207年国家基本公共卫生服务规范第三版.docx

1、207年国家基本公共卫生服务规范第三版居民健康档案信息卡（正面）姓 名性别出生日期年月日健康档案编号-ABO 血型A B O ABRH 血型Rh 阴性 Rh 阳性 不详慢性病患病情况：无高血压糖尿病脑卒中冠心病哮喘职业病其他疾病过敏史：（反面）家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：填表说明：1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。新生儿家庭访视记录表姓名：编号性别1 男

2、 2 女9 未说明的性别出生日期 0 未知的性别身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他助产机构名称：出生情况 1 顺产 2 胎头吸引3 产钳 4 剖宫/5 双多胎6 臀位 7 其他新生儿窒息 1 无2 有畸型1 无2 有(Apgar 评分：1min5min不详）新生儿听力筛查：1 通过2 未通过3 未筛查 4 不详新生儿疾病筛查：1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 5 其他遗传代谢病/新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长cm喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工吃奶

3、量mL/次吃奶次数次/日呕吐1 无 2 有大便 1 糊状 2稀 3 其他 大便次数次/日体温心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色 1 红润 2 黄染 3 其他黄疸部位 1 无 2 面部 3 躯干 4 四肢 5 手足/前囟cmcm1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他眼 睛1 未见异常2 异常四肢活动度 1 未见异常 2 异常耳外观1 未见异常2 异常颈部包块1 无2 有鼻1 未见异常2 异常皮肤1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他口腔1 未见异常2 异常肛门1 未见异常 2 异常心肺听诊 1 未见异常2 异常胸部1 未见异常 2 异常腹部触诊 1 未见异常2 异常脊柱1 未见异常 2 异常外生殖器 1 未见异常2 异常脐带1 未脱2 脱落3 脐部有渗出4 其他转诊建议1 无2 有原因：机构及科室：指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导6.其他/本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名18月龄儿童健康检查记录表姓名：编号月龄满月3 月龄6 月龄8 月龄随访日期