踝关节骨折.docx

1、踝关节骨折踝关节骨折 踝关节骨折 开放分类：医学外伤疾病骨科 目录 1 病因 2 临床表现 3 分类 4 检查 5 治疗 1 病因 2 临床表现 3 分类 4 检查 5 治疗 6 预后 7 参考资料 踝关节骨折 踝关节骨折(fracture of ankle joint)较为多见，无论在日常生活中或运动场上均易发生。有人统计，踝部骨折加上踝部韧带损伤，占全身损伤的4%5%。踝部骨折多由间接暴力引起，如外翻、内翻或外旋等。根据暴力作用的大小、方向和受伤时足的位置而产生不同类型和程度的骨折。踝关节是负重关节，骨折均为关节内骨折，若对位不好，将形成创伤性踝关节炎，伤踝僵硬疼痛、行走困难、痛苦甚大。再

2、者此类损伤， 踝关节骨折 - 病因 踝骨节骨折多由于间接暴力引起。 发病机制 对踝部骨折的分类各家意见不一，原先骨折分类比较简单，如按骨折的形态分为稳定性与不稳定性骨折两类 或按骨折波及的部位范围分为单踝、双踝及三踝骨折等， 踝关节骨折 - 临床表现 1.症状 踝部剧烈疼痛 畸形，继而出现肿胀和皮下淤血等。患者不能行走，严重时足部出现循环障碍。2.体征 常规体检将加剧疼痛 故医师在检查时要手法轻柔。伤处有触痛后再进一步借助辅助检查以确诊。 踝关节骨折 - 分类 踝关节骨折 骨折发生的原因分为内翻、外翻、外旋及垂直压缩， (1)内翻骨折：度：外踝骨折或外侧韧带损伤。度：在度基础上加内踝骨折 内侧

3、半脱位(双踝)。度：在度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。(2)外翻骨折：度：内踝骨折或内侧韧带损伤。度：在度基础上加外踝骨折，或下胫腓韧带断裂，下胫腓分离或腓骨下端骨折，内侧半脱位(双踝)。度：在度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。(3)外旋骨折：度：外踝斜形或螺旋形骨折 度：在度基础上加内踝撕脱骨折(双踝)。度：在度基础上再加上后踝骨折(3踝)。(4)垂直压缩型骨折：足跟着地，足背屈致胫骨前缘骨折，距骨前脱位，或胫骨及两踝粉碎骨折。4.Danis-Weber分类 根据腓骨骨折的水平位置和胫距关节面的相应关系，将踝关节骨折分为A、B、C 3型 腓骨骨折位置越高，胫腓韧带损伤越重，踝穴不稳的危险性

4、越大 A型：腓骨骨折线在踝关节平面以下 多为横行撕脱性骨折，亦有仅撕脱外侧副韧带者，内踝无骨折，胫骨后缘及下胫腓韧带联合多半完整无损 B型：正位于下胫腓韧带联合水平的腓骨骨折，可伴有内踝撕脱骨折或三角韧带损伤；胫骨后缘可以完整或显示由后胫腓韧带撕脱的三角骨块 C型：腓骨骨折在下胫腓韧带联合与腓骨头间的任何部位，内踝有撕脱骨折或三角韧带损伤；胫骨下端后外侧有骨折块；下胫腓韧带联合多为撕裂 此型是外旋应力和某种冲击暴力的合并作用。Weber认为踝关节有一处以上的骨折或韧带损伤即是手术适应证。5.Lauge-Hansen分类 Lauge-Hansen通过尸体解剖和临床实践研究，将踝关节骨折分为5类。

5、这种分类可反映出受伤时足的姿势、外力的方向、韧带损伤与骨折间的关联，并同时能阐明骨折的严重程度，对指导手法整复，大有裨益，但较复杂 (1)旋前外展型：又称之谓P-A型(pronation-abduction type) 发生机制为当足部处于旋前位时遭受外展暴力所致 分为以下3度。度：引起内踝骨折或内侧三角韧带撕裂伤。度：在前者基础上，因外力持续作用而引起下胫腓前韧带(或下胫腓其他韧带)损伤，或后踝撕脱骨折。度：在度基础上再加上外踝骨折，此系外力持续作用所致。(2)旋后内收型：又称为S-A型(supination-adduction type)。此型的损伤机制主要因为足部在旋后位时突然遭受内收的

6、暴力所致，一般分为以下2度。度：外踝骨折(少见)，或外侧副韧带断裂(多见)。度：度损伤加内踝骨折。(3)旋前外旋型：又称P-E-R型(pronation-external rotation type)，系足部处于旋前位再加外旋暴力所致；一般分为4度。度：内踝骨折或三角韧带撕裂。度：第度加下胫腓韧带及骨间韧带断裂。度：第度加骨间膜撕裂和腓骨下方螺旋形骨折(外踝上方68cm处)。度：第度加后踝撕脱骨折。(4)旋后外旋型：简称S-E-R型(supination-external rotation type)，系足处于旋后位受外旋暴力所致，临床上多见。(5)垂直压缩型 由高处落下所引起的踝部压缩性骨折

7、 一般分为：单纯垂直压缩型与复合外力压缩型两类。单纯垂直压缩型：又可分为：A.背伸型：引起胫骨前下缘骨折。B.跖屈型：常引起胫骨后下缘骨折，以及胫骨远端粉碎性骨折，亦可伴有腓骨下端骨折 复合垂直压缩型：多因旋转、内收、外展等暴力相结合而引起压缩骨折的同时，内外踝等处亦伴有不同类型之骨折， 踝关节骨折 - 检查 辅助检查： 1.常规X线摄片 一般情况下，踝关节正侧位X线片，即可得到正确的诊断和分类分型。摄正位片时，应将小腿内旋20 使通过踝关节的轴线与X线平行。在此踝关节正位片上，正常踝关节可见：(1)踝关节间隙平行，间距相等。(2)踝关节的“Shenton”线光滑无阶梯状。所谓“Shenton

8、”线指胫骨下端关节面，其软骨下致密骨质的轮廓，通过下胫腓韧带联合间隙，和腓骨内侧的一小骨突起，成一连续弧形连线。腓骨上小突起，正对胫骨下关节面的软骨下骨质水平。(3)距骨外侧关节面的远端与腓骨远端隐窝(腓骨肌腱所在处)也连续成一弧线 踝关节骨折时，小腿20内旋正位X线片可见：踝关节面不平行，间距不等。上述“Shenton”线发生阶梯改变，不相衔接。距骨外侧关节面的远端与腓骨隐窝不成连续弧线。2.电子计算机断层扫描(CT) CT能分辨出普通X线片上不易察觉的踝关节冠状、矢状骨折线及某些微小骨折。必要时可考虑选择。3.特殊检查 有必要时麻醉后在应力下摄片 根据需要在内翻 外翻、背屈、跖屈应力下摄踝

9、关节正位 侧位片，在旋前-外旋型骨折 可发生高位腓骨骨折，勿忘检查 若有可能，务必摄片确诊。 踝关节骨折 - 治疗 踝关节骨折 1.内踝骨折 无移位的内踝骨折鶒一般采用石膏固定治疗，但在个别情况下，对踝关节功能要求较高的患者，应行内固定以促进骨折愈合及康复。移位的内踝骨折应采取手术治疗， 2.外踝骨折 先将外踝或腓骨骨折复位内固定通过前外侧纵行切口显露外踝及胫骨干远端，保护腓肠神经及腓浅神经。如果骨折线完全为斜行，且两骨折端完整无碎骨片，可用2枚拉力螺丝钉由前向后拧入，以使骨折块间产生加压作用。螺丝钉间隔约1cm。选择螺丝钉长度很重要，其必须穿透后侧骨皮质才能保证固定，但又不能穿出太多而影响胫

10、骨肌膜鞘， 3.双踝骨折 双踝骨折同时破坏了内、外侧的踝关节稳定结构，并改变了关节运动力学。虽常能做到闭合复位但消肿后不能维持正常的解剖位置。故几乎所有的双踝骨折，都应行双踝的切开复位及内固定治疗。鶒一般关节周围骨折特别是踝关节骨折的手术治疗，应限制在两个时期，即早期和晚期切开复位内固定可在损伤后最初的12h内进行，否则由于广泛鶒的肿胀而延迟至伤后23周手术鶒。在手术中，如果软组织过度肿胀，必要时可延迟关闭切口或植皮。对于那些有严重闭合性软组织损伤及骨折部位皮肤起水泡的患者是更为合适的。骨折脱位需延迟切开复位者，应立即行闭合复位和夹板固定健康搜索以防止皮肤坏死。 踝关节骨折 - 预后 闭合复位

11、或手术复位后，有良好的内、外固定鶒一般预后良好。 * 踝关节骨折 目录 基本概述 病因 症状体征 检查化验 鉴别诊断 并发症 预防保健 治疗用药- 与1型糖尿病有关的因素有关 - 与2型糖尿病有关的因素有关 - 与1型糖尿病有关的因素有关 - 与2型糖尿病有关的因素有关 - 与1型糖尿病有关的因素有关 - 与2型糖尿病有关的因素有关 - 与1型糖尿病有关的因素有关 - 与2型糖尿病有关的因素有关- 展开 - 别名：部位：下肢科室：骨科,急诊 症状：关节疼痛 踝关节屈曲挛缩畸形 踝关节肿胀 踝膝关节积液返回顶部 基本概述 踝部骨折(fracture of ankle joint)较为多见，无论在

12、日常生活中或运动场上均易发生。有人统计，踝部骨折加上踝部韧带损伤，占全身损伤的4%5%。踝部骨折多由间接暴力引起，如外翻、内翻或外旋等。根据暴力作用的大小、方向和受伤时足的位置而产生不同类型和程度的骨折。踝关节是负重关节，骨折均为关节内骨折，若对位不好，将形成创伤性踝关节炎，伤踝僵硬疼痛、行走困难、痛苦甚大。再者此类损伤，多为骨与韧带的合并伤，应对骨折 返回顶部 病因 (一)发病原因 踝骨节骨折多由于间接暴力引起。 (二)发病机制 对踝部骨折的分类各家意见不一，原先骨折分类比较简单，如按骨折的形态分为稳定性与不稳定性骨折两类，或按骨折波及的部位范围分为单踝、双踝及三踝骨折等。 返回顶部 症状体

13、征 由于被突然意外的情况所惊吓，有些伤者常回忆不起受伤时足所处的位置和着力的方向。 1.症状 踝部剧烈疼痛、畸形，继而出现肿胀和皮下淤血等。患者不能行走，严重时足部出现循环障碍。 2.体征 常规体检将加剧疼痛，故医师在检查时要手法轻柔。伤处有触痛后再进一步借助辅助检查以确诊。 3.Ashhurst和Bromer分类 按骨折发生的原因分为内翻、外翻、外旋及垂直压缩等4型(图1)。 (1)内翻骨折： 度：外踝骨折或外侧韧带损伤。 度：在度基础上加内踝骨折，内侧半脱位(双踝)。 度：在度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。 (2)外翻骨折： 度：内踝骨折或内侧韧带损伤。 度：在度基础上加外踝骨折，或下胫

14、腓韧带断裂，下胫腓分离或腓骨下端骨折，内侧半脱位(双踝)。 度：在度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。 (3)外旋骨折： 度：外踝斜形或螺旋形骨折。 度：在度基础上加内踝撕脱骨折(双踝)。 度：在度基础上再加上后踝骨折(3踝)。 (4)垂直压缩型骨折：足跟着地，足背屈致胫骨前缘骨折，距骨前脱位，或胫骨及两踝粉碎骨折。 4.Danis-Weber分类 根据腓骨骨折的水平位置和胫距关节面的相应关系，将踝关节骨折分为A、B、C 3型。腓骨骨折位置越高，胫腓韧带损伤越重， 踝穴不稳的危险性越大。 A型：腓骨骨折线在踝关节平面以下，多为横行撕脱性骨折，亦有仅撕脱外侧副韧带者，内踝无骨折，胫骨后缘及下胫腓韧

15、带联合多半完整无损。 B型：正位于下胫腓韧带联合水平的腓骨骨折，可伴有内踝撕脱骨折或三角韧带损伤;胫骨后缘可以完整或显示由后胫腓韧带撕脱的三角骨块。 C型：腓骨骨折在下胫腓韧带联合与腓骨头间的任何部位，内踝有撕脱骨折或三角韧带损伤;胫骨下端后外侧有骨折块;下胫腓韧带联合多为撕裂。此型是外旋应力和某种冲击暴力的合并作用。Weber认为踝关节有一处以上的骨折或韧带损伤即是手术适应证。 5.Lauge-Hansen分类 Lauge-Hansen通过尸体解剖和临床实践研究，将踝关节骨折分为5类。这种分类可反映出受伤时足的姿势、外力的方向、韧带损伤与骨折间的关联，并同时能阐明骨折的严重程度，对指导手法整

16、复，大有裨益，但较复杂。 (1)旋前外展型：又称之谓P-A型(pronation-abduction type)，发生机制为当足部处于旋前位时遭受外展暴力所致。分为以下3度。 度：引起内踝骨折或内侧三角韧带撕裂伤。 度：在前者基础上，因外力持续作用而引起下胫腓前韧带(或下胫腓其他韧带)损伤，或后踝撕脱骨折。 度：在度基础上再加上外踝骨折，此系外力持续作用所致。 (2)旋后内收型：又称为S-A型(supination-adduction type)。此型的损伤机制主要因为足部在旋后位时突然遭受内收的暴力所致，一般分为以下2度。 度：外踝骨折(少见)，或外侧副韧带断裂(多见)。 度：度损伤加内踝骨

17、折。 (3)旋前外旋型：又称P-E-R型(pronation-external rotation type)，系足部处于旋前位再加外旋暴力所致;一般分为4度。 度：内踝骨折或三角韧带撕裂。 度：第度加下胫腓韧带及骨间韧带断裂。 度：第度加骨间膜撕裂和腓骨下方螺旋形骨折(外踝上方68cm处)。 度：第度加后踝撕脱骨折。 (4)旋后外旋型：简称S-E-R型(supination-external rotation type)，系足处于旋后位受外旋暴力所致，临床上多见。 (5)垂直压缩型 由高处落下所引起的踝部压缩性骨折，一般分为：单纯垂直压缩型与复合外力压缩型两类。 单纯垂直压缩型：又可分为： A

18、.背伸型：引起胫骨前下缘骨折。 B.跖屈型：常引起胫骨后下缘骨折，以及胫骨远端粉碎性骨折，亦可伴有腓骨下端骨折。 复合垂直压缩型：多因旋转、内收、外展等暴力相结合而引起压缩骨折的同时，内外踝等处亦伴有不同类型之骨折。 外伤史，局部剧痛、畸形，继而出现肿胀和皮下淤血等。患肢功能障碍，X线检查可确定诊断及分类分型，进一步行CT扫描，发现某些细微骨折，必要时在麻醉下行应力下摄片。 返回顶部 检查化验 无相关实验室检查。 1.常规X线摄片 一般情况下，踝关节正侧位X线片，即可得到正确的诊断和分类分型。摄正位片时，应将小腿内旋20，使通过踝关节的轴线与X线平行。在此踝关节正位片上，正常踝关节可见： (1

19、)踝关节间隙平行，间距相等。 (2)踝关节的“Shenton”线光滑无阶梯状。所谓“Shenton”线指胫骨下端关节面，其软骨下致密骨质的轮廓，通过下胫腓韧带联合间隙，和腓骨内侧的一小骨突起，成一连续弧形连线。腓骨上小突起，正对胫骨下关节面的软骨下骨质水平。 (3)距骨外侧关节面的远端与腓骨远端隐窝(腓骨肌腱所在处)也连续成一弧线。 踝关节骨折时，小腿20内旋正位X线片可见： 踝关节面不平行，间距不等。 上述“Shenton”线发生阶梯改变，不相衔接。 距骨外侧关节面的远端与腓骨隐窝不成连续弧线。 2.电子计算机断层扫描(CT) CT能分辨出普通X线片上不易察觉的踝关节冠状、矢状骨折线及某些微

20、小骨折。必要时可考虑选择。 3.特殊检查 有必要时麻醉后在应力下摄片，根据需要在内翻、外翻、背屈、跖屈应力下摄踝关节正位，侧位片，在旋前-外旋型骨折，可发生高位腓骨骨折，勿忘检查，若有可能，务必摄片确诊。 返回顶部 鉴别诊断 目前暂无相关资料 返回顶部 并发症 无相关资料。 返回顶部 预防保健 无相关资料。 返回顶部 治疗 (一)治疗 1.内踝骨折 无移位的内踝骨折一般采用石膏固定治疗，但在个别情况下，对踝关节功能要求较高的患者，应行内固定以促进骨折愈合及康复。移位的内踝骨折应采取手术治疗，因为持续的移位可以造成距骨倾斜并导致足内翻畸形。内踝尖端撕脱骨折与踝穴受累者不同，前者稳定性较好，除非有

21、明显的移位，一般不需内固定。如果症状明显，可行延迟内固定。常用2枚松质骨加压螺丝钉在垂直于骨折的方向固定内踝;较小的骨折块可用1枚松质骨加压螺丝钉及1枚防止旋转的克氏针固定;对于骨折块太小或粉碎性骨折不能用螺丝钉固定者，可用2枚克氏针及张力带钢丝固定;对于延伸至干骺端的垂直型骨折，则需采用小型弧形支撑钢板进行稳妥固定。 虽然不锈钢植入物最常用于内踝骨折，但安全有效的可吸收性植入物具有明显的理论优点，即愈合后不需再切开取出植入物，并可防止螺丝钉帽周围皮肤软组织的突起和触痛。 内踝远端骨折块一般向下、向前移位，且常有小的骨膜皱褶嵌入骨折。用刮勺或骨膜起子清除嵌入骨折的骨膜，显露齿状骨折面。清除小的

22、、松散的骨或软骨碎片，大的骨或软骨块应保留并通过移植骨块来支撑。用持骨器或巾钳将内踝骨折复位至正常位置并予以维持，然后，钻入2枚光滑的克氏针，横穿骨折部位做暂时固定。摄正侧位X线片检查骨折复位情况。如果复位满意，拔除其中1枚克氏针并拧入1枚拉力螺丝钉，然后拔除置换另1枚克氏针。 仔细检查关节内情况，特别是内上角，确保螺丝钉没有通过关节面。摄X线片观察螺丝钉及骨折的位置。如果内踝骨折块很小或粉碎，已不可能用螺丝钉固定，在这种情况下，可用几枚克氏针或张力带钢丝固定。内踝大块的垂直骨折，且其近侧粉碎时，需用支撑钢板固定以防止骨折再移位，通常用一块小的1/3管型钢板。由于该部位皮肤覆盖条件差，在应用体

23、积较大的金属固定物时，应特别小心以免伤口发生并发症。 术后石膏后托固定踝关节于中立位，并抬高患肢。如果骨质条件好且内固定牢固，24天后可去除石膏后托，改用可卸夹板或石膏靴固定，然后开始练习关节活动。6周内限制负重，如果骨折愈合较好，6周后开始部分负重，完全负重一般在12周以后。 如果皮肤条件、骨质或其他因素影响了固定的牢固程度，骨折保护时间必须延长。根据骨折固定的稳定程度，可用短腿或长腿非负重管型石膏固定。如果应用长腿管型，46周后可更换短腿管型。在骨折良好愈合之前，病人的踝部不允许负重(812周)。其后改用可行走短腿管型，并逐渐开始负重。当骨折完全愈合后，去除管型石膏。 2.外踝骨折 如果腓

24、骨骨折是双踝骨折的一部分，我们通常在内踝固定之前，先将外踝或腓骨骨折复位内固定。通过前外侧纵行切口显露外踝及胫骨干远端，保护腓肠神经及腓浅神经。如果骨折线完全为斜行，且两骨折端完整无碎骨片，可用2枚拉力螺丝钉由前向后拧入，以使骨折块间产生加压作用。螺丝钉间隔约1cm。选择螺丝钉长度很重要，其必须穿透后侧骨皮质才能保证固定，但又不能穿出太多而影响胫骨肌膜鞘。如为横行骨折，可采用髓内固定。纵行分开跟腓韧带的纤维，显露外踝尖端。插入Rush棒、腓骨交锁棒或其他髓内器械，经骨折线到达骨折近端髓腔。当应用髓内钉固定时注意勿使外踝向距骨倾斜。髓内钉的进钉点宜选在外踝尖部的外侧面，因为髓内钉为直行，不注意可

25、引起外踝向距骨倾斜，造成踝穴狭窄，踝关节活动度减小。将髓内钉塑形可避免这类错误。如果骨折在胫骨关节面以下，远端骨块较小且骨质正常，可用髓内型踝螺丝钉固定，较高大的患者可用6.5mm拉力螺丝钉。踝螺丝钉也可以轻度倾斜，以使其穿透腓骨近侧骨折段的内侧皮质。对有骨质疏松的患者，可用克氏针由外侧向内侧斜行穿过远近侧骨折块，并用张力带钢丝加固。 骨折必须解剖复位并维持腓骨的长度。如果骨折在韧带联合平面以上，对已解剖复位的小骨折块，应用1/3管型钢板可以提供满意固定。较高大的患者，可用动力加压钢板固定。钢板可增强拉力螺丝钉的固定作用，或者用于跨过粉碎性的骨折段。通常将3枚皮质骨螺丝钉置于骨折近端腓骨干上，

26、将23枚螺丝钉置于骨折的远端，经单侧皮质骨的松质骨螺丝钉放置在胫骨下关节面以下。如果钢板置于后外侧，它将起到防滑钢板的作用。 对于骨质疏松或踝部软组织覆盖差的患者，复位后可用克氏针从腓骨远端骨折块斜行穿入胫骨来固定。 3.双踝骨折 双踝骨折同时破坏了内、外侧的踝关节稳定结构，移位减少了胫距关节接触面积，并改变了关节运动力学。虽常能做到闭合复位，但消肿后不能维持正常的解剖位置。故几乎所有的双踝骨折，都应行双踝的切开复位及内固定治疗。一般关节周围骨折，特别是踝关节骨折的手术治疗，应限制在两个时期，即早期和晚期。切开复位内固定可在损伤后最初的12h内进行，否则由于广泛的肿胀而延迟至伤后23周手术。在

27、手术中，如果软组织过度肿胀，必要时可延迟关闭切口或植皮。对于那些有严重闭合性软组织损伤及骨折部位皮肤起水泡的患者是更为合适的。骨折脱位需延迟切开复位者，应立即行闭合复位和夹板固定，以防止皮肤坏死。 4.下胫腓韧带联合损伤 韧带联合由下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带及下胫腓横韧带四部分组成，其中骨间韧带是骨间膜的延续，最坚固，而韧带联合损伤即指上述四条韧带的不同损伤组合。韧带联合损伤最常见的损伤机制是旋前外旋、旋前外展，较少见的是旋后外旋(Danis-Weber B和C型损伤)。这些外力引起距骨在踝穴内外展或外旋，导致韧带联合断裂。恢复下胫腓韧带联合的解剖关系非常必要。如果腓骨在下胫腓联合平面以上骨折，则认为该联合已断裂，因此，必须达到解剖复位。以前，所有的韧带联合损伤都必须考虑行内固定，但最近Bden等在