心脏外科体外循环术后常见情况的监测处理.docx

1、心脏外科体外循环术后常见情况的监测处理一、心脏外科:体外循环术后常见情况得监测处理（一）循环系统得监测与处理术后处理得首要目得就是维持满意得血流动力学状态,循环系统得稳定可保证其她脏器得充分灌注与氧供,有助于术后得顺利恢复。 动脉血压得监测与管理血压得改变受心率、前后负荷、心肌收缩力、心室舒缓功能、心脏收缩得协同性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液粘稠度与动脉壁弹性等多种因素得影响,因此血压就是衡量循环功能得重要指标之一,就是心血管术后循环功能监测得主要项目、测量血压得方法:(1)有创血压直接监测:穿刺桡动脉、股动脉、足背动脉或肱动脉插管直接测压法,可连续监测血压得变化。有创动脉测压可用于

2、监测动脉血压、抽取动脉血气与采集其它化验标本,必要时可作为紧急输血途径。(2)无创血压间接监测:常用袖带式血压计间接测量上肢肱动脉得血压。心血管病人术后应维持得血压水平,因年龄、病情与术前基础血压水平得不同而有所不同、一般成人血压维持在106/75mmHg,平均压75mg。对于法络四联症、主动脉瓣置换术或主动脉成形术后出血、渗血较多得病人,严重心功能不全得病人,心脏术前血压即偏低得病人,术后血压维持90/60mHg,平均压66mHg即可。术前合并高血压得病人,术后血压不应低于术前30mHg。()体循环术后高血压很常见,致血压升高常见因素有:患者术前有高血压病史、体循环后儿茶酚胺增多、术后低温或

3、血管收缩药物导致血管收缩、伤口疼痛、发热、焦虑、高碳酸血症、容量负荷过重或严重得急性低血糖等、对症处理如降温、镇静、止痛;并根据心输出量应用血管扩张药或强心药物:硝酸甘油:速度、1ug/(gmi)硝普钠:速度0.1ug/(kin),能降低前后负荷、改善左室功能、受体阻滞剂:美托洛尔每次5mg,必要时每分钟重复一次,共次,3分钟起效,20分钟达峰值,作用时间为小时。(2)血压过低可影响心、脑、肾等生命器官得灌注。低血压得处理首先补充血容量,如果补充大量血容量后血压仍不立即回升,应立即予氯化钙30m500mg静注,选择合适得血管活性药物并调整药物得速度。 心率与心律得监测与管理成人术后心率为600

4、0次/in,婴幼儿为0060次/min,儿童为84次/min。为获得满意得血流动力学效果,术后通常需维持心率9010次min以获得足够得心输出量、术后心率减慢得常见原因:缺氧;房室传导阻滞;酸中毒;洋地黄等药物作用;大量应用镇静药物;迷走神经兴奋;应用抑制心肌得药物。如心率200m/h,持续小时。若胸腔积气与积液,且引流液逐渐变为淡红色或黄色,每日小于50 l即可拔管。(二)呼吸系统得监测与管理体外循环术后大多数病人都有不同程度得呼吸系统得改变,尤其就是复杂心内手术得病人。呼吸系统得监护 观察项目()症状:患者安静,呼吸平稳,体位自由为正常。烦躁不安、精神萎靡、呼吸困难(鼻翼闪动、出现三凹症、

5、点头呼吸、抬肩呼吸)呼吸频率快、口唇甲床紫绀或苍白为异常。正常成人呼吸频率为1618次min,儿童为30次/min,婴幼儿为300次/in,新生儿为40次/in左右。(2)体征:视诊如一侧呼吸运动减弱且肋间隙饱满,考虑胸腔积液、积血、张力性气胸就是否存在、如呼吸运动减弱伴呼吸音消失,则有肺不张得可能。触诊 在胸骨上窝触及气管,瞧就是否移位。叩诊 正常为两侧对称清音。当患侧为浊音时应怀疑胸腔积液、积血、肺炎得可能,双侧时考虑肺实变、灌注肺得可能,鼓音时考虑气胸得可能。应双侧对比。听诊 用呼吸机时如一侧较强对侧减弱或消失,考虑气管插入过深而进入支气管得可能,此时应核对插入深度,必要时拔出气管插管1

6、2cm。胸片:患者返回ICU后行床边胸片检查,以此明确气管插管、漂浮导管及IABP等各种管道得位置,并明确肺部情况、血气分析及末梢血氧饱与度:患者返IC后应在520分钟内查动脉血气(ABG),调整潮气量与呼吸频率,将ABG保持在正常范围内。血气分析能较为直观地反映肺得换气功能。经皮血氧饱与度:这就是通过脉搏血氧测定仪(脉氧仪)动态测定搏动得血管内得血红蛋白饱与度及脉率。低氧状态下,血氧饱与度变化比二氧化碳分压更敏感。当低体温、循环不良时,局部血流量减少,测值往往偏低。高氧血症时因血氧饱与度变化较小,为防止高氧性损害,监测时血氧饱与度指标应定为0、90为宜。混合静脉血氧饱与度(SVO):就是通过

7、右心室漂浮导管抽取肺动脉得静脉血检查。正常值为0、68、7,就是客观反映机体氧输送与组织对氧需求情况得指标。O下降可能就是因为动脉血氧饱与度、心排出量或血红蛋白下降或耗氧增加引起。当低于.8时,提示组织氧耗量增加;低于0、0出现无氧代谢与酸中毒;如低于.,则病人濒临死亡。当PO2mmg、Pa250Hg时,应予以足够得重视,查明原因及时处理、呼吸机得应用与管理1.心脏外科术后应用呼吸机治疗得临床意义:维持呼吸功能,偿还氧债,支持肺功能,支持心功能,保护脑及肾脏功能等。2。呼吸机参数得设置包括:(1)潮气量(VT)与通气频率():成人预设得T一般为810ml/g,f为1215次min(2)吸气流速

8、:成人为4010L/min,平均约6min;婴儿为40min(3)吸气时间或吸呼气时比:IE 时比通常设置为11.2。0(4)呼气末正压(PP):通常35cH2,PEEP得使用可防止肺泡塌陷,预防肺不张,改善氧合()吸氧浓度:iO以40%50%为宜(6)通气模式得选择:可选择SIMV或BiPAP等模式,准备拔管前可用CPA模式过渡(7)湿化器得连接(8)报警范围得设置。使用机械通气后,应严密观察患者病情变化,根据呼吸机上得监测与报警参数,尤其就是测定得动脉血气结果及其发展趋势来调整呼吸机参数。呼吸机得撤离脱机前要对患者进行全面评价,判断主要脏器得功能情况及预后,同时考虑术前诊断、心内畸形矫正情

9、况与心肌阻断时间,以及机体得恢复情况,准备好吸氧、吸痰、雾化吸入等以备用。停机标准:病人神智清醒,对外界反应好;呼吸平稳、均匀,自主呼吸有力,双肺呼吸音对称,无明显异常呼吸音;循环功能稳定,生命指征平稳,肢体末梢皮温暖,尿量不少,正性肌力药物以及血管活性药物用量不大;无严重得组织水肿及酸中毒。血气与血压在正常范围,无心律失常或心律失常已控制;病人无呼吸困难、紫绀、烦躁不安等呼吸功能不全得表现,线胸片正常,无明显肺内渗出、胸腔积液及明显得肺不张;呼吸机参数条件在正常范围:PP20cmHO,E4 cmO,FO2%,潮气量1m/kg;病人无高热,肛温皮温3;胸腔引流液不多,无出血与心包填塞及二次开胸

10、得指征。拔管后得监测与处理. 拔除气管插管后1-2小时要复查血气,持续2-湿化氧气吸入,禁食46小时以防误吸,拔管后即刻雾化吸入,让患者坐起,拍背帮助排痰。2. 每日4-小时雾化吸入,以湿化气道、促进排痰3。 拔管后可做体疗,教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器,鼓励患者自己咳痰。拔管后常见缺氧原因及处理气胸或胸腔积液,则行胸腔穿刺或胸腔闭式引流;肺间质水肿、灌注肺恢复期、肺顺应性降低等,应持续雾化吸氧,限制液体入量,加强治疗,必要时用呼吸机得CPA治疗;肺不张要定时鼻导管吸痰,应用支气管扩张剂;支气管梗阻,如系支气管内分泌物过多,用鼻导管行支气管内吸痰,并用支气管扩张剂,限制晶体入量,强心,必要

11、时二次插管;术后低心排、左心功能不全,应强心、利尿,减轻肺水肿。二次插管指征病人烦躁不安、紫绀、呼吸频率明显增快,有三凹征及鼻翼煽动明显等呼吸困难等表现;严重缺氧,血气示:aO20mH,aCO20mmHg,Sa272小时,仍不能停用呼吸机者;拔管后痰多,不能排痰且出现缺氧症状,短期内无法纠正者;喉及喉以上呼吸道阻塞者;患者极度消瘦、恶病质状态、呼吸肌无力者、(三)泌尿系统得监测与管理尿就是反映肾组织灌注、体液平衡得重要指标之一。临床上通过对尿得量、颜色、比重得观察与分析及血肌酐与尿素氮得监测,来判断患者得肾功能、心功能与血容量等。尿量得观察与处理:每306分钟观察记录尿量一次,并计算累积尿量。

12、正常成人尿量应。5l/,小儿1ml/kgh。如发现尿量少,应结合全身情况予补液处理。循环稳定后,可以开始利尿以排出体外循环与术后早期给予得过多水分、尿得颜色及比重:在观察尿量得同时,应注意观察尿得颜色及比重,以帮助分析病情。体外循环后血细胞被破坏或输入异型血所致得血红蛋白尿,呈浓茶色,这时应加强利尿,尽快清除游离血红蛋白,静脉输注碳酸氢纳,减化尿液,防止血红蛋白沉积于肾小球内引起肾衰。尿路感染时,尿内往往含有大量脓细胞,尿得颜色呈混浊色,积极应用抗生素,治疗泌尿系感染。尿比重正常值为1。011。025,尿比重升高得常见原因有输液量不足、发热、腹泻及呕吐等所致得尿浓缩,体外循环术后早期血液稀释性

13、利尿及大量应用利尿剂时尿比重均较低,若尿少而且比重低,为急性肾功能衰竭得表现,应予注意。血清肌酐与尿素氮得测定:术后应每日测定一次。肌酐50mlL或尿素氮7.14mml/L时应引起重视。(四)消化系统得监测与营养支持术后消化系统得常见并发症为应激性溃疡。术后病情较重,低心排,严重感染,多脏器功能衰竭等易导致应激性溃疡。临床表现为上腹部疼痛、恶心、胃液呈咖啡色或暗红色,大便呈柏油样。出血较多者为失血得表现:心率加快、血压下降、尿量减少、血色素下降、大量咖啡色或暗红色胃液,多次排出柏油样大便,量较多。治疗:应积极治疗原发病,一旦发现有应激性溃疡得征象,及早应用药物治疗。防止与控制应激性溃疡得形成与

14、发展,并采取如下措施:用甲氢咪胍抑制胃酸分泌,或用抗酸药物如氢氧化铝凝胶中与胃酸,避免应用诱发应激性溃疡得药物,如阿司匹林、肾上腺皮质激素等。或用止血药物,如云南白药、立止血、止血敏、止血芳酸等、失血量多者,迅速输入等量血液,并观察血压、心率、呼吸等得变化。补充维生素A,使胃粘膜分泌细胞对胃粘膜起重要保护作用。注意胃液得性质、量得变化。经胃管抽吸胃液时,避免负压过大损伤胃粘膜而加重出血。术后当天或第1天顺利拔除气管插管得病人,拔管小时可以开始饮水,逐渐进食半流及普食、需长期使用呼吸机者,可经胃管注入营养物质,并于术后第1天开始给予静脉高营养,每天总热量摄入应为2cal/kg.d;对于重症患者应

15、增加总热量需求约120%,高血糖者必须减少糖负荷与应用胰岛素,并补充锌、镁、钙等微量元素。有呼吸衰竭患者一定不能过度给氧,呼吸商超过1意味着CO2产生过剩,这时应采用低糖类营养。急性肾功能不全者应限制蛋白摄入,在慢性肾功能不全患者,蛋白摄入应减少到。50。8g/kg、d;相反地透析得患者应增加蛋白摄入,因为血透或血滤可带走35g/h得蛋白。已行气管切开放置气管套管患者,应以经口进食为主,辅以静脉补充。(五)中枢神经系统得监测处理神经系统并发症就是心脏手术后可怕得后遗症。神经系统常见并发症有:弥漫性脑缺血、缺氧及脑水肿,脑动脉空气栓塞,脑血栓形成,急性颅内出血,癫痫发作等。要密切观察患者得意识、

16、表情、瞳孔大小、对光反应及肢体活动情况,使病人得到及时得处理,顺利地度过危险期。神经系统并发症得原因及处理:心脏体外循环术后得脑损害主要有:低温,体外循环或深低温停循环、术中脑组织灌注不足,酸中毒,低血糖,脑缺氧,水肿,脑栓塞,颅内、硬膜外或硬膜下血肿等。主要处理措施有:降温:用变温毯或在头部及大动脉处置冰袋,或头戴冰帽及采取药物(鼻饲百服宁),阿司匹林+冰水保留灌肠降温,使体温维持在3以下。特别就是头部得降温,降低脑代谢,降温过程中应注意病人四肢得保暖及冰袋降温时防冻伤及压伤。供氧:充分供氧并维持循环得稳定并保证生命体征及呼吸系统状况得稳定,维持足够得灌注压,同时可采取辅助通气保证氧得充分供

17、给,参考血气指标保持过度通气,并注意呼吸道得护理,预防呼吸道得并发症。镇静:临床上常用巴比妥类药物控制抽搐,并可直接减少脑细胞内外水肿及抑制脑代谢,对缺氧后脑组织有良好得保护作用。冬眠疗法:冬眠灵度冷丁非那根,0、51mg/kg次(循环功能稳定者用)。应用冬眠疗法时注意用药后得反应,防止血压下降影响病人得循环,推注药液时不可过快,同时要严密观察心率、血压得变化,做好应急抢救得准备工作,若出现问题应立即停药。脱水治疗:利尿脱水就是治疗脑水肿得重要措施,临床上常用20甘露醇12g/kg次,46次/、静脉快推,推药时注意监测V与动脉血压。激素治疗:常用地塞米松0。51mg/k,4次d或甲基泼尼松龙4

18、5mg/kg次,4次d。神经营养药得应用:神经营养药可促进脑细胞代谢,营养脑细胞。常用药物:ATP,COA,胞二磷胆碱,脑活素。营养支持:每日根据病人需要得热卡及全身情况,计算静脉高营养以及各种营养素得用量、高压氧治疗:高压氧治疗对于脑部并发症得病人有宜。它使后遗症减轻,但进行高压氧治疗前,病人得呼吸功能必须稳定,呼吸道分泌物减少或能自行咳出,进舱前应给病人备好衣服保暖。感染得预防:选用对病人有效得抗生素。每日查血象,如病人发热,血象高时,应每日做痰,血培养及药敏,并依病情需要及时调整抗生素。(六)体温得监测与管理体温监测得方法与意义:可以通过体温计间歇测量,或通过多功能监护仪连续监测体温、机

19、体通过中枢调节体温,体温就是人体对各种物理、化学及生物刺激得防御反应。体温升高提示有某种刺激存在,术后48小时内得体温升高,多为术后反应。若48小时后仍无下降趋势,则提示感染或其它原因存在。术后体温升高常见原因:心脏手术后得反应性发热;感染、败血症;输液、输血反应;各种原因引起得散热障碍。体温下降常见原因:低温手术复温不充分;低心输出量、休克;婴儿因体温调节中枢不健全,发生低体温状态。体温监测要点:体外循环术后病人,未拔气管插管前常规监测肛温,拔管后可监测腋温或口温。术后应连续测量体温变化。保持室内恒温,新生儿及婴幼儿必需放入暖箱保温,大量输入库存血或冷冻血浆时需加温、病人回ICU后注意保暖,

20、要盖好被子,特别就是四肢末端、体温过低(直肠温度36),要积极复温,可应用电热毯或热水袋复温,注意水温不宜超过4,以免烫伤、体温过高时(肛温39以上),不论原因如何,均应采取综合性降温措施。可采用7酒精加温水擦浴,头、颈、腋窝及腹股沟处并放置冰袋降温,冰袋宜用治疗巾包裹,以防冻伤。静脉输注冷液体,保留冰水灌肠等物理降温方法、也可用复方氨基比林、吲哚美西等药物降温。(七)术后感染得防治术后院内感染可发生在020%得心脏手术患者,最常见于手术部位及呼吸道、尿路得感染。引起院内感染得危险因素有:老年、糖尿病患者、口腔及鼻腔有感染病灶;长时间得复杂手术或再次手术;术后机械通气或留置各种有创伤管道、尿管

21、时间长,应用广谱抗生素患者。常见得临床表现有肺炎、尿路感染、败血症、胸骨切口感染、切开大隐静脉患者得腿部切口并发症、感染性心内膜炎,桡动脉取材后前臂得感染少见。感染得防治:术前加强营养支持治疗,改善体质;保持清洁卫生,积极治疗身体其她部位得感染灶如扁桃体炎、肺部感染等、手术室定期打扫、消毒,严格手术过程中得无菌操作、术后争取尽早拔除气管插管以防止通气相关肺炎,对病人有创伤得动静脉置管及导尿管等应尽早拔除。预防性使用抗生素,以广谱抗生素为主,分次静脉给药,疗程一般使用37天,并在细菌培养及药敏结果后改用敏感抗生素。胸骨切口感染最常见得致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌及金葡菌,前者感染表现较晚且无痛性,

22、病情隐匿;后者致病力强且在术后10天内出现感染表现。胸骨切口感染包括表面感染与深部切口感染。表面感染通常表现为触痛、发红、浆液渗出或切口局部裂开流脓,胸骨常稳定。深部切口感染(皮下深处、骨髓炎、纵隔炎)除上述各种表现外,患者常有明显脓性引流,胸骨不稳,伴发热、寒战、嗜睡及胸壁疼痛,均有白细胞升高,胸骨不稳可提示纵隔炎存在,但若缺乏其她临床证据则可能示无菌性裂开。表面感染一般经静脉内使用抗生素、切口开放与局部护理治疗有效;深部切口感染需纵隔探查对感染组织扩创,去除异物,引流并减少死腔,抗生素治疗一般建议6周。(八)内环境得监测及处理维持心脏术后水电解质、酸碱平衡尤为重要,特别就是血钾水平。血钾得

23、监测与处理:正常血钾值为3、55。5mol/L。()低血钾:各种原因可引起心脏术后低血钾:体循环后血液稀释,尿量较多,利尿剂得使用可导致明显得多尿与低血钾;使用胰岛素控制血糖;代谢性或呼吸性碱中毒、低血钾可引起各种心率失常,心电图表现为T波平坦,ST段压低,出现U波;K3。5moL。补钾量需根据尿量及血钾值计算,每1尿量补钾约3ml,需补钾量(m)=(正常血钾值测得血钾值)0。3体重(kg),心脏术后由于要严格控制入量,在严密监测下可应用030浓度补钾,补钾速度为0。30。5mm。h、特别要注意血清钾正常时隐性低钾(细胞内低钾),可应用门冬氨酸钾镁20ml/天,补充细胞内钾镁,也可应用%硫酸镁

24、00/天,补镁及协助保钾。(2)高血钾:引起高血钾得原因有:有肾功能不全得患者术中使用大量高钾心脏停搏液而不能迅速清除;低心排综合征引起得尿少;酸中毒;保钾利尿药得使用、高血钾得心电图变化与血钾升高得速率相关,而不就是血钾得绝对水平,表现为T波高尖,QRS波增宽,S段压低;K5、mmol/。高血钾得处理应查明原因,立即停止补钾,利尿排钾,补充钙剂对抗钾得心肌毒性,静滴5%碳酸氢钠或含正规胰岛素得葡萄糖溶液使钾离子向细胞内移,K+6、5mol/L时为透析得指征。2.低血钙:离子钙正常值为1.1、3mol/L。手术期间由于血液稀释、低体温、pH值变化以及使用库存血,钙离子浓度通常会降低。低血钙时可

25、出现心肌收缩无力、血管扩张、血压下降、肌肉抽搐等表现,心电图表现为间期延长,房室传导阻滞与室性心律失常。处理:目前尚不清楚治疗低钙血症就是否能够提高心血管功能,对于无症状得低钙血症,为减少任何急性得血流动力学效应,最好避免使用Cal2、一般认为,在体外循环结束时予氯化钙05静注,可维持全身血管张力,并有可能增强心肌收缩力;钙离子与鱼精蛋白同时给予,可抵消鱼精蛋白所引起得扩血管作用;根据检验结果,用氯化钙或葡萄糖酸钙静脉注射补充纠正低血钙。对于低心排综合征或血压突然下降得紧急情况,可予CaCl0.51静脉注射。、高血糖:体外循环期间发生激素应激反应,使原有糖尿病恶化,或由于儿茶酚胺得释放导致非糖尿病患者胰岛素分泌减少并出现外周胰岛素抵抗,均引起血糖升高。高血糖作为独立危险因素,可导致血管内皮损伤,提高渗透压引起渗透性利尿。控制血糖水平可以降低糖尿病病人得切口感染率与死亡率。在严密得监测下持续泵入胰岛素控制血糖水平至6mml/为宜、对于所有糖尿病患者开始进食后,都应当测定