医师执业注册主执业机构变更注册工作流程图.docx

1、医师执业注册主执业机构变更注册工作流程图附件1。 流程图石家庄市行政审批局医师执业注册主执业机构变更注册工作流程图附件2相关申请材料示范文本：医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名: 医师资格证书编码：*医师执业证书编码:*填 表 时 间： 年 月 * 日填表说明1。本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用.2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3。表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4。申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师.5。申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类

2、别相应的最高学历。7。“相片一律用近期小二寸免冠正面半身照。1申请人情况姓 名*性 别民 族出生日期 年 * 月 日专业技术职务任职资格*身份证号*所学系、专业*学 历家庭地址及邮编#市路号健康状况良好业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果无何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无其他要说明的问题无个人工作经历时间单位 技术职务证明人*个人按实际情况填写*注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。3。医师变更拟变更注册事项:变更主执业机构申请变更注册理由： 工作调动等原因申请人签字: 年 月 日 原执业级别执业医师 (助理医师）原执业类别临床（口腔、中医、公共卫生)原执业范围相应执业范围原

3、执业机构名称*医院机构登记号*单位电话*邮政编码050000地址#市#路#号拟执业级别执业医师 （助理医师执业类别临床（口腔、中医、公共卫生）拟执业范围相应执业范围拟执业机构名称*医院机构登记号*单位电话*邮政编码050000地址#市#路#号拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别：执业医师 （助理医师） 意 见:执业类别:临床（口腔、中医、公共卫生）执业范围： 相应执业范围负责人：执业地点：*医院 印章 （审批机关章）* 年 月 日5.备注石家庄市医疗、预防、保健机构医师聘用证明姓 名性别男出生年月年月联系电话1*毕业学校#毕业时间#年月学 历医师资格证书编码*医师级别(执业或助理）执业医师(

4、助理医师)医师类别临床（口腔、中医、公共卫生）聘用机构#医院聘用机构登记号*聘用医疗机构地址市#路#号受聘科目#聘用时间（*年月日年月日）年*月*日年*月日聘用单位意见负责人签名：#（公章）# 年#月日贴身份证复印件(正反面)医师提前考核申请表 申请日期： 年 月 日姓 名性 别出 生 年 月 年 月照片学 历毕业院校工作单位参加工作时间 年 月医师资格证书编码取 得 时 间 年 月医师执业证书编码取 得 时 间 年 月执业范围提前考核原因考 核 意 见工作成绩 完成工作数量 合格 不合格 完成工作质量 合格 不合格 完成政府指令性工作情况 合格 不合格 执业机构评定意见 合格 不合格 执业机

5、构公章 年 月 日职业道德 执业机构评定意见 合格 不合格 执业机构公章 年 月 日业务水平 测试 有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试 医学文书的检查 患者评价和同行评议 考核结论 合格 不合格 考核机构公章 年 月 日考 核 结 果 考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见 同意 不同意 考核结论 合格 不合格 考核机构公章 年 月 日备注医师定期考核表（简宜程序） 考核年度：20 年度至20 年度姓 名性 别出 生 年 月 年 月照片学 历毕业院校工作单位参加工作时间 年 月医师资格证书编码取 得 时 间 年 月医师执业证书编码取 得 时 间 年 月执业情况在职 返

6、聘执业经历年限 年执业范围医师行为记录良好行为记录 受到市厅级以上奖励完成卫生支农、援外医疗、救灾医疗等政府指令性任务取得市厅级以上科技成果奖不良行为记录 因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分发生医疗事故个人述职(可加附件)执业机构意见合格 不合格执业机构公章 年 月 日合格 不合格考核机构公章 年 月 日附件3常见错误示例:医师提前考核申请表 申请日期： 年 月 日姓 名性 别出 生 年 月 年 月照片学 历毕业院校工作单位参加工作时间 年 月医师资格证书编码取 得 时 间 年 月医师执业证书编码取 得 时 间 年 月执业范围提前考核原因考 核 意 见工作成绩 完成工作数量 合

7、格 不合格 完成工作质量 合格 不合格 完成政府指令性工作情况 合格 不合格 执业机构评定意见 合格 不合格执业机构公章 (原医疗机构盖章) 年 月 日职业道德 执业机构评定意见 合格 不合格执业机构公章(原医疗机构盖章） 年 月 日业务水平 测试 有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试 医学文书的检查 患者评价和同行评议 考核结论 合格 不合格考核机构公章 （原医疗机构的上级考核单位盖章) 年 月 日 考 核 结 果 考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见 同意 不同意 考核结论 合格 不合格 考核机构公章(原医疗机构的上级考核单位盖章） 年 月 日 备注医师定期考核表

8、（简宜程序） 考核年度：20 年度至20 年度姓 名性 别出 生 年 月 年 月照片学 历毕业院校工作单位参加工作时间 年 月医师资格证书编码取 得 时 间 年 月医师执业证书编码取 得 时 间 年 月执业情况在职 返聘执业经历年限 年执业范围医师行为记录良好行为记录 受到市厅级以上奖励完成卫生支农、援外医疗、救灾医疗等政府指令性任务取得市厅级以上科技成果奖不良行为记录 因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分发生医疗事故个人述职（可加附件）执业机构意见合格 不合格执业机构公章 （原医疗机构盖章) 年 月 日考核机构审核意见合格 不合格考核机构公章 (愿医疗机构的上级考核单位盖章)

9、年 月 日附件4常见问题解答：1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表:是指个人电子申请,拟聘用医疗机构同意后，由医疗机构医师机构端打印出来的带编码表格。2、已经打印出带编码的医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表,但是审批机关看不到审批信息：一般是由于拟聘用单位在设置审批机关时设置错误,导致信息不能传到审批机关。请拟聘用医疗机构登录医师电子化注册机构端-选择“系统功能-“审批机关设置-西医医疗机构重新设置审批机关为“石家庄市行政审批局”;中医医疗机构重新设置审批机关为“石家庄市中医处”，然后申请人撤销申请业务，重新再申请，拟聘用医疗机构同意后,审批机关即可看到申请信息.3、医师提前考核申请表是指医师在未到定期考核时期,原医疗机构进行提前考核的申请，由原医疗机构和原医疗机构的上级考核单位进行考核。4、医师定期考核表（简易程序）是指医师按照定期考核的简宜程序进行提前考核的结果表.5、医师变更的主执业机构要有和医师执业范围相适应的诊疗科目。