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1、广州市白云区太和镇大源北路林安物流园广州市增城区“7.19”索菲亚定制家居项目建筑工地塔式起重机坍塌较大事故调查报告（全文）2015年7月19日12时20分，位于广州市增城区永宁街郭村的索菲亚家居股份有限公司所属“索菲亚定制家具项目”建筑工地，发生一起塔式起重机在实施标准节顶升作业时坍塌、造成4人死亡的较大事故，直接经济损失约582万元。事故发生后，市领导高度重视，市委任学锋书记批示：“如桂同志、晓丹同志：告市建委、市安监局，进入雨季，我市建筑工地多，深基坑多，地铁施工面大，要落实责任，切实加强建筑工地安全管理，防止重特大事故发生”。市政府陈如桂常务副市长批示：“请市建委和安监局认真落实任书记

2、的批示，调查事故原因，举一反三布置全市工地检查整改，确保安全”。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）和广州市生产安全事故报告和调查处理规定（穗府办20135号）有关规定，事故发生后，市人民政府立即成立了增城区“7.19”索菲亚定制家居项目建筑工地塔式起重机坍塌较大事故调查组。事故调查组由市安全监管局周雪芳副局长任组长，市监察局第三纪检监察室陈世杰主任、市住建委莫仕荣巡视员任副组长，成员由市安全监管局、市监察局、市公安局、市住建委、市质监局、市总工会派员组成，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照事故调查处理“四不放过”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证和综合分析，准确

3、查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议及事故整改防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）相关单位情况。经调查核实，发生事故的“索菲亚定制家具项目”包括职工宿舍楼（自编号A-1，A-2），行政综合楼（自编号B-1），厂房（自编号C-1，C-2），立体仓库（自编号D-1），地下车库（自编号E-1）等建筑工程，都已取得建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证，属于合法建筑工程。该工程的建设单位为索菲亚家居股份有限公司，施工单位为广东诺厦建设集团有限公司，监理单位为广州穗峰建设工程监理有限公司。发生事故的塔式起重

4、机的产权（出租）单位为广东长盛建设有限公司，安装单位为重庆祥云建设工程有限公司，使用单位为广东诺厦建设集团有限公司。工程质量和安全监督机构为增城市建设工程质量安全监督站。1、索菲亚家居股份有限公司。营业执照注册号：440101400026153，类型：股份有限公司（台港澳与境内合资、上市），住所：广州增城市新塘镇宁西工业园，法定代表人：江淦钧，注册资本：肆亿肆仟零玖拾玖万元整（人民币），成立日期：2003年7月15日，营业期限：2009年12月6日至长期，经营范围：家居制造业。事故发生时该公司经营证照全部有效。该公司项目负责人：丁德忠。2、广东诺厦建设集团有限公司。营业执照注册号：440982

5、000000855，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：化州市下郭街道办梅石中路1号，法定代表人：郭根生，注册资本：人民币壹亿贰仟零捌万元，成立日期：1992年11月24日，营业期限：长期，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、建筑装修装饰工程、体育场地设施工程、建筑智能化工程、机电设备安装工程、水利水电工程、管线工程。公司名称原为广东诺厦建设工程有限公司，2015年2月26日变更为现名。事故发生时该公司经营证照全部有效。该公司项目负责人：李科。3、广州穗峰建设工程监理有限公司。营业执照注册号：440105000088635，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：广州市越秀区

6、先烈中路83号304、306、308房，法定代表人：蔡建原，注册资本：壹仟叁佰万元整，成立日期：1997年9月11日，营业期限：1997年9月11日至长期，经营范围：专业技术服务业。事故发生时该公司经营证照全部有效。该公司项目负责人：杨筱忠。4、广东长盛建设有限公司。营业执照注册号：440000000003586，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：广州市天河区大观南路26号D栋3楼，法定代表人：刘长燊，注册资本：人民币贰仟万元，成立日期：2005年10月8日，营业期限：长期，经营范围：建筑装饰装修工程设计与施工贰级，市政公用工程施工总承包三级，地基与基础工程专业承包三级，土石方工程

7、专业承包三级；机械设备租赁。事故发生时该公司经营证照全部有效。该公司事故塔式起重机出租业务经办人：龙煜荣。5、重庆祥云建设工程有限公司。营业执照注册号：500225000002290 3-6-1，类型：有限责任公司，住所：重庆市大足区雍溪镇红星街社区红星路37号，法定代表人：王云江，注册资本：壹亿壹仟捌佰万元整，成立日期：1987年12月28日，营业期限：1987年12月28日至永久，经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级、机电安装工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、起重设备安装工程专业承包贰级、土石方工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、化工石油工程施工总承包贰级、城市及

8、道路照明工程专业承包贰级、混凝土预制构件专业承包叁级、环保工程专业承包叁级、钢结构工程专业承包贰级、建筑智能化工程专业承包叁级、消防设施工程专业承包叁级，建筑材料（不含危险化学品）销售。事故发生时该公司经营证照全部有效。该公司项目负责人：李先胜。6、增城市建设工程质量安全监督站。事业单位法人证书编号：事证第14018300179号，住所：增城市增江街纬五路6号办公楼C1栋，法定代表人：刘毓玲，宗旨和业务范围：确保建设工程质量，承担建设工程质量、安全监督，经费来源：财政补助一类，开办资金：213万元，行政主管单位：增城市城乡建设管理局。（二）相关当事人情况。1、郭根生：男，38岁，汉族，住址：广

9、东省茂名市茂南区金阳街41号401房，广东诺厦建设集团有限公司的法定代表人，安全生产第一责任人。2、陈俊宇：男，33岁，汉族，住址：广东省化州市良光镇良光办垌村8号，广东诺厦建设集团有限公司广州分公司的负责人，分公司安全生产第一责任人。3、李 科：男，36岁，汉族，住址：广东省增城市新塘镇港口大道312号，广东诺厦建设集团有限公司派驻“索菲亚定制家具项目”的项目经理，项目安全生产第一责任人。4、毛浩基：男，39岁，汉族，住址：广东省增城市中新镇学园街14号；广东诺厦建设集团有限公司派驻“索菲亚定制家具项目”的项目经理助理，项目现场负责人。5、姚进兴：男，52岁，汉族，住址：广东省增城市石滩镇三

10、江元岗村朱江路二巷12号，广东诺厦建设集团有限公司派驻“索菲亚定制家具项目”的施工主管。6、赖张伟：男，52岁，汉族，住址：广东省增城市小楼镇腊布村金大街三巷2号，广东诺厦建设集团有限公司派驻“索菲亚定制家具项目”的楼面施工员。7、廖焕生：男，22岁，汉族，住址：广东省增城市荔城街廖村尚镜，广东诺厦建设集团有限公司派驻“索菲亚定制家具项目”的安全员，负责工地施工安全，项目安全生产直接责任人。8、杨筱忠：男，46岁，汉族，住址：广东省惠州市市辖区惠环办事处仲恺居委会仲恺三路七三一九工厂2栋802房，广州穗峰建设工程监理有限公司派驻“索菲亚定制家具项目”的总监理工程师。9、杨 江：男，29岁，汉族

11、，住址：湖南省永州市零陵区水口山镇老村里村五组，广州穗峰建设工程监理有限公司派驻“索菲亚定制家具项目”的监理员，负责事故塔式起重机安装、顶升作业的监理工作。10、刘长燊：男，64岁，汉族，住址：广州市天河区前进龙埗大街二巷1号，广东长盛建设有限公司的法定代表人，安全生产第一责任人。11、龙煜荣：男34岁，汉族，住址：广州市萝岗区玉树雍和街3号403房，事故塔式起重机的实际出资人之一、出租业务经办人。12、王子军：男，42岁，汉族，住址：四川省仁寿县马龙镇东山村2组。事故塔式起重机租赁、安装事宜的中间联系人，安装、顶升工程的承包人（一手承包人）、转包人；广州大丰工程机械设备有限公司的业务员。13

12、、张子树：男，44岁，汉族，住址：四川省广元市旺苍县国华镇古松村，事故塔式起重机安装、顶升工程的承包人（二手承包人），施工队负责人和施工组织者，在事故中死亡。14、青永兴：男，48岁，汉族，住址：四川省广元市旺苍县国华镇古松村，事故塔式起重机顶升作业人员，在事故中死亡。15、青 蛟：男，47岁，汉族，住址：四川省广元市旺苍县国华镇古松村，事故塔式起重机顶升作业人员，在事故中死亡。16、王 明：男，30岁，汉族，住址：四川省南部县盘龙镇太平寺村，事故塔式起重机顶升作业人员，在事故中死亡。17、王云江：男，39岁，汉族，住址：重庆市渝中区大坪正街140号5幢27-B，重庆祥云建设工程有限公司的法定

13、代表人，安全生产第一责任人。18、周小兵：男，49岁，汉族，住址：重庆市巴南区江丰街14号附14号，重庆祥云建设工程有限公司广州分公司的负责人，分公司安全生产第一责任人。19、李先胜：男，39岁，汉族，住址：重庆市开县麻柳乡百合村3组101号，重庆祥云建设工程有限公司派驻“索菲亚定制家具项目”塔式起重机安装、顶升工程项目经理，项目安全生产第一责任人。（三）事故塔式起重机有关情况。1、制造和产权情况。据产品合格证、起重机械制造监督检验证书显示，事故塔式起重机的制造单位：中联重科股份有限公司，产品型号：QTZ80（TC6012-6），出厂编号：1012TC01204690，设备代码：4310106

14、142012N690，出厂日期：2012年8月10日，公称起重力矩：800KNm，工作幅度：2.5-60m，最大起重量：6t。据广东省建筑起重机械（产权）备案证显示，事故塔式起重机的产权备案编号：粤AE-T01298，产权单位名称：广东长盛建设有限公司，产权登记日期：2012年8月15日，产权备案机构：广州市天河区建设和水务局。据查，事故塔式起重机实际上是吕志祥、龙煜荣、黄耀昌、孔玉焜等四人出资购买，并挂靠在广东长盛建设有限公司，以该公司名义对外出租牟利。日常经营（对外联系业务、签订租赁合同等）和安全管理工作由吕志祥等4人负责，出租收益由吕志祥等4人按比例分配。2、出租情况。据查，该项目前期的

15、厂房建筑工程使用的是广州大丰工程机械设备有限公司提供的塔式起重机，该公司的业务员为王子军。由于该项目后期的行政综合楼、立体仓库、地下车库等工程需要2台塔式起重机，而广州大丰工程机械设备有限公司没有闲置的设备，因此王子军以个人名义，联系了挂靠在广东长盛建设有限公司的龙煜荣提供2台塔式起重机给广东诺厦建设集团有限公司（原名为广东诺厦建设工程有限公司，2015年2月26日变更为现名）。2014年12月，广东诺厦建设集团有限公司（甲方）与广东长盛建设有限公司（乙方）签订了塔式起重机租赁合同，签约手续由王子军一手经办，甲方由项目经理李科签名并加盖公章，乙方由王子军签名并加盖公章。双方约定：甲方向乙方租赁

16、2台塔式起重机，分别是4#塔（产权备案编号：粤AE-T01588）、5#塔（产权备案编号：粤AE-T01298，发生事故）。每台塔式起重机租赁期限为8个月，租金22000元/月，进退场费28000元（含常规运输、安装、拆卸），都不含税。乙方塔式起重机进场7天内，甲方支付进场费20000元。租金采用月结方式。塔式起重机的持证司机由乙方聘请，信号工、司索工由甲方聘请。双方发生的费用都是由王子军经手，每月租金由甲方交给王子军，王子军再转交乙方龙煜荣。双方约定如果塔式起重机需要顶升，甲方的人员（施工主管姚进兴）直接联系王子军安排施工人员。龙煜荣为做成事故塔式起重机的租赁生意，便放任王子军代表广东长盛建

17、设有限公司与广东诺厦建设集团有限公司签订事故塔式起重机租赁合同，洽谈具体的安装、顶升事宜。3、安装和使用登记情况。据王子军交待，事故塔式起重机的进退场费，事实上是一直由其掌管。王子军联系了过去就熟悉并合作过的张子树，由张子树联系和组织施工人员实施塔式起重机的安装、顶升等工作。张子树等施工人员的安装、顶升费用，由王子军支付。按照规定，塔式起重机安装前，应由具备相应资质的公司向属地建设工程质量安全监督站办理安装告知，投入使用前，使用单位应向属地建设工程质量安全监督站申报取得使用登记牌。由于广东长盛建设有限公司不具备塔式起重机的安装、顶升资质，王子军、张子树为逃避政府部门监管，实现非法承揽事故塔式起

18、重机安装、顶升业务的目的，从而联系了重庆祥云建设工程有限公司作为掩护。经王子军的策划安排，2014年12月，广东诺厦建设集团有限公司（甲方）与重庆祥云建设工程有限公司（乙方）签订了塔式起重机安装、顶升合同、安全管理协议等协议（都是向属地建设工程质量安全监督站办理安装告知的必备材料），签约手续由王子军一手经办，双方没有见面，甲方项目经理李科先签字盖章，再由王子军送到乙方签字盖章。调查情况表明：王子军以广东长盛建设有限公司名义承揽了事故塔式起重机的安装、顶升工程，联系了无资质的张子树施工队负责施工，为逃避政府部门监管，以重庆祥云建设工程有限公司作为掩护，办理了相关手续。而实际上王子军、张子树并不想

19、将事故塔式起重机的安装、顶升业务，真正交给重庆祥云建设工程有限公司，只是借用该公司名义，在具体实施过程中，他们可以临时随意安排。为达到上述目的，王子军负责在广东诺厦建设集团有限公司、广东长盛建设有限公司、重庆祥云建设工程有限公司、张子树施工队之间联络、沟通、安排，一手操办全部具体事宜。甚至相关单位之间签订相关合作协议时，各方签约代表都不在场，签约后相关单位之间也缺乏必要的联系和沟通。在王子军的操作下，2014年12月8日，以重庆祥云建设工程有限公司名义向增城市建设工程质量安全监督站办理了事故塔式起重机的安装告知，其中备案了7名安装作业人员，分别是邵全青、刘刚、青永兴、李涛、张子树（以上5人是安

20、装工），赵作生（信号工）、宋永和（司机）。2015年1月9日，该站批准同意安装。2015年1月9日，广东诺厦建设集团有限公司向广州穗峰建设工程监理有限公司发出工作联系单（编号：20150109），拟进入工地现场进行事故塔式起重机安装作业，请监理公司安排监理人员到场旁站、监督操作。2015年1月12日，广州穗峰建设工程监理有限公司派人到场旁站监督，并制作了旁站记录（编号：（安）150112），说明了安装流程按方案进行，无违规操作现象。据现场监理人员杨江反映，当天安装操作人员与备案人员相符，王子军没有到场，广东诺厦建设集团有限公司派出施工主管姚进兴、安全员廖焕生到场监督。塔式起重机安装完成后，经过

21、广东省建设工程质量安全监督检测总站检验评定并出具合格报告（编号：G2015（72）0132440100018，检验时塔机高度28.2m），2015年1月20日，广东诺厦建设集团有限公司向增城市建设工程质量安全监督站办理了事故塔式起重机的使用登记申报，2015年2月2日，该站签发了建筑起重机械使用登记牌（塔式起重机）（使用登记号：粤AZ-03-1502-1892）。之后，事故塔式起重机便投入使用。4、日常使用和顶升作业情况。王子军向龙煜荣推荐了宋永和作为事故塔式起重机日常使用的司机，并代发宋永和的工资。日常的信号工、司索工则由广东诺厦建设集团有限公司安排。根据施工进度需要，2015年6月18日，

22、广东诺厦建设集团有限公司向广州穗峰建设工程监理有限公司发出工作联系单（编号：20150618），拟再次进入工地现场进行事故塔式起重机顶升作业，请监理公司安排监理人员到场旁站、监督操作。2015年6月20日，广州穗峰建设工程监理有限公司派人到场旁站监督，并制作了旁站记录（编号：（安）150620），说明了安装流程按方案进行。据现场监理人员杨江反映，当天安装操作人员与备案人员相符，由王子军带领进场，无违规操作现象；广东诺厦建设集团有限公司派出施工主管姚进兴、安全员廖焕生到场监督。2015年7月17日，行政综合楼工程施工至第十层，事故塔式起重机的高度已不能满足使用要求，广东诺厦建设集团有限公司的楼面

23、施工员赖张伟向施工主管姚进兴作了报告，当天姚进兴电话联系了王子军，由于张子树施工队另有工作，因此当天没有实施顶升作业。2015年7月19日早上，姚进兴再次联系王子军询问当天是否能来作顶升，王子军表示张子树施工队可以进场作业。姚进兴将当天可以进行顶升作业的情况告知了赖张伟。当天上午，张子树带领青永兴、青蛟、王明等老乡进场实施了顶升作业，王子军没有到场。宋永和是事故塔式起重机日常使用的司机，不参与本次顶升作业，因此在顶升作业开始前，就离开了塔式起重机去饭堂吃饭。本次顶升作业共需顶升四节标准节，在顶升第三节标准节时发生事故，塔身回转上部部件整体坍塌坠落，最终造成张子树、青永兴、青蛟、王明等4人死亡。

24、（四）相关参建单位和个人履行安全生产主体责任的情况。1、索菲亚家居股份有限公司。该公司是工程建设单位，按照中华人民共和国建筑法第七条、第十五条、第五十四条的规定，在工程开工前，申请领取了建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证，将建筑工程发包给了具备相应建筑施工资质和安全生产条件的广东诺厦建设集团有限公司（原名为广东诺厦建设工程有限公司，2015年2月26日变更为现名），并签订了安全生产协议；设立了基建办，定期组织召开项目例会，对施工进度、质量、安全等事宜进行研究讨论，对涉及的问题进行统一协调管理。该公司履行了安全生产主体责任。2、广东诺厦建设集团有限公司。该公司是工程施工单位（施工总承包）、事

25、故塔式起重机的使用单位，在事故塔式起重机安装完成后，按规定申请办理了使用登记牌；在2015年6月18日第一次顶升作业过程中，安排了施工员、安全员到场监督，通知了监理单位旁站监理；在2015年7月19日第二次顶升作业过程中，施工员（姚进兴和赖张伟）在明知当天上午顶升作业人员会到工地的情况下，以不清楚施工人员具体到场时间为借口，对施工人员进场、实施顶升作业等事项不管不问，也没有通知监理单位。顶升作业期间，施工单位的施工员、安全员，监理单位的监理员都不在现场。3、广东长盛建设有限公司及龙煜荣。该公司是事故塔式起重机的挂靠单位，平时对龙煜荣等人以公司名义承揽业务不管不问，安全生产教育和监督管理缺失。龙

26、煜荣为做成事故塔式起重机的租赁生意，允许王子军代表该公司在事故塔式起重机租赁合同上签名，放任王子军在合同中约定事故塔式起重机的安装等事宜及相应费用。4、王子军。王子军是事故塔式起重机租赁、安装事宜的中间联系人，安装、顶升工程的一手承包人，在广东诺厦建设集团有限公司、广东长盛建设有限公司、重庆祥云建设工程有限公司的签约代表没有见面的情况下，一手操办了各项签约事宜，造成各单位缺乏必要的联系和沟通，以及安全生产工作的衔接和配合，平时只能与其进行工作联系。王子军明知广东长盛建设有限公司和自己都不具备塔式起重机安装、顶升资质，仍然以广东长盛建设有限公司名义承揽事故塔式起重机的安装、顶升业务，并转包给同样

27、不具备相应资质的张子树施工队。5、张子树。张子树是事故塔式起重机安装、顶升工程的二手承包人，施工队负责人和施工组织者，明知自己不具备塔式起重机安装、顶升资质，仍然向王子军承揽事故塔式起重机的安装、顶升业务。为逃避政府部门监管、蒙混过关，伙同王子军借用重庆祥云建设工程有限公司的资质，办理事故塔式起重机安装告知手续。在事发当天的顶升作业过程中，没有按照专项施工方案及安全操作规程组织作业。6、重庆祥云建设工程有限公司。该公司是具备相应资质的塔式起重机的安装、顶升单位，但在与广东诺厦建设集团有限公司签订塔式起重机安装、顶升合同时，没有与广东诺厦建设集团有限公司的代表见面，也没有及时进行必要的安全生产协

28、调和业务对接，放任王子军一手经办签约手续。7、广州穗峰建设工程监理有限公司。该公司是工程监理单位，对事故塔式起重机安装、2015年6月18日第一次顶升作业进行了旁站监督。2015年7月19日，现场监理员旁站至上午10时，因未接到施工单位有施工任务的通知，就回到工地办公室，直至12时下班吃午饭，不知晓现场有顶升作业。（五）相关监管单位的履职情况。增城市建设工程质量安全监督站。该站按照建设工程安全生产管理条例、建筑起重机械安全监督管理规定、建筑起重器械备案登记办法的规定，依法审查了相关申请资料，出具了事故塔式起重机的安装告知受理回执、建筑起重机械使用登记牌（塔式起重机）。在对事故工地日常监管工作中

29、，该站共发出整改通知书或停工通知书12份，收到整改回复或复工申请报告10份，于2015年4月3日和6月9日对有关人员进行过扣分处罚。根据建筑起重机械安全监督管理规定第十二条第二款的规定“建筑起重机械在使用过程中需要顶升的，使用单位委托原安装单位或者具有相应资质的安装单位按照专项施工方案实施后，即可投入使用”，事故塔式起重机的顶升作业不需要提前告知该站。因此，在广东诺厦建设集团有限公司（事故塔式起重机使用单位）和王子军、张子树没有如实告知的情况下，该站客观上无法对事发当天的顶升作业及时进行监管。事故调查组暂未发现该站有失职渎职行为。二、事故经过和救援善后情况（一）事故经过。2015年7月19日上

30、午10时许，在没有与工地的施工员、监理员接上头的情况下，张子树带领青永兴、青蛟、王明等施工人员（都为老乡关系，全体共4人）进入发生事故的塔式起重机顶升作业现场，随即开始了附墙作业及前期准备工作。11时30分，事故塔式起重机司机宋永和下班，从驾驶室下到地面，他不负责本次顶升作业。当时，宋永和发现有3名施工人员在事故塔式起重机平台上，正在将用于固定标准节的螺丝上的螺帽拧下来，准备开始顶升作业。随后，司机宋永和去了饭堂吃饭，现场只剩下张子树带领3名施工人员继续进行顶升作业，包括进入驾驶室驾驶，其中3人在平台上，1人在地面。至事故发生前，张子树施工队已完成两节标准节顶升，此时地下室以上塔身节总高度50

31、.4米，还剩余两节标准节需要顶升。12时20分，张子树施工队在进行第三节标准节顶升作业时，塔式起重机回转上部部件整体坍塌坠落，造成张子树、青永兴、青蛟、王明等4人死亡。从张子树施工队进场至事发时，施工单位的施工员、安全员，监理单位的监理员，王子军等都没有在场。（二）救援善后情况。事故发生后，市各相关部门及增城区委、区政府高度重视，认真贯彻落实市委任学锋书记、市政府陈如桂常务副市长的批示精神，立即成立事故处置指挥部，由分管安全生产的常务副区长任现场指挥长，并成立多个专项处置小组迅速投入工作。事故发生以来，各单位、各部门全力开展了事故调查、家属安抚等善后工作，目前，对死亡者的赔偿、善后工作已全部结

32、束。（三）伤亡人数认定。本起事故核定伤亡人数为：4人死亡。基本情况如下：序号姓名性别年龄民族从事工作安全教育情况致害情况1张子树男44岁汉族塔机顶升作业没有死亡2青永兴男48岁汉族塔机顶升作业没有死亡3青 蛟男47岁汉族塔机顶升作业没有死亡4王 明男30岁汉族塔机顶升作业没有死亡三、事故原因和性质（一）事故直接原因。受事故调查组委托，专家组对事故技术原因进行了调查、分析和鉴定，揭示事故直接原因如下：张子树施工队违规操作，冒险作业。在塔式起重机标准节顶升过程中，没有按照专项施工方案及安全操作规程组织作业，现场作业人员不足（只有4人，比既定方案少3人），且没有安排人员在驾驶室操作，当不明原因使塔身上部产生回转后，不能在回转初期采取紧急处理措施，加上顶升横梁防脱插销未插入踏步的防脱销孔内，造成塔身上部失稳倾覆，现场作业的张子树、青永兴、青蛟、王明随倾覆坠落地面或被物