心电图基础知识.pptx

1、心电图基础知识标准心电图由4栏组成，每栏3个导联，即、；aVR、aVL、aVF；V1、V2、V3；V4、V5、V6。走纸速度通常为25 mm/s（12导联全程记录为10s）。有时也可用50 mm/s的走纸速度，此时每张纸只记录6个导联。图1 心电图记录的走纸速度和标准化：典型心电图的正常走纸速度为25mm/s，并采用正常标准化大多数情况下都采用正常标准化记录。标准化1 mV的电流所形成的幅度。正常标准化指的是高度为1 mV=10 mm（10小格），当QRS幅度较高时，可采用半标准化，即1 mV=5 mm（5小格）。当QRS幅度较小时，采用双倍标准，即1 mV=20 mm（20小格）。一、标准心

2、电图二、P波和PR间期由于窦房结位于右心房的近端，并且去极化是从右向左、从上到下（从近端向远端）发出的，因此正常的P波在、aVF和V4V6导联上是正向的。心房复极发生于QRS波群的时间内，因此心电图上看不到心房复极波。P波上常有一个小切迹，表示左心房去极化在右心房去极化之后。较宽的切迹P波见于左心房肥大（或异常），称之为二尖瓣型P波（图2）。P波高尖通常见于右心房肥大（或异常），称之为肺型P波（图3）。P波在aVR导联上是负向的。P波在V1导联上通常是双向的，表现右心房的去极化（朝向V1导联），随后便是左心房去极（背向V1导联）（图4）。如果右心房肥大或异常，去极化主要朝向V1导联，因此产生一

3、个正向波形。而如果左心房肥大或异常，去极化主要背向V1导联，因此产生一个负向波形。P波持续时间0.12 s，幅度通常0.25 mV。如果在、aVF和V4V6导联上P波发生颠倒或呈双向，则表明有异位心房灶。紧随QRS复合波的负向P波是退行性的，是由逆行房室传导所致。正常情况下每个P波后都伴有一个QRS波，每个QRS波前都有一个P波。PR间期应是恒定的。正常PR间期是0.120.20s，从P波的起端测量到QRS波群的起始波（Q波或R波）。PR间期变化不定见于房室分离，而逐渐延长的PR间期则见于文氏传导阻滞或度房室传导阻滞（莫氏型）。三、QRS复合波QRS复合波的波形方向或偏移决定了加在QRS复合波

4、各部分上的字母（图5）。QRS波群中，如果第一个偏移是负向的，称之为Q波。首个正向偏移称之为R波（其前可以有Q波，也可以没有Q波）。R波之后的任何负向偏移均称之为S波。如果还出现了第二个正向偏移，则称之为R波。图5 由QRS复合波的波形或偏移方向确定的附加字母左心室去极化首先发生于左室间隔（通过室间隔或左束支的中间支传导），方向为从左向右。因此正常情况下心电图上会在导联和V5V6导联上出现一个小间隔Q波，V1导联上出现一个小间隔R波。心室余下部分的激活则是从右向左，从近端到远端。因此，在心电图上、aVF和V1V6导联的正常QRS波为正向，而aVR导联的QRS波为负向。在V1导联可能会出现一个小

5、的R波，这属于正常变异，表明右心室有轻微的传导延迟。QRS复合波可能出现切迹，也是一种正常变异。由于胸前导联反映的是从右心室到左心室的激活，因而初始室间隔力是朝向V1导联（小R波）而背向V6导联（小Q波）。其余部分的左心室力是背向V1导联（从而出现S波）而朝向V6导联（从而出现R波）。因此，从V1V6导联，R波的幅度逐渐变大，而S波的幅度逐渐变小，即R/S比值1（即正常的R波进程）。R/S比值1的转折点是V3V4导联，将其称之为R波的进程。胸前导联和（或）肢体导联的QRS波幅度增大，说明体表记录的电压增高，多见于年轻人、胸部瘦小者、无肺部疾病者以及心肌肥大患者。QRS幅度低定义为：每个肢体导联

6、的QRS幅度均5mm，和（或）胸前导联的QRS幅度均10mm。可以表明传导到体表的搏动减小，可能是由于肺部疾病、肥胖、心包肥厚、心包积液或者心肌群减小所致。小间隔Q波多见于肢体导联和外侧胸前导联。明显的（病理性）Q波，即在V1V3导联出现的任何Q波（虽然在正常情况下V1V3导联上可出现Q波），或者在、aVL或aVF导联上或V4V6中两个连续导联上Q波的时长超过0.04s且深度1mm，出现这种情况即表明有陈旧性心肌梗死（MI）。导联上孤立的Q波通常没有多大意义，可能是正常的。如果在导联和（或）aVF导联上出现明显的Q波，则诊断为心肌梗死。正常的QRS复合波时长为0.060.10 s。如果QRS复

7、合波时长超过0.10 s，则认为有室内传导延迟（IVCD）。当QRS时长为0.100.12 s时，如果其伴有类似于RBBB或LBBB的形态，通常称之为不完全性右束支传导阻滞（RBBB）或不完全性左束支传导阻滞（LBBB）。然而，由于希-浦系统的传导完全或无，而非不完全性，因此室内传导阻滞（无论是左心室还是右心室）才是一个更加合适的术语。有右束支传导阻滞或左束支传导阻滞时，QRS的时长0.12s；QRS会呈现特殊的形态。当QRS复合波有束支传导阻滞的特征时，则为室内传导延迟（IVCD）。QRS时长为0.160.22s时，多见于严重心肌病、药物副作用或高钾血症。如果QRS时长为0.24s，病因就是

8、高钾血症。四、QRS轴额面额面的QRS轴是通过分析肢体导联上QRS的方向确定的（图6）。QRS轴可为正常、偏左、偏右或不确定。确定QRS轴时，首先分析导联和aVF导联，这两个导联是互相垂直的，将心脏均分为4个象限（0+90、+90180、0-90、-90180）。向左（0方向）的搏动在导联上为正向；向右（+180方向）的搏动在导联上为负向。朝向足部（+90方向）的搏动，在aVF导联上为正向；背向足部（-90方向）的搏动，在aVF导联上为负向。图6 额平面的QRS轴是通过分析肢体导联上QRS的方向确定的相反垂直并将心脏如此均分的是导联和aVF。因此首先分析这两个导联。正常QRS轴为0+90，异常

9、的右偏轴为+90+180。如果轴左偏即0-90，0-30则为生理性右偏轴；若在-30-90，则是病理性（因此是异常的）。此时需要分析导联，是与-30垂直的导联。如果导联上QRS波群为正向，则QRS电轴为生理性左偏；如果导联上QRS为负向，则QRS轴为病理性左偏。五、ST段ST段起始于J点（转折点在QRS波群的终点以及ST段的起点），终止于T波起始处（图8）。ST段代表心室去极化终止和复极开始之间这段时间。正常ST段为微凹形，J点与ST段通常等电位或者是零电位，是由TP段确定的。如果TP段无法识别，例如心动过速时（T波与P波互相穿梭），则要用PR段来确定零电位基线。A正常ST段，心率J点和ST段

10、均在基线，基线由TP段（从前几个复合波的T波到P波）确定；B压低的J点；C上斜型ST段压低，J点压低并且ST段向基线上方斜行升高；D水平型ST段压低，J点压低并且ST段呈平的或水平状；E下斜型ST段压低，J点压低并且ST段向下倾斜；FST段抬高，J点和ST段均在基线TP线之上图8 ST段的变化类型ST段变平是一种非特征性变化。J点和ST段抬高可见于多种情况，包括早期复极（可见于年轻人或左心室肥大患者的QRS幅度增高）、透壁性心肌缺血（可发生于冠状动脉痉挛）、ST段增加心肌梗死（或者透壁性心肌梗死）或心包炎。J点和ST段压低（上斜型、水平型、下斜型）见于心内膜下心肌缺血（左心室肥大或冠脉疾病）和

11、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。ST段压低如果在基线（即TP段）下超过1mm即认为具有临床意义。J点压低和上斜型ST段压低可作为正常表现见于窦性心动过速。这是由于患者P波的T波改变或压低（即心房复极）所致，即由于PR间期缩短（因房室结传导交感神经增强所致）以及P波的T波移出QRS波而导致J点引起的。由于J点压低和上斜型ST段压低可能是正常变异，因考虑到P波中T波的影响需在J点之后80ms评估ST段。如果在此以上ST段回归到基线，ST段的压低就是正常变异。如果ST段仍旧低于基线1.5mm以上，则可诊断为心肌缺血。六、T波正常的T波是不对称的，不管幅度大小上升慢而下降快（图9）。超急性T波

12、是高、尖且对称，可见于高钾血症（全身性或者局部性如同急性心肌梗死）。T波上升与下降是平滑的，T波上出现任何切迹、隆起或不规则均提示P波重叠。图9 正常的T波是不对称的，上升慢而下降快；超急性T波高、尖且最重要的是对称七、QT间期QT间期示出心室复极的时间，从QRS复合波的起始波（Q波或R波）测量到T波的终端。用于测量的导联应该是T波患者最好或最尖的。由于QT间期包含QRS复合波，因此测量QT间期时就要考虑到QRS复合波时长的增大，并将QRS复合波时长超过正常值（即0.060.10 s）的部分从QT间期的测量值中减去。长的QT间期可由延迟或延长复极所导致。延迟复极时，ST段的时长较长而T波的时长

13、正常。这种情况通常见于代谢性异常，尤其是低钙或低镁。延长复极时，若ST段的时象正常而T波加宽延长。这种情况是由药物副作用（获得性QT延长）所致，或者是由产生通道性病变的遗传性异常所致（先天性长QT综合征）。先天性QT延长可能有一个间断T波的明显U波（QT-U波）。短的QT间期可见于代谢性异常（高钙或高镁）或者是先天性短QT综合征。病理性异常：典型的急性心肌梗死（ST段抬高的导联相对较局限）、急性心包炎（额面ST向量为+70，aVF、导联ST段抬高，PR段压低）、典型ST段压低的镜影现象（如左室肥厚、左室收缩负荷过重）。急性前壁、下壁心肌梗死心电图 急性下壁心肌梗死心电图急性心包炎心电图肺栓塞心电图