卵巢囊肿病历模板全套病程.docx

1、卵巢囊肿病历模板全套病程入 院 记 录 门诊号： 无 医疗保险号： 无 住院号：科别： 妇科 病房：7房 床号：2床 第 1 次入院 妇科 科住院病历（第 1 次） 过敏史：无姓名：王x性别：女年龄：29岁籍贯： 河南省xx市职业：职工婚配：离异民族：汉族入院日期：2012-11-15 09：50现在住址：洛阳市安乐镇x村邮编：471000病史采取日期：2012-11-15 10：10联系人姓名：卢xx 与病人关系：母女病史叙述者：患者本人联系地址：同上 电话：13xxxx93270可靠程度： 可靠主诉：B超发现附件包块6年。现病史：患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等

2、，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cm5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。每年定期复查彩超，呈渐进性增大。今来我院复查彩超提示 “右侧附件区包块65mmm43mm”， 因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮

3、食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。否认冶游史。婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。12岁4-7/30-37 2012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。家族史：父母体检。一弟体健。否认有相关家族遗传病史。 体 格 检 查T：36.9 P：72次/分 R：19次/分 Bp：1

4、04/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及。右下腹未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。妇科情

5、况见专科检查。脊柱生理弯曲存在，右侧前壁尺侧可见一10cm左右手术瘢痕，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 检 查外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常，有压痛。辅 助 检 查2012-11-15 血常规：WBC：5.3109/L Hb:108g/L,RBC:4.471012/L, N%:64.6%, L%:31.8%.2012-11-15 彩超提示：于右侧附件区见大小约65mm43mm混合性包块，形态

6、欠规则。右侧附件区混合性包块，结合临床。初步诊断：右侧附件包块性质待定：1）卵巢囊肿 ？2）畸胎瘤？ 主治医师： 副主任医师：2012-11-15 10：10 首次病程记录患者，王琳，女，29岁，以“B超发现附件包块6年”为主诉于2012-11-09:50步行入院。患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cm5.0cm”，给予输液抗炎（药名、

7、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。每年定期复查彩超，呈渐进性增大。今来我院复查彩超提示 “右侧附件区包块65mmm43mm”， 因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。否防接种随社会进行。入院查体：T：36.9 P：72次/分R：1

8、9次/分Bp：104/70mmHg. 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显包块，肝、脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走

9、向无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，右侧前壁尺侧可见一10cm左右手术瘢痕，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。辅助检查：彩超提示：于右侧附件区见大小约65mm43mm混合性包块，形态欠规则。提示：右侧附件区混合性包块。入院诊断：右侧附件包块性质待查：1）卵巢囊肿 ？2）畸胎瘤? 诊断依据：1、患者，女性，29岁，发现附件包块6年，呈渐进性增大。 2、查体：外阴：发育正

10、常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质中，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。3. 彩超提示：于右侧附件区见大小约65mm43mm混合性包块，形态欠规则。提示：右侧附件区混合性包块。鉴别诊断：1.输卵管卵巢囊肿：为炎性积液，常有盆腔炎性疾病病史。两侧附件区有不规则条形囊性包块，边界较清，活动受限。2.子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变，容易与卵巢囊肿混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，检查时随宫体及宫颈移动。B型超声检查可协助鉴别。3.卵巢恶性肿瘤：病程短，迅速增大，双侧多，固定，

11、实性，或半实半囊，表面结节状不平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞，逐渐出现恶病质，超声液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块界限不清，术后病检进一步确诊。诊疗计划:1、完善相关检查2、择期手术。 主治医师：2012-11-16 9：00 李纯洁副主任医师查房记录 李纯洁副主任医师查房，患者神志清，精神好，未诉不适。查体：T：36.5C，腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，分泌物少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。李纯洁副

12、主任医师指示：根据病史、临床症状、体征及辅助检查，目前诊断：1.右附件包块：1）卵巢囊肿？2畸胎瘤？附件包块大小符合手术指征。各项辅助检查示：血常规：WBC：5.3109/L Hb:108g/L,RBC:4.471012/L, N%:64.6%, L%:31.8%.。尿常规回示：隐血3+；粪常规均正常；肝、肾功能，空腹血糖，凝血四项均正常，乙肝五项无异常，HIV、HCV、RPR均为阴性，胸透、心电图均正常。患者尿常规回示：隐血3+，考虑阴道少量出血污染所致。无明显手术禁忌，拟定于明日10：00行经腹腔镜右侧附件包块切除术，已将术中、术后可引起的各种并发症及预后告知患者及家属，患者及其家属表示理

13、解并签字。积极术前准备。李纯洁副主任医师指示已执行。 副主任医师： 主治医师：2012-11-16 9：30 术前小结姓名：王琳 性别：女 年龄：29岁病历摘要：以“B超发现附件包块6年”为主诉入院。入院查体：T：36.9 P：72次/分R：19次/分Bp：104/70mmHg，心肺听诊无明显异常，腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显包块。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。辅助检查：彩超提示：于右侧附件

14、区见大小约65mm43mm混合性包块，形态欠规则。提示：右侧附件区混合性包块。术前诊断：1、右附件包块1）卵巢囊肿？2）畸胎瘤？手术指征：符合手术指征，要求手术，无明显手术禁忌症。拟行手术方式和名称：经腹腔镜右侧附件囊肿切除术拟行麻醉方式和名称：气管插管全麻术中注意事项：1、避免邻近脏器损伤。2、止血彻底。 主治医师：2012-11-11 14：00 术后首次病程记录患者于今日11:00在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈环形电切术。术中探查：后位子宫，子宫饱满，形态正常，表面光滑，子宫后壁与后腹膜间大量粘连带，右侧输卵管增粗积水，伞端被包裹不可见，右侧卵巢被粘连包裹不可见，右

15、侧附件与肠管、侧腹壁粘连。左侧输卵管增粗、积水、走形迂曲，与左侧卵巢粘连，左侧附件与后腹膜紧密粘连；盆腔少量淡红色积液。宫颈III糜烂。行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈环行电切术，术后诊断：1、双侧输卵管积水2、宫颈糜烂III。术后给以头孢呋辛钠、替硝唑抗感染及止血补液对症治疗。 主治医师：2012-11-12 11：00 李xx副主任医师查房记录术后第1天，李xx副主任带领查房，患者神志清，精神可，诉下腹部及切口疼痛,伴有腹胀，肛门未排气。查体：T36.8C，P64次/分，R14次/分，Bp98/62mmHg。心肺听诊无异常，切口敷料固定，干燥，腹部切口稍红，腹软，下腹部切口轻度压痛，无

16、反跳痛及腹肌紧张。李纯洁副主任指示：患者术后出现腹胀，与未排气有关。嘱床上翻身活动，拔出尿管后适当下床活动，促进刀口预合，预防肠粘连。给予四磨汤20ml，tid，口服，以促进肠蠕动恢复，利于排气。今继续给予防感染、止血、对症支持等药物应用。给予拔除尿管及换药对症处理。停用心电监护及吸氧。李纯洁副主任指示已执行。 副主任医师： 主治医师： 2012-11-13 9：00 李xx副主任医师查房记录术后第2天，李xx副主任医师带领查房，患者神志清，精神好，未诉不适，小便正常。肛门已排气。查体：T36.2C，P68次/分，R18次/分, Bp100/60mmHg。.心脏听诊无异常，腹软，下腹切口轻度压

17、痛，腹部切口无红肿，无硬结。李纯洁副主任医师查房后指示：患者恢复较快，切口压痛逐渐减轻，今日复查血常规，为防止盆腔和切口感染，今继续抗感染补液对症治疗，李纯洁副主任医师指示已执行。 副主任医师： 主治医师： 2012-10-28 9：00 术后第3天，患者神志清，精神好，无腹痛，无切口疼痛。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及异常，切口敷料干燥无渗湿，腹部刀口无红肿，无硬结，无压痛。腹平软，无压痛、无反跳痛及腹肌紧张。复查血常规无明显异常，AFP,CEA回示在正常范围，提示卵巢囊肿为良性病变。为预防盆腔感染，今继续给予防感染治疗。患者已可正常饮食，液体减量。 主治医师： 2012-

18、10-30 10：00 李xx副主任医师查房记录 术后第5天，患者精神状态良好，无腹痛及切口疼痛，未诉任何不适。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，心肺听诊未闻及异常，腹部切口愈合良好，无红肿，无硬结，无压痛。腹部平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张。李xx副主任医师查房后指示：今日复查血常规，更换切口敷料，血常规回复示无明显异常，可以出院。 副主任医师： 主治医师：出院记录姓名：杜xx 性别：女 年龄：25 岁 住院号：入院日期：2012-10-23 出院日期：2012-10-30共住院：7天入院情况：以“B超发现附件包块一月余”为主诉入院。入院查体：T：36.5 P：84次/分R：19次/分Bp

19、：110/85mmHg.心肺听诊无明显异常，腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显包块。妇科检查：外阴：发育正常，已产式；阴道：畅，容二指，分泌物较多，色灰白；宫颈：肥大，表面多个囊肿，宫颈糜烂度；宫体：前位，常大，无压痛，活动；附件：右侧附件区可触及一直径约5cm包块，边界清，质软，活动度好，无压痛，左侧附件区未触及异常，无压痛。辅助检查：彩超提示：右侧附件区见大小约40mm52mm无回声，形态尚规则，内透声清。子宫直肠窝可见深约13mm不规则液性暗区。宫颈前后径36mm，内可见一个小囊回声，最大直径约6mm。宫颈TCT检查回复显示炎性细胞。入院诊断：1、右卵巢囊肿 2、慢性盆腔炎3、慢性宫颈炎诊疗经过：患者入院后积极完善相关检查，符合手术指征，于2012-10-25在气管插管全麻下行经腹腔镜右侧卵巢囊肿剥除术+左侧输卵管囊肿切除术+宫颈环形电切术。手术顺利，术后给予抗炎、止血、保护胃黏膜、补液及对症治疗。术后病检：1、（左输卵管）泡状附件 2、（右卵巢）单纯囊肿3、慢性宫颈炎。 出院情况：患者一般情况好，生命体征平稳，切口创面愈合好，已达临床治愈，可以出院。出院诊断：1、右侧卵巢囊肿2、左侧输卵管多发系膜囊肿3、慢性宫颈炎。出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、禁房事、盆浴1个月；3、1月后复查。 主治医师：