1、发布建设工程监理规范基本表示 附录:建设工程监理基本表示 A类表(施工单位报审/验表)A1 .施工组织设计/(专项)施工方案报审表.2A2.开工报审 .3 A3.复工报审表 .4A4.分包单位资格报审表.5A5.施工控制测量成果报验表.6A6.工程材料/设备/构配件报审表.7A7. 报审/验表.8A8.分部工程报验表.9A9 .监理通知回复单.10A10.单位工程竣工验收报审表.11A11.工程款支付申请表.12A12.施工进度计划报审表.13A13.费用索赔报审表.14A14.工程临时/最终延期报审表.15 B类表(工程监理单位用表)B1.总监理工程师任命书.16B2.开工令.17B3.监理
2、通知.18B4.工程暂停令.19B5.监理报告.20B6.旁站记录.21B7.复工令 .22B8.工程款支付证书.23 C类表(通用表)C1.工作联系单.24C2.工程变更单.25C3.工程变更单.26A1 施工组织设计/(专项)施工方案报审表工程名称: 编号: 致: (项目监理机构) 我方已完成 工程施工组织设计/(专项)施工方案的编制,并按规定已完成相关审批手续,请予以审查。 符 : 施工组织设计 专项施工方案 施工方案 施工单位(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审查意见: 专业监理工程师(签字) 年 月 日 审核意见: 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年
3、月 日 审批意见(仅对超过一定规模的危险性交大分部分项工程专项方案): 建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。A2 开工报审表工程名称: 编号: 致: (建设单位) (项目监理机构) 我方承担的 工程,已完成相关工作准备,具备开工条件,特此申请于 年 月 日开工,请予以审批。 附件:证明文件资料 施工单位(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审查意见: 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日 审批意见: 建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一
4、份。A3 复工报审表工程名称: 编号: 致: (项目监理机构) 编号为 (工程暂停令)所停工的 部位,现以满足复工条件,我申请于 年 月 日复工,请予以审批。 符 证明文件资料 施工单位(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审查意见: 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日 审批意见: 建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 A4 分包单位资格报审表工程名称: 编号: 致: (项目监理机构) 经考察,我方认为拟选择的 (分包单位)具有承担下列工程的施工/安装资质和能力,可以保证本工程按施工和合同第 条款的约
5、定进行施工/安装。分包后,我方仍承担本工程施工合同的全部责任。请予以审查。 分包工程名称(部位) 分包工程量 分包工程合同额 合 计 符:1.分包单位资质材料 2.分包单位业绩材料 3.施工单位对分包单位的管理制度 施工单位(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审查意见: 专业监理工程师(签字) 年 月 日 审核意见: 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 A5 施工控制测量成果报验表工程名称: 编号: 致: (项目监理机构) 我方已完成 的施工控制测量,经自检合格,请予以查验。 符: 1.施工控制测量依据资料 2.
6、施工控制测量成果表 施工单位(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审查意见: 项目监理机构(盖章) 专业监理工程师(签字) 年 月 日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 A6 工程材料/设备/构配件报审表工程名称: 编号: 致: (项目监理机构)我方于 年 月 日进场的用于工程 部位的 (工程材料/设备/构配件),已完成自检。现将相关资料(见符件)报上,请予以审查。 附件:1.工程材料/设备/构配件清单 2.质量证明文件 3.自检结果 施工单位(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审查意见: 项目监理机构(盖章) 专业监理工程师(签字) 年 月 日注:本表一式三份,
7、项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。A7 报审/验表工程名称: 编号: 致: (项目监理机构) 我方已完成 工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查、验收。符: 检验批/分项工程质量自检结果 关键部位或关键工序的质量控制措施 其他 施工单位(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审查、验收意见: 项目监理机构(盖章) 专业监理工程师(签字) 年 月 日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 A8 分部工程报验表工程名称: 编号: 致: (项目监理机构) 我方已完成 (分部工程),现将有关资料(见附件)报上,请予以审查、验收。 附件: 分部工程质量检查表 分部工程质量资料
8、 施工单位(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 检查意见: 专业监理工程师(签字) 年 月 日 验收意见: 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。A9 监理通知回复单工程名称: 编号: 致: (项目监理机构) 我方收到编号为 的监理通知后,已按要求完成相关工作,请于以复查。 附件:需要说明的情况 施工单位(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 复查意见: 项目监理机构(盖章) 总/ 专业监理工程师(签字) 年 月 日 注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。A10 单位工程竣工验收报审表工程名称: 编
9、号: 致: (项目监理机构) 我方已按施工合同要求完成 工程,经自检合格,现将有关资料报上,请予以预验收。 附件:1.工程自量验收报告 2.工程功能检验资料 施工单位(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 预验收意见: 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 A11 工程款支付申请表工程名称: 编号: 致: (项目监理机构) 我方已完成 工作,按施工合同约定,建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共(大写) (小写: ),现将有关资料报上,请予以审核。附件: 1.工程量清单 2.计算方法 施工单位(盖章) 项目经理(签
10、字) 年 月 日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。A12 施工进度计划报审表工程名称: 编号: 致: (项目监理机构) 我方根据施工合同的有关规定,已完成 工程施工进度计划的编制,并经我单位技术负责人审查批准,请予以审查。 附件: 施工总进度计划 阶段性进度计划 施工单位(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审查意见: 专业监理工程师(签字) 年 月 日 审核意见: 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。A13 费用索赔报审表工程名称: 编号: 致: (项目监理机构)根据施工合同 条款,由于 的
11、原因,我方申请索赔金额(大写) ,请予批准。 索赔理由: 附件: 索赔金额的计算 证明材料 施工单位(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审核意见: 不同意此项索赔 同意此项索赔,索赔金额为(大写) 。 同意/不同意索赔理由: 附件: 阶段索赔金额的计算 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 审批意见: 建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 A14 工程临时/最终延期报审表工程名称: 编号: 致: (项目监理机构) 根据施工合同 (条款),由于 原因,我方申请工程临时/最终延期 (日历天)
12、,请予批准。 附件:1.工程延期依据及工期计算 2.证明材料 施工单位(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审核意见: 同意临时/最终延长工期 (日历天)。工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。 不同意延长工期,请按约定竣工日期组织施工。 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 审批意见: 建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。B1 总监理工程师任命书工程名称: 编号: 致: (项目监理机构) 茲任命 (注册监理工程师注册号: )为我单位 项目总监理工程师。负责履行建设监
13、理合同、主持项目监理机构工作。 工程监理单位(盖章) 法定代表人(签字) 年 月 日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。B2 开工令工程名称: 编号: 致: (施工单位) 经审查,本工程已具备施工合同约定的开工条件,现同意你方开始施工,开工日期为: 年 月 日。 附件:开工报审表 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。B3 监理通知工程名称: 编号: 致: (施工单位) 事由: 内容: 项目监理机构(盖章) 总/专业监理工程师(签字) 年 月 日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位
14、、施工单位各一份。B4 工程暂停令工程名称: 编号: 致; (施工单位) 由于: 原因,经建设单位同意,现通知你方于 年 月 日时起,暂停 部位(工序)施工,并按下述要求做好后续工作。 要求: 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。B5 监理报告工程名称: 编号: 致: (主管部门) 由: (施工单位)施工的 (工程部位),存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为: 的监理通知/工程暂停令,但施工单位未(整改/停工)。 特此报告。 附件: 监理通知 工程暂停令 其他 项目监理机构(盖章) 总监理工程
15、师(签字) 年 月 日注:本表一式四份,主管部门、项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。B6 旁站记录工程名称: 编号: 施工单位 旁站的关键部位、 关键工序 旁站开始时间 年 月 日 时 分旁站结束时间 年 月 日 时 分旁站的关键部位、关键工序施工情况:旁站的情况:意见和建议: 旁站监理人员(签字) 年 月 日注:本表一式一份,项目监理机构留存。B7 复工令 工程名称: 编号: 致: (施工单位) 我方发出的编号为: 停工令,要求暂停 部位(工序)施工,经查已具备复工条件,经建设单位同意,现通知你方于年 月 日时起恢复施工。 附件:复工报审表 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加
16、盖执业印章) 年 月 日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。B8 工程款支付证书工程名称: 编号:致: (建设单位) 根据施工合同约定,经审核施工单位工程款支付申请表,扣除有关款项后,同意本期支付工程款共计(大写) (小写): 。按施工合同约定及时支付款。 其中: 1.施工单位申报款为: 2.经审核施工单位应得款为: 3.本期应扣款为: 4.本期应付款为: 附件:1.施工单位的工程款支付申请表及附件 2.项目监理机构审查记录 专业监理工程师(签字) 年 月 日审核意见: 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、执业印章) 年 月 日审批意见: 建设单位(盖章) 建设单位
17、代表(签字) 年 月 日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。C1 工作联系单工程名称: 编号: 致: 发文单位 负责人(签字) 年 月 日C2 工程变更单 工程名称: 编号: 致: 由于 原因,茲提出 工程变更,请予以审批。附件: 变更内容 变更设计图 相关会议纪要 其他 变更提出单位: 负责人: 年 月 日 工程数量增/减 费用增/减 工期变化 施工单位(盖章) 设计单位(盖章)项目监理(签字) 设计负责人(签字)项目监理机构(盖章)总监理工程师(签字)建设单位(盖章)负责人(签字) 注:本表一式四分,建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。C3 索赔意向通知书工程名称: 编号: 致: 根据建设工程合同 (条款)的约定,由于发生了 事件,且该事件的发生非我方原因所致。为此,我方向 (单位)提出索赔要求。附件:索赔事件资料 提出单位(盖章) 负责人(签字) 年 月 日
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