肝衰竭诊疗规范版.docx

1、肝衰竭诊疗规范版肝衰竭诊疗规范（2019年版）一、适用对象第一诊断为肝衰竭（ICD-10：K72.900）二、诊断依据根据中国重症医学专科资质培训教材中肝衰竭诊断和疗效标准（管向东 陈德昌 严静主编，人民卫生出版社，2019年，第3版），2018年肝衰竭诊治指南诊断与治疗指南（中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，2019，3（22），164-171。诊断标准：1.肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿， 出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝

2、毒性物质（如酒精、化学 制剂等）。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。 2.肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（Acuteliverfailure，ALF）、 亚急性肝衰竭 （Subacuteliverfailure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭 Acute（Subacute） -on-chronicliverfailure， ACLF 或 SACLF）和慢性肝衰竭（Chronicliverfailure，CLF），3.临床诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。（1）急性肝衰竭急性起病，2 周内出现度及以上肝性脑病（ 按 级 分 类 法 划 分 ）并有以下表现者

3、：极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBIL）10正常值上限 （ULN）或每日上升17.1 mol/L；有出血倾向，凝血酶原活动度（ PTA）40，或国际标准化比值（INR）1.5，且排除其他原因；肝脏进行性缩小。（2）亚急性肝衰竭 起病较急， 226 周出现以下表现者：极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清 TBIL10ULN 或每日上升17.1 mol/L；伴或不伴肝性脑病；有出血表现，PTA40（或 INR1.5）并排除其他原因者。 （3）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血

4、功能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染 、肝肾综合征 、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭。患者黄疸迅速加深，血清 TBil10ULN 或每日上升17.1 mol/L； 有出血表现，PTA40（或INR1.5）。根据不同慢性肝病基础分为 3 型， A型：在慢性非肝硬化肝病基础上发 生的慢加急性肝衰竭； B型：在代偿期肝硬化基础上发生的 慢加急性肝衰竭，通常在 4 周内发生；C 型：在失代偿期肝硬 化基础上发生的慢加急性肝衰竭。（4）慢性肝衰竭 在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：血清 TBIL 升高，常 10ULN；白蛋白（Alb）明显降低

5、；血小板明显下降，PTA40（或 INR1.5），并 排 除 其他原因者；有顽固性腹水或门静脉 高压等表现；肝性脑病。4. 分期根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加 急性（亚 急 性）肝 衰竭可分为早期、中期和晚期。在未达到标 准时的前期要提高警惕， 须密切关注病情发展。 前期（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；（2）丙氨酸转氨酶（ALT）和 / 或天冬氨酸转氨酶（AST）大幅 升高，黄疸进行性加深（85.5TBIL171 mol/L）或每日上升17.1 mol/L；（3）有出血倾向， 40%PTA50%（INR1.5）。 早期 （1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和

6、腹胀等严重消化道 症状；（2） ALT 和 / 或 AST 继续大幅升高，黄疸进行性加深 （TBIL171 mol/L 或每日上升17.1 mol/L）；（3）有 出血倾向， 30%PTA40%（或 1.5INR1.9）；中期 在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展， ALT 和 / 或 AST 快速下降， TBil 持续上升，出血表现明显（出血点或瘀斑），20%PTA30%（或 1.9INR2.6）， 伴有1项并发症和 / 或 1 个肝外器官功能衰竭。 晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA20%（或 INR2.6）， 并出现2个以上并发症和

7、/ 或 2个以上肝外器官功能衰竭。 肝衰竭是连续演变的过程，各临床分期的时间可长短不一，且临床分期实际上是连贯发展的，依诱因和个体体质不同，与疾病发生机制密切相关，如及时有效治疗，疾病可进入相对稳定的平台期，或者缓解，症状逐渐好转，生命体征逐渐稳定，各项生化指标得以改善。5 肝衰竭诊断格式 肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期， 建议按照以下格式书写： 肝衰竭（分类、 分型、 分期） 疾病病因诊断（病毒、药物、酒精、免疫、血吸虫等 ） 例 如 ：（ 1 ） 慢加急性肝衰竭 A 型 早期 乙型病毒性肝炎 （2）亚急性肝衰竭 中期

8、药物性肝炎（3）慢性肝衰竭 血吸虫性肝硬化 （4）急性肝衰竭 病因待查。三、治疗方案的选择根据中国重症医学专科资质培训教材中肝衰竭诊断和疗效标准（管向东 陈德昌 严静主编，人民卫生出版社，2019年，第3版），2018年肝衰竭诊治指南诊断与治疗指南（中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，2019，3（22），164-171。四、计划住院天数为30天内五、计划住院总费用为15万元内六、住院期间检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血、降钙素原、血型鉴定、动脉血气、血氨 、动脉血气分析；（2）肝肾功能、电解质、心肌酶谱、血氨测定、肿瘤六项、传染病筛查、内毒素、嗜肝病毒标志

9、物、铜蓝蛋白、自身免疫性肝病相关抗体检测、球蛋白谱、脂肪酶、淀粉酶、血培养、痰或呼吸道分泌物培养、尿培养、乙肝三系统定量、血栓弹力图；（3）X线胸片、心电图、腹部超声、心脏超声；（4）CT、MRI。2.根据患者情况可选择的检查项目：。七、治疗方案与药物选择目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治并发症。肝衰竭诊断明确后，应动态评估病情、 加强监护和治疗。 1.内科综合治疗 一般支持治疗：（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担（），病情稳定后加强适当运动。（2）加强病情监护（）：评估神经状态， 监测血压、心率、 呼吸

10、频率、血氧饱和度，记录体重、腹围变化、 24h尿量、排便次数，性状等；建议完善病因及病情评估相关实验室检查，包括 PT/INR、纤维蛋白原、乳酸脱氢酶、肝功能、血脂 、电解质、 血肌酐、 尿素氮、血氨 、动脉血气和乳酸 、内毒素、嗜肝病毒标志物、铜蓝蛋白、自身免疫性肝病相关抗体检测、球蛋白谱、 脂肪酶、淀粉酶、血培养 、痰或呼吸道分泌物培养 ，尿培养 ；进行腹部超声波（肝、胆、脾、胰、肾，腹水）、胸片、心电图等物理诊断检查， 定期监测评估。有条件单位可完成血栓弹力图、 凝血因子V、凝血因子、 人类白细胞抗原（HLA）分型等。 （3）推荐肠内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食。肝性脑病患

11、者详见“肝性脑病”部分。进食不足者，每日静脉补给热量、液体、维生素及微量元素（），推荐夜间加餐 补充能量。 （4）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（）。（5）进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱， 特别要注意纠正低钠、低氯、 低镁、 低钾血症（）。 （6）注意消毒隔离，加强口腔护理、肺部及肠道管理，预防医院内感染发生（）。 对症治疗：(1)护肝药物治疗的应用：推荐应用抗炎护肝药物、肝细 胞膜保护剂、解毒保肝药物以及利胆药物。不同护肝药物分别通过抑制炎症反应、解毒、免疫调节、清除活性氧 、调节能量代谢、改善肝细胞膜稳定性、完整性及流动性等途径，达到减轻肝脏组织

12、损害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能（ ）。(2)微生态调节治疗：肝衰竭患者存在肠道微生态失衡， 益生菌减少， 肠道有害菌增加，而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。建议应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症。报 道 粪 便菌群移植（Faecalmicrobiotatransplantation， FMT）作 为 一 种治疗肝衰竭尤其是肝性脑病的新思路，可能优于单用益生菌， 可加强研究。（3）免疫调节剂的应用 肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎及急性酒精中毒（重症酒精性肝炎）等，可考虑肾

13、上腺皮质激素治疗（甲强龙， 1.01.5mgkg-1d-1）（ ），治疗中需密切监测，及时评估疗效与并发症。其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情短期使用（ ）。 胸 腺肽 1 单独或联合乌司他丁治疗肝病合并感染患者可能有助于降低 28d病死率（）。 胸腺肽 1 用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自发性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率和继发感染发生率。对肝衰竭合并感染患者建议早期 应用（ ）。 病因治疗:肝衰竭病因对指导治疗及判断预后具有重要价值，包括发病原因及诱因两类。对其尚不明确者应积极 寻找病因以期达到正确处理的目的。 (1)去除诱因:如重叠感染、

14、各种应激状态、饮酒 、劳累 、药物影响、出血等。针对不同病因治疗, 肝炎病毒感染：对 HBVDNA 阳性的肝衰竭患者，不论其检测出的 HBVDNA 载量高低，建议立即使用核苷（酸） 类药物抗病毒治疗。在肝衰竭前、早、中期开始抗病毒治疗，疗效相对较好；对慢加急性肝衰竭的有关研究指出，早期快速降低HBVDNA 载量是治疗的关键，若 HBVDNA 载量在2周内能下降 2 次方， 患者存活率可提高。抗病毒药物应选择快速强效的核苷（酸）类药物，建议优先使用核苷类似物， 如恩替卡韦、 替诺福韦（）。 HCVRNA 阳性的肝衰竭患者，可根据肝衰竭发展情况选择抗病毒时机及药物治疗。若 MELD 评分 1820

15、，可在移植术前尽快开始抗病毒治疗，部分患者经治疗后可从移植列表中退出；若 MELD 评分 1820，可先行移植术，术后再行抗病毒治疗。如果等待移植时间超过 6 个月， 可在移植术前行抗病毒治疗。所有移植术后 HCV 再感染患者应在移植术后早期开始治疗，理想的情况是患者稳定后（通常为移植术后前 3 个月）尽早开始，因为移植术后进展期肝病患者 12 周持续病毒学应答（SVR）会降低。抗病毒治疗首选无干扰素的直接抗病毒药物（Direct-actingantiviral agents， DAAs）治疗方案，并根据 HCV 基因型、患者耐受情况等进行个体化治疗。蛋白酶抑制剂是失代偿期肝硬化患者的禁忌证。

16、 在治疗过程中应定期监测血液学指标 和HCVRNA，以及不良反应等。 甲型 、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未证明病毒特异性治疗有效 。其他病毒感染：确诊或疑似疱疹病毒或水痘 - 带状疱疹病毒感染导致急性肝衰竭的患者，应使用阿昔洛韦（510 mg/kg， 1 次 /8h，静脉滴注）治疗，且危重者可考虑进行肝移植。(1)药物性肝损伤：因药物肝毒性所致急性肝衰竭，应停用所有可疑的药物。 追溯过去6 个月服用的处方药、某些中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息（包括服用数量和最后一次服用的时间）。 尽可能确定非处方药的成分 。 已有研究证明，N- 乙酰半胱氨酸（NAC）对药物性肝损伤所致急性

17、肝衰竭有效。其中，确诊或疑似对乙酰氨基酚（APAP）过量引起的急性肝衰竭患者，如摄入 APAP 在 4 h 内，在给予 NAC 之前应先口服活性肽。 摄入大量 APAP 患者，血清药物浓度或转氨酶升高提示即将或已经发 生了肝损伤，应立即给予 NAC(-1）。 怀 疑 APAP 中毒的急性肝衰竭患者也可应用 NAC，必要时进行人工肝治疗。 在非APAP引起的急性肝衰竭患者中， NAC 能改善轻度肝性脑病的急性肝衰竭成人患者的预后。(2)确诊或疑似毒蕈中毒 的急性肝衰竭患者，考虑应用青霉素 G 和水飞蓟素。 (3)急性妊娠期脂肪肝 /HELLP 综合征导致的肝衰竭：建议立即终止妊娠， 如果终止妊娠

18、后病情仍继续进展，需考虑人工肝和肝移植治疗。 (4)肝豆状核变性：采用血浆置换、白蛋白透析、血液滤过，以及各种血液净化方法组合的人工肝支持治疗，可以在较短时间内改善病情。 并发症的内科综合治疗 (1) 脑水肿: 有颅内压增高者，给予甘露醇 0.51.0g/kg或者高渗盐水治疗；襻利尿剂，一 般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用；应用人血白蛋白，特别是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高胶体渗透压，可能有助于降低颅内压，减轻脑水肿症状；人工肝支持治疗； 肾上腺皮质激素不推荐用于控制颅内高压；对于存在难以控制的颅内高压急性肝衰竭患者可考虑应用轻度低温疗法和吲哚美辛，后者只能用于大脑高血流灌注的情况下。（

19、2）肝性脑病 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等。调整蛋白质摄入及营养支持，一般情况下蛋白质摄入量维持在1.21.5gkg-1d-1，度以上肝性脑病者蛋白质摄入量为 0.51.2g kg-1d-1，营养支持能量摄入在危重期推 荐 2535kCalkg-1d-1，病情稳定后推荐 3540kCalkg-1d-1 。一旦病情改善，可给予标准饮食。告知患者在白天少食多餐，夜间也加餐复合碳水化合物，仅严重蛋白质不耐受患者 需要补充支链氨基酸（BCAA）。应用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌肠，可酸化道，促进氨的排出,调节微生态，减少肠源性毒素吸收。视患者电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、门冬氨酸

20、- 鸟氨酸等降氨药物。 酌 情 使 用 BCAA 或 BCAA 与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡。 肝性脑病昏迷患者建议气管插管。 抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物，不推荐预防用药。人工肝支持治疗。 对于早期肝性脑病要转移至安静的环境中，并密切 评估其病情变化，防止病情进展恶化。 常规评估患者的颅内压，轻度体温降低、吲哚美辛可以考虑应用于难控制的颅内高压患者。 （3）感染 推荐常规进行血液和体液的病原学检测。 除肝移植前围手术期患者外 ，不推荐常规预防性使用抗感染药物。 一旦出现感染征象，应首先根据经验选择抗感染药物，并及时根据病原学检测及药敏试验结果调整用药。应用广谱抗

21、感染药物，联合应用多个抗感染药物，以及应用糖皮质激素类药物等治疗时，应注意防治继发真菌感染。（4）低钠血症及顽固性腹水低钠血症是常见并发症。而低钠血症、顽固性腹水与急性肾损伤（AKI）等并发症相互关联。水钠潴留所致稀释性低钠血症是其常见原因，托伐普坦作为精氨酸加压素 V2受体阻滞剂，可通过选择性阻断集合 管主细胞 V2 受体，促进自由水的排泄，已成为治疗低钠血症 及顽固性腹水的新措施。对顽固性腹水患者: 推荐螺内酯联合呋塞米起始联用，应答差者，可应用托伐普坦； 特利加压素 12mg/ 次， 1 次 /12h； 腹腔穿刺放腹水； 输注白蛋白。 (5)AKI及肝肾综合征防止 AKI 的发生：纠正低

22、血容量，积极控制感染，避免肾毒性药物，需用静脉造影剂的检查者需权衡利弊后选择。AKI早期治疗： 减 少 或 停 用 利 尿 治 疗 ， 停用可能肾损伤药物，血管扩张剂或非甾体消炎药。扩 充 血 容 量可使用晶体或白蛋白或血浆； 怀疑细菌感染时应早期控制感染。后期治疗： 停用利尿剂或按照 1g kg-1d-1 剂 量连续 2d静脉使用白蛋白扩充血容量，无效者需考虑是否有肝肾综合征，可使用血管收缩剂（特利加压素或去甲肾上 腺素），不符合者按照其他 AKI类型处理（如肾性 AKI或肾后 性 AKI）。 肝肾综合征治疗： 可用特利加压素（1mg/46h） 联合白蛋白（2040g/d），治疗 3d血肌酐

23、下降25%，特利加压素可逐步增加至2mg/4h。若有效， 疗程714d； 若无效， 停用特利加压素。去 甲 肾 上 腺 素 （ 0.53.0mg/h）联合白蛋白 （1020g/L）对 1 型或 2 型肝肾综合征有与特利加压素类似结果 。(6)出血：常规推荐预防性使用 H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂。 对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物或特利加压素，也可使用垂体后叶素（或联合应用硝酸酯类药物）；食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔管压迫止血；或行内镜下套扎、硬化剂注射或组织黏合剂治疗止血；可行介入治疗，如经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS） 。对弥漫性血管内凝血患者，可

24、给予新鲜血浆、凝血酶 原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者 可输注血小板（），可酌情给予小 剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物。 在明确维生素 K1缺乏后可短期使用维生素 K1（510 mg） 。(7)肝肺综合征 PaO280mmHg（1mmHg=0.133kPa）时给予氧疗，通过鼻导管或面罩给予低流量氧（24L/min），对于氧气量需要增加的患者，可以加压面罩给氧或者气管插管。非生物型人工肝支持治疗 (1)人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一， 其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质

25、，补充必需物质，改善内环境 ，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效。根据 病 情 不同进行不同组合治疗的李氏非生物型人 工肝系统地应用和发展了血浆置换（Plasmaexchange，PE） 选择性血浆置换（FractionalPE，FPE）、血浆（血液）灌流 （Plasma-or-hemoperfusion，PP/HP）特异性胆红素吸附、血 液 滤 过（Hemofiltration，HF）、血 液 透 析（ Hemodialysis，HD）等 经典方法

26、。组合式人工肝常用模式包括血浆透析滤过 （Plasmadiafiltration，PDF）、血浆置换联合血液滤过（Plasma exchangewithhemofiltration,PERT）、配对血浆置换吸附滤过 （Coupledplasmaexchangefiltrationadsorption，CPEFA）、 双重血浆分子吸附系统（ Doubleplasmamoleculesadsorption system， DPMAS）、其他还有分子吸附再循环系统（ Molecular absorbentrecyclingsystem，MARS）、连续白蛋白净化治疗 （Continuousalbum

27、inpurificationsystem， CAPS）、成分血浆分离吸附（ Fractionalplasmaseparationandabsorption， FPSA） 等。推荐人工肝治疗肝衰竭方案采用联合治疗方法为宜，选择个体化治疗，注意操作的规范化。(1)人工肝置换适应证:各种原因引起的肝衰竭前、早、中期，PTA 介于 20% 40%的患者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，临床医生应权衡利弊，慎重进行治疗，同 时积极寻求肝移植机会。终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。 严重胆汁淤积性肝病，经内科治疗效果欠佳者；各种原因引起的严重高胆红素血症者。(2)相对禁忌证：严重活动性出血或弥散性血管内凝血者；对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼 精蛋白等高度过敏者；循环功能衰竭者；心脑梗死非稳定期者；妊娠晚期。肝移植：肝移植是治疗各种原因所致的中晚期肝功能衰 竭的最有效方法之一，适用于经积极内科综合治疗和 / 或人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者。八、出院标准1.一般情况良好。2.没有需要继续住院处理的并发症和（或）合并症。