医院感染管理工作制度.docx

1、医院感染管理工作制度医院感染管理办法第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据、和等法律、行政法规的规定，制定本办法。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。医务人员的职业卫生防护，按照及其配套规章和标准的有关规定执行。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。 第二章组织管理第五条各级各类医

2、疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院

3、院长或者主管医疗工作的副院长担任。医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原

4、体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。 第八条医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医

5、院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 第九条卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传

6、染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是：（一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范；（二）对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导；（三）对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析；（四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导；（五）完成卫生部交办的其他工作。 第十条省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。 第三章预防与控制第十一条医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。 第十二条医疗机构应当按照，严格执行医疗器械、器

7、具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 第十三条医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。 第十四条医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。 第十五条医疗机构应当制定医务人

8、员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。 第十六条医疗机构应当严格按照抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。 第十七条医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。 第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地

9、方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 第十九条医疗机构发生以下情形时，应当按照的要求进行报告：（一）10例以上的医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 第二十条医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照和的规定进行报告和处理。 第二十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当

10、及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。 第二十二条卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，并可以组织提供相应的技术支持。 第四章人员培训第二十三条各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。 第二十四条省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。 第二十五条医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医

11、院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 第二十六条医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。 第二十七条医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。 第五章监督管理第二十八条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。 第二十九条对医疗机构监督检查的主要内容是：（一）医院感染管理的规章制度及落实情况；（二）

12、针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施；（三）消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况；（四）医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况；（五）现场检查。 第三十条卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。 第三十一条医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。 第六章罚则第三十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理职责，造成严重后果的，对卫生行政主管部门主要负责人、直接责任人和相关责任人予以降级

13、或者撤职的行政处分。 第三十三条医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分：（一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范；（二）未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作；（三）违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范；（四）违反无菌操作技术规范和隔离技术规范；（五）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核；（六）未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。 第三十四条医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措

14、施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第三十五条医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。 第七章附则第三十六条本办法中下列用语的含义：（一）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者

15、入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。（三）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（四）消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。（五）灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。 第三十七条中国人民解放军医疗机构的医院感染管理工作，由中国人民解放军卫生部门归口管理。 第三十八条采供血机构与疾病预防控制机构的医源性感染预防与控制管理参照本办法。 第三十九条本办法自2006年9月1

16、日起施行，原2000年11月30日颁布的同时废止。2010年医院感染管理工作计划在医院整体工作的统一规划部署下，为加强医院感染管理有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，并结合我院医院感染管理工作实际，特制订2010年医院感染管理工作计划如下： 一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。 1、制定全院各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核计划，并在工作中组织实施。(有考核、有记录)培训率应90%，合格率80%。 2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。 3、进一步完善医院感染管理相关职责

17、，并对其履行情况进行督导。 二、加强医院感染的监测，监管 1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。 2、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。医院感染发生率应8%。 3、对医院感染事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。 4、积极开展医院感染漏报率调查，并将结果及时反馈给医院感染管理委员会及相关科室。漏报率应20%。 5、临床科室、医院感染管理科须按医院感染管理办法要求时限及时上报医院感染病例。 6、按医院感染管理办法要求，做好消毒、灭菌效果等监测。 7、医院感染管理委员会须对购入的消毒药械、一次性

18、使用医疗卫生用品进行监督管理，对医院购入的此类用品审核的产品相关证件复印件进行保存。 8、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。 9、对传染病的医院感染控制工作提供指导。 10、积极参加与抗菌药物临床应用的管理工作。 三、加强重点部门的医院感染管理。按照国家相关法律、法规制定重点科室的预防，控制医院感染制度，并认真落实、督导。 1、检查验收重点科室资料，一月一通报。 2、加强供应室管理。尤其是组织、设备、质量建设进一步充实到位。启动以消毒供应室为中心环节的消毒灭菌工作。 四、提高医院感染控制意识，加强药物人员的自身防护，以防医院感染于未然。 1、加强医务人员的预防

19、意识与相关法律法规知识的培训力度。 2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范，并强制管理。 3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。 总之，在医院感染管理委员会的指导和大力支持下，坚持科学发展观、以人为本，重点抓医院感染管理中各项措施的临床落实，依法管理医院感染预防与控制工作，防医院感染于未然。古碑中心卫生院一、医院感染管理制度1、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定。2、建立健全医院感染监控组织，配备专(兼)职人员，并认真履行职责。3、制定医院感染监控方案、对策、措施、效

20、果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行核查。4、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。6、建立特殊区域(如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、治疗室、口腔科、检验科等)保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。二、医院感染控制制度(一)医院感染的预防1、健全管理机构(医院感染管理领导小组、临床科室管理小组)。2、健全各级医院感染管理人员职责。3、完善医院感染管理的各项规章制度。4、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测。工艺监测应每锅进行，并详

21、细记录。化学监测应对每个消毒包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。5、消毒药械、一次性无菌医疗用品的进货、使用及用后处理必须严格遵守消毒管理办法和有关的规章制度。6、使用中的消毒剂、灭菌剂：应根据消毒、灭菌剂的性能定期进行化学监测，如含氯消毒液每日进行监测(试纸)；灭菌剂，如戊二醛每周监测(试纸)。7、医院感染管理领导小组对消毒药械、一次性无菌医疗物品及卫生用品的进货证件、储存、使用情况及一次性无菌医疗物品用后的处理、消毒效果和环境等进行监督、检查。8、合理使用抗菌药物，l临床监测医师、护士每月对本科用药情况进行监测，药剂科、感染管理领导小组有计划地进行调整、分析并提出建议。9、感染管理领

22、导小组监测医院感染情况并进行专题研究，提出改进措施。10、医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度，并做好自身防护。(二)控制措施1、各科监测医护人员必须执行医院感染监测、报告制度。2、医院发生感染流行或暴发，感染管理领导小组应于24小时内报告主管院长，并通报相关部门。3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染患者进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。5、确诊为传染病的医院感染病例，按中华人民共和国传染病防治法有关规定进行管理和报告。6、医院感染管理领导小组必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发，计算

23、罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，制定、组织落实的控制措施及分析调查资料，写出调查报告。7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施。8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。三、医院感染管理培训制度(一)目的1、有效地预防医院感染，保障患者和医护人员健康。2、提高医护人员预防意识。3、更新有关预防医院感染的知识。(二)培训人员1、全院医护人员，重点为全院监测医生、护士。2、新毕业大学生、中专生及其他人员的岗前培训。(三)培训时间1、监测员每年l2次。2、医护人员及其他人员每年1次。3、遇有新知识、新问题随时进行培训。(四)培训内容1、有关卫

24、生部门的法规、制度。2、医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。3、医院感染与抗菌药物的合理应用。4、微生物与医院感染。5、有关的新业务、新知识。6、正确洗手、采样方法和注意事项。7、预防医院感染的重要性。8、监测中的问题与注意事项。9、参加各种学会和疾病控制中心举办的业务培训的内容。10、医疗废弃物的处理。(五)培训方法1、请有关专家讲课。2、研讨会。3、试卷问答。4、举办学习班，由医院感染管理领导小组成员进行讲课。5、利用医院宣传栏，将一些新知识和其他医院的经验介绍给医护人员。四、医院感染监测报告制度1、住院患者发生一般院内感染时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小

25、时内填表报告医院感染管理领导小组。2、临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任报告及24小时内向医院感染管理领导小组汇报，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。3、医院感染管理领导小组每月汇总分析报院领导及送相关科室。4、有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，医院感染管理领导小组人员深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染的蔓延，同时报主管院长，通报有关职能科室及有关的卫生行政部门及疾控中心。5、医院感染漏报率超过20，按医院有关规定进行处理。五、抗生素应用管理制度1、医院药库人员负责抗感染药物应用率的监测统计，并定期向全院公布。2、药

26、库人员负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。3、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，深部感染应送厌氧菌培养，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应证，合理选用药物。4、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。5、药库人员对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。六、医务人员职业防护制度(一)标准预防认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：1、既要防止血源性疾病的传播，也

27、要防止非血源性疾病的传播。2、强调双向防护，既防止疾病从患者传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至患者。3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。(二)标准预防的措施1、洗手：接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都必须洗手；遇有下列情况必须立即洗手：摘除手套后；接触患者前后；可能污染环境或传染其他人时。2、戴手套：接触患者的上述物质及其污染物品时，接触患者黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对同一患者既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。3、上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩，并穿防护衣，以防止医护人员皮肤、黏膜和

28、衣服的污染。4、被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备用于下一患者前应按规定进行清洁和消毒。5、污染的床单及时处理，防止接触患者的皮肤与黏膜，以防污染衣物及微生物传播。6、锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。7、医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。8、污染环境或不能保持环境卫生的患者应隔离。(三)医护人员的防护要求1、基本防护(1)防护对象：在医院中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。(2)着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。2、加强防护(1)防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员；传染病流行期的发热门诊的工作人员；

29、严重急性呼吸系统综合征(SARS)病区的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。(2)着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用以下防护用品。隔离衣：进入传染病区时。防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时。口罩：进入传染病区时。手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时。面罩：有可能被患者的体液碛溅时。鞋套：进入传染病区时。3、严密防护(1)防护对象：进行有创操作，如给SARS患者进行气管插管、切开吸痰等操作的医务人员。(2)要求：在加强防护的基础上，应使用面罩。七、医院职工预防医院感染的防护制度(一)原则认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有

30、明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。(二)措施1、职工的自我防护(1)医护人员诊治、护理患者时衣帽整齐，为保证无菌或防止交叉感染必须戴口罩。(2)为防止血液、体液等可能造成交叉感染，操作时必须按程序使用防护用具，如口罩、手套、防护镜、隔离衣等。(3)搬运救护外伤出血患者时除戴口罩、手套外还应穿防水隔离衣。(4)使用热力灭菌器、化学消毒剂、紫外线灯时应注意防护，以免造成烧伤、灼伤等。(5)疑有特殊细菌、病毒感染者必须按有关传染病法进行隔离、防护、转院、运送、消毒。(6)医护人员操作前后必须洗手或消毒。(7)对垃圾进行回收的工作人员必须戴口罩、帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下