药事管理医疗质量控制指标版.docx

1、药事管理医疗质量控制指标版药事管理医疗质量控制指标（2019年版）一、药学技术人员占比定义：药学技术人员数占同期卫生技术人员数的比例。计算公式：药学技术人员占比= 100%意义：反映医疗机构药事管理质量的重要结构性指标。二、每百张病床临床药师数定义：平均每100张实际开放病床临床药师的数量。计算公式：每百张病床临床药师数= 意义：反映临床药师资源配置情况。注：临床药师是指经培训取得相应资质参与临床药物治疗工作的药师或专职直接参与临床药物治疗工作的药师。三、门诊药学技术人员日人均调剂处方数定义：门诊药房药学技术人员平均每人每日调剂处方数（张）。计算公式：= 意义：反映门诊药房工作负荷量。四、门诊

2、处方不合理率定义：不合理的门诊处方数（人次）占同期门诊处方总数（人次）的比例。计算公式：门诊处方不合理率= 100%意义：反映医疗机构门诊处方质量。注：不合理处方按照医院处方点评管理规范（试行）规定，包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。五、严重或新发生的药品不良反应上报率定义：医疗机构某一时间范围内上报的严重或新发生的药品不良反应例数占同期药品不良反应上报总例数的比例。计算公式：= 100%意义：反映医疗机构用药安全的指标。注：1、严重药品不良反应：是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：（1）导致死亡；（2）危及生命；（3）致癌、致畸、致出生缺陷；（4）导致显著的或者永久的人体伤残或

3、者器官功能的损伤；（5）导致住院或者住院时间延长；（6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。 2、新发生的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新发生的药品不良反应处理。六、用药错误上报率定义：用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。用药错误上报率是指医疗机构某一时间范围内上报的用药错误人次数占同期患者用药总人次数的比例。计算公式：用药错误上报率=100%意义：反映医疗机构用药错误主动上报情况。注

4、：1.用药错误报告系统要求报告错误的类型与后果，并将获得的信息经统计分析后警示，将注意力集中于导致最严重后果的错误类型。同一患者在医疗活动中发生了2次或多次的用药错误，应记为2次或多次。2.用药错误分为A-I共9级：A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）。B级：发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用。C级：患者已使用，但未造成伤害。D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施。F级：错误对患者的伤害可导致或延长患者住院。G级：错误导致患者永久性伤害。H级：错误导致患者生命垂危。I级：错误

5、导致患者死亡。七 、存在质量问题药品发现率定义：药品验收及临床使用过程中发现存在质量问题的药品批次数占同期购入药品总批次数的比例。计算公式：存在质量问题药品发现率= 100%意义：反映药品质量和用药安全的指标。注：存在质量问题的药品是指药品验收入库或使用过程中发现的以下一个或多个问题：1.包装破损；2.漏液；3.药品有异味、长毛、碎片、空泡眼；4.药品数量与标示不符；5.安瓿上标识缺损；6.输注过程中渗漏或爆裂；7.粉针剂溶解后发现有异物；8.药品说明书印刷错误或装错盒；9.药品自带溶媒、干燥剂出现问题等任何可能造成患者危害的情况。八、药占比定义：医疗机构药品总收入占同期医疗总收入的比例。计算

6、公式：药占比= 100%意义：反映药品收入占医疗机构医疗收入的比例。注：药品总收入是指医疗活动中所得的全部药品的总收入，金额以零售金额（万元）计算。所指药品不含中药材、中药饮片、院内制剂，国家谈判品种及血友病治疗用药等特殊用药。医疗总收入是指医疗活动中所得的总收入，金额以万元计算，包括挂号费、诊疗费、护理费、床位费、材料费、手术费、麻醉费、药品费以及其它医疗费用等。九、次均药费（门诊/急诊/住院）定义：患者（门诊/急诊/住院）在医疗活动中平均每人次花费的药品费用。计算公式：次均药费= 意义：反映医疗机构医疗活动中患者药物治疗费用情况。注：同期同范围就诊患者总人次数是指与统计的药品总费用在同一个

7、时间、同一个抽样范围内（门诊/急诊/住院）就诊患者的总人次数。同一住院患者出院后再入院，应记为2人次。患者医疗活动中未产生药品费用，应记为1人次。同一患者一天在多个科室就诊、多个就诊医师开具多张处方，应记为1人次。十、住院患者抗菌药物使用强度定义: DDD（Defined Daily Dose）又称“限定日剂量”，是指一个药品以主要适应证用于成年人的维持日剂量。住院患者抗菌药物使用强度以住院患者平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数(即DDD/100人天)表示。计算公式：= 100意义：反映医疗机构住院患者抗菌药物的使用情况。注：抗菌药物使用量（累计DDD数）是指所有抗菌药物DDD数的和，

8、其中某抗菌药物的DDD数是以该抗菌药物使用量除以DDD值计算，即克/DDD值。DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的 ATC Index。对于未给出明确DDD值的抗菌药物，参照卫生计生委抗菌药物临床应用监测网提供的数据。十一、特殊使用级抗菌药物使用量占比定义：特殊使用级抗菌药物使用量占同期抗菌药物使用量的比例。计算公式：= 100%意义：反映医疗机构特殊使用级抗菌药物的使用情况。注：特殊使用级抗菌药物是指按照2015版抗菌药物临床应用指导原则，纳入特殊使用级管理的抗菌药物。具体品种见各医疗机构抗菌药物分级管理目录。十二、类切口手术预防使用抗菌药物品种选择符合率定义：类切口手术预防使用抗

9、菌药物品种选择符合2015版抗菌药物临床应用指导原则要求的患者人次数占同期类切口手术预防使用抗菌药物患者总人次数的比例。计算公式：=100%意义：反映医疗机构抗菌药物预防用药情况。十三、手术患者围手术期质子泵抑制剂使用率定义：围手术期使用质子泵抑制剂的患者人次数占同期手术患者总人次数的比例。计算公式：=100%意义：反映医疗机构质子泵抑制剂使用情况。注：同一患者同一次诊疗活动中使用质子泵抑制剂（不考虑品种、剂量、疗程等），记为1人次。十四、住院患者静脉输液使用率定义：使用静脉输液的住院患者人次数占同期住院患者总人次数的比例。计算公式： = 100%意义：反映医疗机构住院患者静脉输液的使用情况。

10、注：静脉输液包括静脉滴注和静脉推注。疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、肌肉、皮下、球后注射、皮试液、对比剂等不列入静脉输液的统计范围。同一患者一次出入院中使用多种静脉输注药物，记为1人次。十五、住院患者平均每床日静脉输液使用数量定义：住院患者平均每床日使用静脉输液的数量（袋/瓶）。计算公式：= 意义：反映医疗机构住院患者静脉输液的使用情况。注：实际占用总床日数指医疗机构各科每日夜晚12点实际占用病床数（即每日夜晚12点住院人数）总和，包括实际占用的临时加床。患者入院后于当晚12点前死亡或因故出院，应记为1床日数。十六、住院患者中药注射剂静脉输液使用率定义：使用中药注射剂静脉输液的住院患者人次数占

11、同期住院患者总人次数的比例。计算公式：=100%意义：反映医疗机构住院患者中药注射剂静脉输液使用情况。注：中药注射剂指批准文号为国药准字“Z”开头的注射剂。十七、门诊患者用药咨询率定义：药师接待门诊患者用药咨询（药房窗口或用药咨询门诊）的人次数占同期门诊就诊人次数的比例。计算公式：门诊患者用药咨询率= 100%意义：反映医疗机构药师为门诊患者提供用药咨询服务的情况。注：按照医疗机构药事管理规定，医疗机构药师应掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传合理用药知识。用药咨询内容应具有药学专业技术价值，要求回答正确，记录完整，定期评价结果，保障质量，持续改进。十八、处方/

12、用药医嘱审核率1、门诊处方审核率定义：药师通过合理用药软件提示并（或）经人工审核门诊处方数（人次）占同期门诊处方总数（人次）的比例。计算公式：门诊处方审核率=100%意义：反映医疗机构药师对门诊处方的审核情况。2、急诊处方审核率定义：药师通过合理用药软件提示并（或）经人工审核急诊处方数（人次）占同期急诊处方总数（人次）的比例。计算公式：急诊处方审核率=100%意义：反映医疗机构药师对急诊处方的审核情况。3、住院用药医嘱审核率定义：药品调配前药师通过合理用药软件提示并（或）经人工审核住院患者用药医嘱条数占同期医疗机构住院患者用药医嘱开具总条数的比例。计算公式：= 100%意义：反映医疗机构药师对

13、住院用药医嘱的审核情况。注：按照处方审核规范（待颁布），药师应当在药品调配前认真审核处方，处方包括门、急诊处方和住院用药医嘱。十九、处方/用药医嘱干预率1、门诊处方干预率定义：药师过合理用药软件审核并（或）经人工判断发现门诊处方为不合理处方，经过沟通医师同意对处方用药适宜性进行修改的处方数（张）占同期同范围门诊处方数（张）的比例。计算公式：门诊处方干预率=100%意义：反映门诊处方审核质量与药学服务能力的临床认可程度。2、急诊处方干预率定义：药师通过合理用药软件审核并（或）经人工判断发现急诊处方为不合理处方，经过沟通医师同意对处方用药适宜性进行修改的处方数（张）占同期急诊处方数（张）的比例。计

14、算公式：急诊处方干预率=100%意义：反映急诊处方审核质量与药学服务能力的临床认可程度。3、住院用药医嘱干预率定义：药师过合理用药软件审核并（或）经人工判断发现住院用药医嘱为不适宜医嘱，经过沟通医师同意对用药适宜性进行修改的医嘱条目数占同期同范围住院用药医嘱条目数的比例。计算公式：=100%意义：反映住院用药医嘱审核质量与药学服务能力的临床认可程度。4、静脉用药集中调配医嘱干预率定义：静脉用药调配中心药师审核静脉用药医嘱时发现不适宜医嘱，经过沟通，医师同意对医嘱用药的适宜性进行修改的医嘱条目数占同期静脉用药调配中心药师审核发现的不适宜医嘱条目数的比例。=100%意义：反映静脉用药调配中心医嘱审

15、核质量与药学服务能力的临床认可程度。注：按照处方管理办法、医疗机构药事管理规定和静脉用药集中调配质量管理规范等，审核处方或用药医嘱存在问题时，应当及时与处方医师沟通，请其修改并签名。因病情需要的超剂量等特殊用药，医师应当再次确认签名。对用药错误处方或医嘱药师应当拒绝调配。二十、住院患者药学监护率定义：实施药学监护的住院患者人次数占同期住院患者总人次数的比例。计算公式：住院患者药学监护率=100%意义：反映临床药师为住院患者提供药学服务的情况。注：药学监护主要内容包括入院药学评估，制定监护计划，审核用药医嘱，用药教育，参与查房、会诊，药品不良反应监测，根据血药浓度监测和药物基因组检测结果调整药物

16、治疗方案及文书记录。护理医疗质量控制指标（2019年版）一、床护比定义： 统计周期内实际开放床位数与所配备的护士人数比例，如全院床护比、住院病区床护比、某病区床护比。计算公式：全院床护比= 意义: 反映医院实际开放床位和护理人力的匹配关系。了解当前开放床位的护理人力配备状况，评估医院或病区基本护理人力配备情况，可进行同级别医院横向比较。二、护患比定义：统计周期内责任护士人数与其负责护理住院患者数量的比例。计算公式：=意义: 反映住院患者数量和护理人力的匹配关系，评价医院及住院病区有效护士人力配备，进而建立一种以患者需求为导向的科学调配护理人力的管理模式，保障患者的安全和护理质量。三、每住院患者

17、24小时平均护理时数定义：每住院患者24小时平均护理时数是指平均每天每位住院患者所获得的护理时数。计算公式： =意义: 患者照护结局与其获得的护理时数有一定相关性，监测每住院患者24小时平均护理时数可以帮助管理者了解患者所得到的平均护理时数，关联患者结局等质量指标，分析影响患者结局质量的影响因素和患者所得护理时数是否合理，指导合理的配备护理人员及质量改进。四、不同级别护士配置定义：指在医院或其部门中，不同能力级别护士在本机构或部门所有注册护士中所占的比例。“能力”需要用具体的维度来测量。常用的维度为：工作年限、学历（学位）和专业技术职称等。1.工作年限：护士注册后从事护理工作的年限，一般分为1

18、年、1年y2年、2年y5年、5年y10年、10年。2. 学历（学位）：指个体在教育机构的学习经历，通常指学习者最后也是最高层次的学习经历，以教育部门批准实施学历（学位）教育、具有国家认可文凭颁发权力的学校及其教育机构所颁发的学历（学位）证书为凭证。可分为五个级别：中专、大专、本科、硕士、博士。3.专业技术职称：指经国务院人事主管部门授权的相关机构组织评审的卫生系列专业技术职务级别。护士的专业技术职称分为五个级别：护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师。计算公式：=100%意义: 分析不同级别护士的配置，旨在让护理管理者不但要关注护理团队的数量和规模，还要关注护理团队的能力结构，因为护士的能

19、力与患者的健康结局密切相关。五、护士离职率定义：指在一定统计周期内，某医院中护士自愿离职人数与统计周期内执业护士总人数的比率，是反映医院组织与护理队伍是否稳定的重要指标。计算公式：护士离职率= 100%意义: 衡量护士人力资源流动状况，了解护士离职的现状，分析离职原因及对组织结构和护理质量造成的影响，为管理者制定人员招聘和培训计划、改善管理策略等方面提供依据。六、住院患者跌倒发生率和住院患者跌倒伤害率1. 住院患者跌倒发生率定义：指统计周期内住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害的）占同周期住院患者实际占用床日数的千分率。计算公式：住院患者跌倒发生率= 1000意义: 通过对住院患者跌倒

20、发生率指标的监测，了解所在医院或部门的跌倒发生率，通过根本原因分析和有效的对策措施，可以降低导致患者跌倒的风险及跌倒发生率，保障患者安全。2. 住院患者跌倒伤害率定义：指统计周期内住院患者中发生跌倒伤害例次数占同期住院患者中发生跌倒例次数的百分比。 计算公式：住院患者跌倒伤害率= 100%意义: 通过对住院患者跌倒伤害率指标的监测，了解所在医院或部门的跌倒伤害率，通过根本原因分析和有效的对策措施，可以降低跌倒伤害率，保障患者安全。七、住院患者院内压力性损伤发生率 定义：是指统计周期内住院患者压力性损伤新发病例数与统计周期内住院患者总数的百分比。计算公式：院内压力性损伤发生率=100%分子说明：

21、分子为患者入院24h后发生的压力性损伤；院外带入压力性损伤患者又发生了新部位的压力性损伤也计算为1例；住院患者中在统计周期内发生一处及以上压力性损伤者，计算为1例；如果院内压力性损伤患者从医院A病区转入B病区，在计算院级院内压力性损伤发生率时作为1例计算，如交接时存在压力性损伤计为A病区例数，交接后发生的新部位压力性损伤计为B病区例数。 意义: 分析院内压力性损伤发生的现状、趋势、特征及影响因素，为其预防、控制等管理活动提供科学依据。八、住院患者身体约束率定义：是指统计周期内住院患者身体约束日数占同期住院患者实际占用床日数的百分率。计算公式：住院患者身体约束率= 100%意义：通过住院患者身体

22、约束率的监测，医院或者护理部门能够及时获得身体约束率、约束导致的不良事件和约束的其他相关信息。通过根本原因分析，找到过度使用身体约束的影响因素，通过管理团队和医务人员的共同努力，找到有效的替代措施，努力减少身体约束率或使身体约束更合理化，减少因身体约束带来的负性质量问题，从而提高住院患者的安全性，提高人文护理质量。九、非计划拔管率定义：是指计算统计周期内住院患者发生的某导管非计划拔管例次数与该导管留置总日数的比例。计算公式：非计划拔管发生率= 1000意义: 有助于及时发现非计划拔管的现状、趋势、特征及危险因素，为其预防、控制和质量改进目标制订提供科学依据，提升医护团队服务的规范性、专业性。患

23、者带管的类别众多，应关注重点病区（如重症监护病房）和高危导管（气管插管、胸腔引流管等）及一些置管比较普遍且又是非计划拔管率较高的导管（胃管、尿管等）。另外部分专科医院或病区重要导管可在本院或本病区自行统计，如胸外科的胸腔引流管、普外科的鼻肠管、腹腔引流管等、脑外科的脑室引流管等。十、导尿管相关尿路感染发生率定义：是指在一定统计周期内，留置导尿管的住院患者单位插管时间中新发生导尿管相关尿路感染的频率。计算公式：导尿管相关尿路感染发生率= 1000意义: 反映导尿管相关尿路感染情况和医院感染防控情况。发生率的高低与护理人员消毒隔离技术、无菌技术、导尿管集束化措施和手卫生执行情况等密切相关，可指引临

24、床管理者把控过程质量。本指标可用于同级医院间横向比较，评价医院感染控制与护理管理质量。十一、中心血管导管相关血流感染发生率定义：指在一定统计周期内，使用中心血管导管的住院患者单位插管时间内新发生中心血管导管相关血流感染的频率。计算公式：中心血管导管相关血流感染发生率=1000 意义: 反映中心血管导管相关血流感染情况和医院感染防控情况。发生率的高低与护理人员消毒隔离技术、无菌技术、中心血管导管集束化措施和手卫生执行情况等密切相关，可指引临床管理者把控过程质量。本指标可用于同级医院间横向比较，评价医院感染控制与护理管理质量。十二、呼吸机相关性肺炎发生率定义：指在一定统计周期内，使用呼吸机的住院患

25、者单位插管时间新发生呼吸机相关肺炎的频率。计算公式： 呼吸机相关肺炎发生率=1000意义: 反映呼吸机相关肺炎感染情况和医院感染防控情况。发生率的高低与护理人员消毒隔离技术、无菌技术、气管导管集束化措施和手卫生执行情况等密切相关，可指引临床管理者把控过程质量。本指标可用于同级医院间横向比较，评价医院感染控制与护理管理质量。骨科医疗质量控制指标（2019年版）一、骨科医患比定义：开展骨科临床诊疗工作，固定在岗（本院）医师，与同期骨科收治住院患者人数比例。 计算公式：骨科医患比= 100%意义：体现骨科医师诊疗量和医师负荷，反映医疗机构骨科医疗质量的重要结构性指标之一。二、骨科护患比定义：骨科固定

26、在岗（本院）护士（师）总数占同期骨科收治住院患者人数的比例。计算公式：骨科护患比=100%意义：反映医疗机构骨科护理人员工作量和工作负荷，反映医疗机构骨科医疗质量的重要结构性指标之一。三、骨科各级手术比例定义：国家卫计委将骨科手术按照手术风险及操作的难易程度，分为1、2、3、4级手术，3、4级手术是较为复杂或疑难的手术，骨科各级手术比例，是指骨科各级手术总数占同期骨科全部手术总数的比例。计算公式：骨科各级手术比例=100%意义：反映医疗机构骨科医疗技术水平，是骨科医疗质量过程类结构性指标之一,3、4级手术比例越高，说明医疗机构医疗技术水平越高。四、 骨科择期手术输血率定义：骨科择期手术输血患者

27、总例数占同期骨科总择期手术例数的比例计算公式：骨科择期手术输血率=100%意义：反映骨科医疗质量过程类的重要指标。五、髋膝关节置换和髋部骨折VTE预防比例定义：髋膝关节置换和髋部骨折病例采用VTE预防（包括基础预防，物理预防，药物预防措施）的例数占同期髋膝关节置换和髋部骨折病例总数的比例。计算公式：髋膝关节置换和髋部骨折VTE预防比例= 100%意义：关节置换和髋部骨折是血栓栓塞症（VTE）的高危因素，是否采用规范的预防治疗是反映骨科医疗质量的重要指标。六、类手术切口感染率定义：骨科类手术切口术后切口感染的病例数占同期类切口手术的总例数的比例。计算公式：类手术切口感染率= 100%意义：类手术

28、切口是无菌切口，骨科手术由于软组织条件、内置物等因素，感染风险相对较高，类手术切口感染率能反映医疗机构的骨科手术感染管控方面的能力，是骨科医疗质量的重要指标。七、非计划再手术率定义：在同一次住院期间，因各种原因导致患者需要进行的计划外再次手术占总手术量的比例。计算公式：非计划再手术率=100%意义：反映骨科医疗质量的重要评价指标。八、骨科术后住院床位日比例定义：骨科住院患者手术当日至出院的住院时间（单位：日，不含手术当日）占患者整个住院时间（单位：日）的比例计算公式：骨科术后住院床位日比例=100% 意义：手术后住院时间反映患者术后恢复顺利程度，是骨科医疗质量过程类控制指标。 九、 平均床位日

29、定义：出院患者占用总床日数与出院患者人数的比例。计算公式：平均床位日=100%意义：反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，是评价医院工作效率和效益、医疗质量和技术水平的综合指标，全面地反映医院的医、护、技力量和医院的管理水平。十、30天再入院率定义：出院后30天内因相同疾病或同一疾病所致的并发症再次入院的病例数占同期出院总人数的比例。计算公式：30天再入院率= 100%意义：患者出院后再入院是反映患者术后顺利康复的与否的重要指标，是反映骨科医疗质量的结果类指标。眼科医疗质量控制指标（2019年版）一、白内障手术上报率定义：指定时间内在白内障复明手术网络直报系统（）中上报的白内障

30、手术台次占同期实际完成的白内障手术台次的比例。计算公式：白内障手术上报率= 100%。意义：是反映医疗机构完成白内障手术后上报及时性的指标，是统计某地区每百万人口白内障手术率（CSR）的重要依据。二、白内障手术感染率定义：某时间段内所有白内障手术患者中发生由于白内障手术导致眼内炎的患者比例。计算公式：白内障手术感染率= 100%。意义：白内障术后感染是严重的术后并发症之一，其发生与围手术期的治疗及护理、临床医师手术技巧、手术条件等密切相关，可反映医疗机构眼科的总体业务能力。三、眼科三、四级手术率定义：某时间段内眼科三、四级手术的比例。计算公式：眼科三、四级手术率= 100%。意义：眼科三、四级手术对医疗机构的手术条件、人员配备、设施配置等要求较高，与临床医师手术技巧、手术条件等密切相关，可反映医疗机构眼科的总体业务能力。四、眼科医患比定义：医疗机构眼科固定在岗（本院）的医师总数占同期眼科接诊患者总数（万人次）的比例。计算公式：眼科医患比=