表1网申信息收集表C中小学版.docx

1、表1网申信息收集表C中小学版申请加拿大中学客户必填表表1网申信息表 合同编号 客户姓名_ 咨询顾问 _ 签约时间_客服老师 _ 联系方式_文书老师 联系方式_该文档只在公司内部使用,信息不得外泄尊敬的客户：此信息表中内容是客服老师为您提交学校申请的必须信息，需要您尽量填写完整。请您在收到之日6工作日内填写完整。如果信息表不够填，可以自行添加。请您填好之后发送为您服务的客服老师和文书老师各一份，您的客服老师和文书老师会及时与您联系，如果填写过程中有任何疑问，可与为您服务的客服老师联系。请您务必在规定时间填写完整返回给对应的客服老师和文书老师邮箱，如果有任何特殊原因不能及时返回，需及时跟老师们取得

2、联系，并商定最佳返回日期。如果因为您沟通不及时而造成的申请延误，后果自负。非常感谢您的配合，愿您早日实现留学计划！1.学生基本信息表学生姓名：曾用名：性别：出生日期：身份证号码：婚姻状况：护照号码：通信地址及邮编：永久家庭地址和邮编：户口所在地及邮编：电话（务必包含区号）： 家庭电话:手机办公电话/传真:Email:2.教育背景 年 月至 年 月就读学校名称全称（高中，申请高中请填写） ： 平均分：百分制/4.0制均可 教育模式（将符合自己的项改为红色字即可）：统招 国际初中 海外初中 排名/人次：学习状态（将符合自己的项改为红色字即可）： 在读 休学 毕业 肄业 结业 年 月至 年 月就读学

3、校名称全称（初中，申请中学9-12年级的学生请填写） ： 平均分：百分制/4.0制均可 教育模式（将符合自己的项改为红色字即可）：统招 国际初中 海外初中 排名/人次：学习状态（将符合自己的项改为红色字即可）： 在读 休学 毕业 肄业 结业 年 月至 年 月就读学校名称全称（小学，申请中学7-9年级的学生请填写） ： 平均分： 百分制/4.0制均可 教育模式（将符合自己的项改为红色字即可）：统招 国际初中 海外初中 排名/人次：学习状态（将符合自己的项改为红色字即可）： 在读 休学 毕业 肄业 结业3.工作经验（全职、兼职、实习）1. 年 月至 年 月 (全职、兼职、实习-请把适用项变红)工作

4、单位全称： 部门： 职务： 年总收入：现工作单位经营性质： 国营 集体 私营 股份 占 %工作内容和职责：工作业绩：2. 年 月至 年 月 (全职、兼职、实习-请把适用项变红)工作单位全称： 部门： 职务： 年总收入：现工作单位经营性质： 国营 集体 私营 股份 占 %工作内容和职责：工作业绩：3. 年 月至 年 月 (全职、兼职、实习-请把适用项变红)工作单位全称： 部门： 职务： 年总收入：现工作单位经营性质： 国营 集体 私营 股份 占 %工作内容和职责：工作业绩：4.个人获奖或者资格证书Honors and Awards, Qualification Certificates（最新发生

5、的事情排在最前面）奖项名颁奖机构获奖时间5.课外活动(类型可选：Academic; Club; Creative or Performing Arts, Family Responsibility; Leadership. Service to Others; Sport; Volunteer; Volunteer. Work/Employment；Other-described below)活动类型Description/Title活动描述/担任职务Start Date开始日期 年 月 日End Date结束日期 年 月 日Hrs/Wk每周活动几小时Wks/Year每年活动几周6.社会实践项

6、目Intern Programs（与申请专业相关的社会实践项目和社会调研等，主要工作内容一定要具体填写）（最新发生的事情排在最前面）:实践项目名称4项目组人数参与时间 年 月至 年 月你负责工作你的收获实践项目名称3项目组人数参与时间 年 月至 年 月你负责工作你的收获实践项目名称2项目组人数参与时间 年 月至 年 月你负责工作你的收获实践项目名称1项目组人数参与时间 年 月至 年 月你负责工作7.发表作品或论文文章名称出版时间出版社细节期刊名11.家庭关系父亲姓名出生日期Email 职务手机电话Fax传真单位经营性质 国营 集体 私营 股份 (-请把适用项变红) 如持有股份，占 %股份 工作

7、单位年总收入：父亲的最高学历最高学历毕业院校毕业时间所学专业母亲姓名出生日期联系电话职务Email传真工作单位单位经营性质 国营 集体 私营 股份 (-请把适用项变红) 如持有股份，占 %股份 年总收入：母亲的最高学历最高学历毕业院校毕业时间所学专业兄弟出生日期工作单位及职务出生日期工作单位及职务姊妹出生日期工作单位及职务出生日期工作单位及职务推荐人信息 四封推荐信，三封分别来自于班主任/年级主任/校长（三者任选其一）+ 数学老师+英语老师，第四封来自第二外语老师/科学课老师/业余爱好老师（三者任选其一）推荐人一（英语老师）姓名:性别职称、职务:所在单位（中文）：（英文）：电话/传真：任教时间

8、（不限此校） 年至 年Email:邮寄地址：该门课考试成绩： 教授时间： 年 月至 年 月推荐人与你的熟悉程度相识多久了： 排名： 名/ 名学生 1-12题问答是为您服务的文书老师需要的信息，如有疑问请联系文书老师，您可以先填写基本信息返回客服老师，此部分后期与文书老师沟通1.推荐人基本情况简介。包括推荐人是否有国外留学或访问的经历， 最高学位在何国、何校获得？2.在学习上对该生的了解程度是？3.你教授该学生多长时间？何时开始何时结束？4.你教的班级有多少人？5.请简要描述您所教授的课程。课程的具体名称，所使用的教材，课程的大体内容和程度，学生是否按照能力分级，学生所在的是哪个级别，是否是加速

9、或高级课程。课程名称：教材名称和出版社：课程内容：6. 学生对于所阅读的内容能够理解到什么程度？ （学生是否在记单词、读单词、理解文意方面存在困难？）7.与您所教授的其他学生相比，该生的写作能力如何？请详述该学生的优势和劣势。8. 该生是否能够很好的接受建议或者有建设性的批评？9. 请评价学术及各方面的优势及劣势：包括课堂表现，考试排名，智力水平，学习能力，努力程度，主动性，独立性，成熟度，广度和深度等等。10. 请用你第一时间想到的三个形容词来形容你推荐的学生。11.请评论该生的性格，以及对你的班级或学校及其他方面做出的贡献。12.如有其他信息，请提供。推荐人二（数学老师）姓名:性别职称、职

10、务:所在单位（中文）：（英文）：电话/传真：任教时间（不限此校） 年至 年Email:邮寄地址：推荐人与你的熟悉程度相识多久了： 该门课考试成绩： 教授时间： 年 月至 年 月排名： 名/ 名学生 1-10题问答是为您服务的文书老师需要的信息，有疑问请联系文书老师。您可以先填写基本信息返回客服老师，此部分后期与文书老师沟通1.推荐人基本情况简介。包括推荐人是否有国外留学或访问的经历， 最高学位在何国、何校获得？2.你在学习上对学生的了解程度是？3.你教授该学生多长时间？何时开始何时结束？4.你教的班级有多少人？5.请简要描述您所教授的课程。包括课程的具体名称，所使用的教材，课程的大体内容和程度

11、，学生是否按照能力分级，学生所在的是哪个级别，是否是加速或高级课程。课程名称：教材名称：课程内容：6. 请在该生本学年结束时能够完成的全部课程有：7. 请评价学生学术及各方面的优势及劣势：包括基本技能的应用，解决问题的能力，课堂表现，考试排名，智力水平，学习能力，努力程度，主动性，独立性，成熟度，广度和深度等等。8. 请用你第一时间想到的三个形容词来形容你推荐的学生。9.请评论该生的性格，以及对你的班级或学校及其他方面做出的贡献。10.如有其他信息，请提供。推荐人三 -班主任/年级主任/校长（三者任选其一）姓名:职称、职务:性别电话/传真：任教时间（不限此校） 年至 年所在单位（中文）：（英文

12、）：Email:邮寄地址：管理你的时间： 年 月至 年 月推荐人与你熟悉程度相识多久了： 年 月1-8题问答是为您服务的文书老师需要的信息，有疑问请联系文书老师。您可以先填写基本信息返回客服老师，此部分后期与文书老师沟通1.推荐人基本情况简介。包括推荐人是否有国外留学或访问的经历， 最高学位在何国、何校获得？2.你在学习上对学生的了解程度是？3.学校的学生总数是_? 学生所在年级的学生总数是_? 成绩是A（平均分85%）的学生比例_? 成绩是B（平均分70%）的学生比例_?成绩是C（平均分60%）的学生比例_?该生的具体年级排名是_?4.该生所在年级是否分级别？该生上的是高级/加速班级还是普通

13、班级？5. 请评价学生学术及各方面的优势及劣势：包括学习潜力，求知欲，智力水平，学习能力，努力程度，组织能力，主动性，独立性，创造性，成熟度，道德品质，责任感，情绪控制力等等。6. 请用你第一时间想到的三个形容词来形容你推荐的学生。7.请评论该生的性格，以及对你的班级或学校及其他方面做出的贡献。8.如有其他信息，请提供。推荐人四-其他外语老师/其他课程老师/业余爱好老师/课外活动等方面推荐人（任选一位老师）姓名:职称、职务:性别电话/传真：任教/管理时间 年至 年Email:邮寄地址：课程/活动名称： 教授/管理时间： 年 月至 年 月该门课成绩/活动成果： 排名： 名/ 名学生 与推荐人的熟

14、悉程度如何认识：1-10题问答是为您服务的文书老师需要的信息，有疑问请联系文书老师。您可以先填写基本信息返回客服老师，此部分后期与文书老师沟通1.推荐人基本情况简介。包括推荐人是否有国外留学或访问的经历， 最高学位在何国、何校获得？2.你在学习上对学生的了解程度是？生活上的了解程度是？3.你认识该生多长时间？教授该生多长时间？起止时间。教授何种课程？4.请简要描述你教授该生的课程。请列出使用的主要教材及参考书籍。5.如果你负责该生的课外活动，请评价该生在活动中的表现，积极性，参与程度等。6. 请评价学生学术及各方面的优势及劣势：包括学习潜力，求知欲，智力水平，学习能力，努力程度，组织能力，主动性，独立性，创造性，成熟度，道德品质，责任感，情绪控制力等等。7. 请用你第一时间想到的三个形容词来形容你推荐的学生。8.请评论该生的性格和个人品质。是否诚实正直，是否乐于助人，与同龄人相比是否成熟等。9.该生对您所教授的班级或者所接触的群体是否有什么贡献？10.如有其他信息，请提供。