最新整理内分泌内科病历教学文案.docx

1、最新整理内分泌内科病历教学文案第八节内分泌内科病历-内分泌内科病历内容及书写要求-内分泌内科病历内容及书写要求内分泌内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：（一）病史 应注意生长、发育史，重大手术、创伤（含头颅产伤）史，病毒感染史，饮食、体重变化，有无性功能减退、阳痿、不育。女性应询问月经、生育史，有无产后大出血史。但肥胖、消瘦、阳痿、性功能低下、闭经不育、某些侏儒、身材高大、发育偏早偏晚、高血压、秃发、多尿等未必由内分泌病引起，应注意鉴别。甲亢病人应描述其代谢亢进症状，如怕热，多汗、心悸、消瘦等发生及发展。老年甲亢症状多不典型，常以心血管症状及肌病为主，也可为淡漠型。少数甲亢可为绒毛膜

2、癌所致，应警惕。诊断甲亢时，应除外神经官能症及结核、肝炎等。糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况，对可能的并发症如眼病、心血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变，以及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死，均须细心观察，详细记录。另外，对易并发的各种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。应记录糖尿病人的饮食情况，过去用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反应。内分泌病可由内分泌系统以外的病变引起，如结核病引起肾上腺皮质功能不全，又如肺癌引起异位ACTH综合征等。对不常见的垂体肿瘤、垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进或不足、尿崩症等，应先复习有关的基本知识，然后动手采集病史，作体格检

3、查。（二）休格检查 应注意血压、体温、发育、营养、身高、体重、体态、头围、胸围、指距是否正常；有无特殊面容；有无肢端肥大；性别、年龄与第二性征是否相符；毛发及皮下脂肪分布，必要时测定皮下脂肪厚度；皮肤色素深浅，有无痤疮、紫纹、溃疡、坏死、瘀斑；有无粘液水肿；头颅形态；有无突眼、眼睑浸润、白内障、屈光不正；牙齿有无脱落；甲状腺大小，有无结节、震颤及血管杂音；心脏大小，有无心律紊乱、心脏杂音；足背动脉搏动是否减弱或消失；腱反射减弱或亢进；有无手足搐搦。面神经叩击及束臂加压试验情况。（三）检验及其他检查 血、尿、粪常规检验及有关的各种内分泌功能测定，激素或其代谢产物的测定，血电解质及钙、磷水平测定；

4、心电图、脑电图、超声波、放射性核索检查，X线、CT或磁共振等检查，对许多内分泌腺疾病，特别如肿瘤、增生等病普的确诊有重要意义；可能时，须考虑活组织检查。（四）诊断 内分泌病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。往往先确定功能状态，其次为病理；至于病因诊断则须视病因是否明确而定。如临床症群非常典型明确。根据症状体征即可成立诊断，如肢端肥大症、皮质醇增多症、突眼性甲状腺功能亢进症等。功能诊断有时须有关激素水平测定及功能试验后提出。最后争取作出病理及病因诊断。（张本立）二、内分泌内科病历举例入院记录胡鸣凤，女性，32岁，已婚，汉族，江苏盐城2人，上海橡胶公司工人。于1991-4-30因怕热、多汗

5、、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸一月余入院诊治。病人自1985年1月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。气促；多食易饥，每餐200250g，每日进45餐。同年3月失眠，性情急躁，激动时全身发抖。经本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收容入院。当时检验：T4258mmol/L(20g/dl),摄131I 率3h98%,24h90%；诊断甲状腺功能 亢进，给予他巴唑每日30mg，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率

6、150/min,心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为心房纤颤。心率140/min。甲状腺较前增大，可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率：3h93.7%,24h100%；门诊诊断为甲状腺功能亢进而收治。平素身体健康，4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种牛痘苗，1986年曾接种四联菌苗一次。无胸痛、咳嗽、咯血史。无高血压史。无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿痛、尿急、尿频史。无外伤手术

7、史。无药物过敏史。生于江苏省盐城市。10岁来沪。20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。月经史，13 23 ，无痛经。22岁结婚，怀孕 28 3胎，流产1胎，足月顺产2胎。现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服用泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。丈夫及子、女均健。体格检查体温380C,脉搏120/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。皮肤色泽正常，弹性良好，湿润多汗无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，无秃发。上眼

8、睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。眼睑有细震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧同大等圆，对光反应灵敏，调节反应及粗测视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好。鼻窦无压痛。齿列整齐，有龋洞。扁桃体不大，咽充血。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，但有颈动脉搏动。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、光滑，无结节，两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音，无压痛。胸廓无畸形，乳房对称，未见异常。肺部语音震颤两侧相等。叩诊反响正常。听诊呼吸音清晰，无摩擦音及赶不上干、湿罗音。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。无抬举性冲动、震颤及摩擦感。心界不大。心率150

9、/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛，未触及肿物。肝、脾、肾、胆囊均未触及。肝浊音上界第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无移动性浊音。肠鸣音活跃，未闻血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无叩痛。无杵状指、趾。关节无红肿、畸形、运动障碍。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。膝腱、跟腱反射均亢进，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。最后诊断（1991-5-1） 最后诊断 同右 1甲状腺功能亢进 毒性弥漫性甲状腺肿 2心房颤动，持续性 3足癣，双侧 入 院 病 历姓名 胡鸣凤 工作单位职别 上海橡胶公司工人 性别 女

10、 住址 上海市蒙古路202号 年龄 32岁 入院日期 1991-4-30 婚否 已 病史采取日期 1991-4-30 籍贯 江苏盐城县 病史记录日期 1991-4-30 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。现病史患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200240g，每日进45餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验：T4258nmol/L(20g/dl),摄131I 率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继

11、续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150/min,心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为房颤。心率140/min。甲状腺较前增大，两上极可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率3h93.7%,24h100%；门诊诊断为甲状腺功

12、能亢进而入院。过去史平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。系统回顾 五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。 呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。 消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。 血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。 泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。 创伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无。个人史 生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过

13、外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。月经史：13 23 ，无痛经。 28 婚姻及生产史：22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。家族史丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。体 格 检 查一般情况休温380,脉搏120/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。皮肤 色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕。淋巴结 表浅淋巴结均未触及。头部 头颅

14、：无畸形。发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。 眼部：眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤。轻度眼球突出，活动正常。结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。 耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。 鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。 口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大，悬壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，

15、质稍红。颈部 对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。胸部 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块及扩张血管，双乳房对称，未见异常。 肺脏 视诊；呈胸式呼吸，频率20/min，节律正常。呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。 心脏 视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆

16、。触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩诊：心界不增大，如右表。锁骨中线距前正中线9cm右(cm) 肋间 左(cm) 2 3 2 3 3 7 8 听诊：心率150/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。P2=A2，无心包摩擦音。腹部视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹。触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。异常搏动，肝、脾、肾、胆囊均未触及。叩诊：肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。听诊：肠鸣音活跃，78/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音。外阴及肛门 未见异常。脊柱及四肢 脊柱无畸形

17、、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌张力及肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床可见微血管搏动；股动脉可闻枪击音。桡动脉搏动强弱不等，血管硬度无特殊。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反射亢进，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验及其他检查血像 ；红细胞计数4.51012/L,血红蛋白120g/L；白细胞计数，7.6109/L,中性76%，淋巴24%尿、粪常规；阴性。T4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmo

18、l/L(3ng/ml)，摄131I率3h93.7%,24h100%；心电图检查；示心房纤颤。小结患者女性，30岁，自1986年1月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦，检测T4升高，诊断甲状腺功能亢进，服他巴唑治疗10个月，停药半年后复发。一月前劳动时突发胸闷、心悸，出现房颤。入院体检；休温380C,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。上睑挛缩。甲状腺对称性、弥漫性o肿大，质软，无压痛，无结节，两上极有细震颤及血管杂音。心率150/min，心律绝对不齐，未闻及病理杂音。肺无特殊。肝、脾肋下未触及。手指细震颤两则均阳性。检验T4283.lnmol/L，T84.62nmol/L，摄131I

19、率3h93.7%,24h100%。心电图心房颤动。最后诊断（1991-5-1） 初步诊断 1甲状腺功能亢进 1甲状腺功能亢进， 毒性弥漫性甲状腺肿 毒性弥漫性甲状腺肿 2心房纤颤，持续性 2心房纤颤，持续性 3龋病 3龋病 4足癣，双 4足癣，双 诊断讨论及诊疗计划（一）诊断讨论 本病例具有下列特点：1年轻妇女，病史5年，有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。月经紊乱、量少，经期延长2年。2有低热、收缩期血压稍高，脉压差增大，心率倍增，心律绝对不齐，有绌脉。上睑挛缩，睑及指细震颤，皮肤湿润多3甲状腺弥漫性、对称性度增大，有细震颤及血管杂音。4检查T4283.lnmol/L，T34.

20、62nmol/L，摄131I率显著增高；心电图示心房纤颤。根据以上特点，甲状腺功能亢进，合并心房纤颤的诊断可以成立。需要与下列疾病鉴别：1慢性淋巴细胞性甲状腺炎 谈病早期表现甲状腺功能亢进。中、晚期甲状腺组织破坏增加，则表现甲状腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表现甲状腺功能亢进，故该病可以除外。2单纯性甲状腺肿此病T3、T4不增高，甲状腺无细震颤及血管杂音，该病可以除外。3继发性甲状腺功能亢进病人无头痛、视野缺损、视力减退，故不像垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进。4异位TSH分泌综合征 缺其他部位肿瘤的证据及迹象，但须注意寻找，以免漏诊。5心房纤颤 须考虑有无由风心、冠心病引起心房纤颤的可能性

21、。因无反复发热及咽痛史，无心脏杂音，无心绞痛，心电图无ST、T改变，故可排除这些可能性。（二）诊疗计划1作T3树脂摄取试验，游离T4指数和有效T4指数，基础代谢率测定，TSH兴奋试验，TRH兴奋试验；2测定血胆固醇，肝、肾功能，电解质，抗核因子，免疫球蛋白；抗甲状腺球蛋白抗体，抗甲状腺微粒体抗体；3血、尿、粪常规检验；4蝶鞍侧位片或点片；5二级护理，忌碘普食；6药物甲巯基粒唑（他巴唑）、普萘洛尔（心得安）口服。高见勤/任正红病程记录1991-5-1 今晨赵主治医师巡诊分析如下：1病史特点 病人为青年女性；病程5年；有甲状腺肿大，对称性、弥漫性、无结节，有细震颤及血管杂音，这是甲亢特有的表现，由

22、于血管扩张、血流加速所致上睑挛缩；心血管表现：心悸，心动过速，心房颤动；高代谢率表现：怕热、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解为主所致；皮肤温暖多汗；T4283.lnmol/L(22g/dl)；摄131I率明显升高。综上所述，甲状腺功能亢进的诊断可以成立。2甲状腺功能亢进的原因有14种。根据患者是年轻女性，表现为甲状腺弥漫性肿大，无结节，伴轻度突眼，无垂体及其他部位肿瘤证据，非妊娠，无大量服碘史，故可确定是由于毒性弥漫性甲状腺肿所致。3本病治疗主要是药物、手术、放射性核素三法。该患者为年轻女性，经药物治疗后复发，甲状腺中度肿大，伴轻度突眼，可考虑先试用药物治疗；如疗效不佳，则改用手术治疗。药物以用

23、他巴唑为主。治疗分控制、减量、维持三阶段。控制和减量阶段各需48周，维持阶段需1年半2年，剂量开始30mg/d；如控制不佳，则加至40mg/d。在治病过程中，疗效判定主要靠临床观察心率、体重、食量、出汗及乏力程度的变化。注意事项治程中如突眼加重，甲状腺肿大增加，应加用甲状腺素片。注意他巴唑的毒性反应：皮疹5%；粒细胞缺乏0.10.3%，多发生于用药后48周。所以治疗初期应每周查两次白细胞，2个月后每周查一次。4心房纤颤的治疗，应积极控制甲状腺功能亢进，如治疗后房颤不消失，可试行电击或药物复律。高见勤/任正红1991-6-30 交班记录胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。病人因

24、怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于4月30日入院。病人5年前始怕热、多汗、多食，每日进食1kg左右。当时检测T4258nmol/L，吸131I率3h98%,24h90%，曾经他巴唑治疗10个月，病情改善，自行停药。停药半年后复发。今年4月初出现房颤。入院体检：38,脉搏120/min,心律绝对不齐，血压20/10.7kPa，甲状腺肿大，弥漫性，对称，无结节，伴细震颤及血管杂音。心率150/min，心律绝对不齐。肺无特殊，双手细震颤阳性，T4283.lnmol/L，T34.62nmol/L，摄131I率3h93.7%,24h100%，心电图示心房纤颤。入院后给予他巴唑治疗，开始30

25、mg/d，无效时改为40mg/d，用药4周后心率减至8090/min，仍呈房颤律。以后开始减量，现已减至20mg/d。在他巴唑治疗过程中，曾出现白细胞计数降低，最低2.9109/L,中性60%，经用升白细胞药物后上升。未出现皮疹。诊断甲状腺功能亢进，由于毒性弥漫性甲状腺肿，并发心房纤颤，持续性。下一步计划 继续药物治疗，约需一月左右进入维持阶段，维持时间两年。足癣可予复方酮康唑局部外用治疗，注意鞋袜用醛熏蒸消毒。高见勤/任正红1991-7-1 接班记录胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消廋5年余，胸闷、心悸1月余。门诊诊断甲状腺功能亢进收治。病人于1

26、986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，T4及131I率明显升高。诊断甲状腺功能亢进，用他巴唑治疗10个月，病情稳定，自行停药。半年后复发。今年4月出现心房纤颤。入院体检：一般状况无特殊，上眼睑挛缩，甲状腺肿大，可闻血管杂音，心率150/min，心律绝对不齐，指颤+。入院后检查T3树脂摄取试验、TSH兴奋试验、TRH兴奋试验，均支持甲状腺功能亢进。检测胆固醇3.88mmol/L（150mg/dl），抗甲状腺球蛋白抗体阳性。入院后经他巴唑治疗2个月，现病情稳定，多食好转，每日进食0.5kg左右。出汗减少，心率控制在8096/min，仍呈心房纤颤。今日体检：休温36.8,脉率7480/min,脉律强

27、弱不等。血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)。一般无特殊。颈软，颈动脉搏动不显，颈静脉无怒张，上眼睑挛缩。轻度突眼。甲状腺肿大，弥漫性，对称，无结节。血管杂音减轻，心率8086/min，心律绝对不齐。未闻及杂音，P2=A2，肺无异常，腹软无压痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，指颤+，无胫前粘液性水肿。郭大军1991-7-8 转科记录（转出记录）胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于1984-4-30入院。病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T4283.lnmol/L(20g/ml)，摄131I率

28、：3h98%,24h90%，经他巴唑治疗10个月，病情控制，自行停药。停药半年后复发。今年4月出现心房纤颤。入院体检休温38,脉搏120/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)，一般无特殊。上眼睑挛缩。甲状腺弥漫对称性o肿大，质软，无结节，伴震颤及血管杂音。有颈动脉搏动。心率150/min，心律绝对不齐，肺无特殊，肝、脾肋下未触及，有指颤。入院检查 T4283.lnmol/L(22g/dl)，T34.62nmol/L(3g/ml)；摄131I率3h93.7%,24h100%；肝、肾功能、血电解质均正常；血胆固醇3.88mmol/L(150mg/dl)；TSH、TRH兴奋试验均

29、提示病变部位在甲状腺；心电图示心房纤颤。入院后经他巴唑治疗2个月，病情已控制。心率8090/min，心律绝对不齐；体重增加，出汗减少，每日进主食500g左右。由于病程较长、病情较重，又是复治，估计单用药物难以根除，所以邀请普通外科医师会诊，是否考虑手术治疗。会诊认为有手术指征，目前甲亢控制较好，可以转普外手术。手术危险性及预后及与本人家属交代，病人及家属表示理解。转科诊断甲状腺功能亢进，由于毒性弥漫性甲状腺肿；合并持续性心房纤颤。郭大军1991-7-8 转入记录（普通外科）胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于1991-4-

30、30入院。病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T4283.lnmol/L，摄131I率3h98%,24h90%；经他巴唑治疗10个月，病情控制，自行停药，半年后复发。今年4月出现心房颤动，静注去乙酰毛花甙丙心率减慢，口服异搏定后转为窦性。4月10日又出现心房纤颤，并持续至今。因T4及摄131I率仍高，收入内科诊治。经他巴唑治疗2个月，病情控制，心率已减慢至8086/min，心律绝对不齐；体重增加，出汗减少，每日进食500g左右。由于患病已5年，病情较重，又是复治，有手术指征。目前心、肝、肾功能正常，无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已控制，经半个月术前准备后，可行甲状腺次全切除术。转本科前，已与家属交代：甲状腺血管丰富，可能因大出血而危及生命；可能有术后甲状腺功能减退而需长期甲状腺替代治疗；手术过程中可能影响喉返神经，导致声音嘶哑。病人及家属表示理解，并已签字。体检 17.3/10.7kPa.一般无特殊，上眼睑挛缩，轻度突眼，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，颈动脉搏动不显，颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心界不大，心率80/min，心律绝对不齐。肝、脾肋下未触及。胫前无局限性粘液水肿，无杵状指、趾。指颤阳性。外科情况 颈部对称，运动自如，无抵抗。甲状腺呈弥漫性对称性o、肿大，质地较柔软、光滑、无结节