动也提示异常。 (二)甲状腺 1.视诊:观察大小和对称性。 2.触诊: 甲状腺狭部:站于受检者

16、前面用拇指或站于其后面用示指从胸骨上切迹向上触摸,配合 吞咽动作,判断有无增厚或肿块。 甲状腺侧叶: a.前面触诊:一手拇指施压于一侧甲状软骨,将气管推向对侧,另一手示、中指在对侧胸 锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶,拇指在胸锁乳突肌前缘触诊,配合吞咽动作,重复检查,注意其轮廓、大小及表面情况、有无压痛。 b.后面触诊:一手示、中指施压于一侧甲状软骨,将气管推向对侧,另一手拇指在对面胸 锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺,示、中指在其前缘触诊,配合吞咽动作,重复检查。 甲状腺肿大分三度:不能看出肿大但能触及者为I度;能看到肿大又能触及,但在胸锁 乳突肌以内者为II度;超过胸锁乳突肌外缘者为III度。 3

17、.听诊:触到甲状腺肿大时,用钟型体件听诊。 (三)气管:受检者取坐位或仰卧位,颈部处于自然直立状态,检查者将示指与环指分别 置于两侧胸锁关节上,然后将中指置于气管之上,观察中指是否在示指与环指中间,判断气管有无偏移。 提示: 颈部血管(颈静脉及颈动脉)、甲状腺和气管的检查方法是学习的重点和难点,应熟练掌握检查的手法和对检查结果准确的描述及记录。 四、胸部及肺检查 (一)熟悉胸部的体表标志。 (二)胸壁:注意营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼发育情况,重点检查有无静脉充盈、皮 下气肿、胸壁压痛、肋间隙有无回缩或膨隆等。 (三)胸廓:注意外形、前后径与左右径的比例等,注意有无胸廓外形的改变(如桶状胸、 扁平胸、佝偻病胸等)。 (四)乳房(取坐位或仰卧位) 1.视诊:观察两侧是否对称、有无皮肤色泽异常和乳头凹陷、肿起、溢液、水肿、瘘管、 脱皮、裂纹及溃疡等。