肺结核.演示文稿ppt.ppt

1、肺肺 结结 核核(pulmonary tuberculosis)概 述 n n定义结核病是结核分支杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。概 述n n传染源传染源:排菌病人排菌病人n n传播途径传播途径:呼吸道传播呼吸道传播n n咳嗽：含菌微滴核咳嗽：含菌微滴核n n吐痰：含菌尘土吐痰：含菌尘土流行病学(epidemiology)n n全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位n n每年因结核病死亡人数约200-300万/年n n由于AID/HIV流行,多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。n nWHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态”1998年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓”我国2

2、000年流行病调查资料：n n患病率患病率患病率患病率0.367%0.367%（367/10367/10万）万）万）万）全国活动全国活动全国活动全国活动Tb500Tb500万万万万n n菌阳患病率菌阳患病率菌阳患病率菌阳患病率0.16%(160/100.16%(160/10万万万万)全国传染源全国传染源全国传染源全国传染源200200万万万万n n涂阳涂阳涂阳涂阳0.122%(122/100.122%(122/10万万万万)全国约有全国约有全国约有全国约有150150万万万万n n死亡（死亡（死亡（死亡（19991999年）年）年）年）1313万万万万/年年年年相当于其他传染病相当于其他传染病

3、相当于其他传染病相当于其他传染病死亡人数总和的死亡人数总和的死亡人数总和的死亡人数总和的2 2倍倍倍倍n nTbTb菌耐药率菌耐药率菌耐药率菌耐药率 初始耐药初始耐药初始耐药初始耐药18.6%18.6%获得性耐药获得性耐药获得性耐药获得性耐药46.5%46.5%初始耐多药初始耐多药初始耐多药初始耐多药7.6%7.6%获得性耐多药获得性耐多药获得性耐多药获得性耐多药17.1%17.1%一、病因-结核杆菌 n n涂片抗酸染色阳性涂片抗酸染色阳性又称抗酸杆菌又称抗酸杆菌 n n生长缓慢，培养需生长缓慢，培养需2-82-8周才长出菌落周才长出菌落 结核杆菌抗酸染色结核杆菌阿拉明荧光染色一、病因-结核杆

4、菌n n结核杆菌分型：结核杆菌分型：人型、牛型、鼠型人型、牛型、鼠型n n人型为主要致病菌，人型为主要致病菌，n n牛型目前很少见，主牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。牛乳引起肠道结核。一、病因-结核杆菌n n痰涂片抗酸染色（+）菌-约5%为其他非典型分支杆菌n n湖南调查：人型82.3%牛型13.1%非典型分支杆菌4.6%一、病因-结核杆菌n n烈日曝晒2hn n70%酒精2minn n紫外线30minn n煮沸5minn n512%来苏水24hn n痰吐于纸上烧掉是最简便方法灭菌方法二、结核病发生、发展 人感染结核菌后是否发病决定于:n n结核菌数量、

5、毒力n n机体免疫力及变态反应二、结核病发生、发展n n1.原发感染原发性肺结核 (primary tuberculosis)初次感染发病-多为小孩-缺乏免疫力、变态反应-反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。二、结核病发生、发展n n2.2.结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。敏和细胞吞噬作用增强。结核病免疫结核病免疫 n n致敏淋巴细胞淋巴因子CD4+T淋巴细胞分化为Th1激活巨噬细胞巨噬细胞聚集吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞）巨噬细胞分泌IL1、IL6、TNF周围淋

6、巴细胞聚集结核结节病变局限化变态反应 n n结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起：结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起：结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起：结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起：n n强烈灶反应强烈灶反应强烈灶反应强烈灶反应渗出、干酪坏死渗出、干酪坏死渗出、干酪坏死渗出、干酪坏死 n n全身反应全身反应全身反应全身反应TbTb中毒症状中毒症状中毒症状中毒症状 n n其他表现其他表现其他表现其他表现多发关节炎、皮肤结节红斑、多发关节炎、皮肤结节红斑、多发关节炎、皮肤结节红斑、多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎疱疹角膜炎疱疹角膜炎疱疹角膜炎机体对结核菌或其代谢产物机体对结核菌或

7、其代谢产物(结核蛋白结核蛋白)发生发生型（迟发型）变态反应。型（迟发型）变态反应。变态反应n n（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）应的现象）应的现象）应的现象）n nTbTb菌菌菌菌鼠鼠鼠鼠局部红肿、溃烂局部红肿、溃烂局部红肿、溃烂局部红肿、溃烂全身播散死亡全身播散死亡全身播散死亡全身播散死亡（无免疫力）（无免疫力）（无免疫力）（无免疫力）n nTbTb菌菌菌菌鼠鼠鼠鼠局部红肿、浅表溃烂愈合局部红肿、浅表溃烂愈合局部红肿、浅表溃烂愈合局部红肿、浅表溃烂

8、愈合(无播散无播散无播散无播散)(具有免疫力具有免疫力具有免疫力具有免疫力)初感染10-14天再感染23天KochKoch现象现象现象现象二、结核病发生、发展 n n3.3.继发肺结核继发肺结核受过受过Tb菌感染成年人菌感染成年人具有免疫力、变态反应具有免疫力、变态反应病灶反应强烈病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞干酪、坏死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴、血行播散菌一般不沿淋巴、血行播散三、病理改变 n n渗出组织充血水肿、白细胞（N、L、M）浸润n n增生大单核巨噬细胞吞噬结核菌类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集结核结节n n干酪坏死菌量多，毒力强或变态反应过强干酪坏死空洞形成三、病理改变四、

9、临床表现 n n起病缓慢，（轻者可无症状）起病缓慢，（轻者可无症状）n n结核中毒症状结核中毒症状午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经汗、月经不调、闭经n n呼吸道症状呼吸道症状咳嗽、咳痰、咯血（咳嗽、咳痰、咯血（1/21/3）、胸）、胸痛，重者可出现呼吸困难痛，重者可出现呼吸困难症 状n n炎性病灶毛细血管扩张；炎性病灶毛细血管扩张；n n小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；n n硬结钙化机械损伤血管；硬结钙化机械损伤血管；n n结核性支气管扩张。结核性支气管扩张。咯血原因咯血原因咯血原因咯血原因四、临床表

10、现 n n病变范围小、深-无体征n n病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎-实变征n n慢性纤维空洞性肺结核-类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位）n n体征无特异性，多在上肺部(好发:双上肺尖后段、下叶背段)体 征五、诊断 n n（一）诊断方法（一）诊断方法n n（二）诊断程序（二）诊断程序n n（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点n n（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法（一）诊断方法 n n病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史n n影像学检查:可早期发现病灶,可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。n n痰菌检查:诊断结核最可靠依据。阳

11、性可确诊,提示开放性结核,具有传染性。（一）诊断方法n n结核菌素试验：试验人体对结核的型变态反应n n其他实验室检查：Blood-R、ESR、Tb-IgG、IgMn n纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗诊断方法-X线特点 n n浸润病灶浸润病灶 云雾状、淡薄、边缘模云雾状、淡薄、边缘模糊阴影糊阴影 诊断方法-X线特点n n干酪病灶干酪病灶密度较高、浓密不一密度较高、浓密不一诊断方法-X线特点n n空洞空洞病灶出现透光区病灶出现透光区 诊断方法-X线特点n n纤维钙化、硬结病灶纤维钙化、硬结病灶斑点条索状、结节状、斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚密度

12、高、边缘清楚诊断方法-X线特点n n病变常在病变常在上肺部，上肺部，多多种不同性质病变混合种不同性质病变混合存在，时间长。存在，时间长。诊断方法-痰菌检查 n n反复多次检查（反复多次检查（3 3次）次）n n涂片抗酸染色：涂片抗酸染色：500010000500010000条条/ml/mln n集菌：集菌：1000010000条条/ml/mln n培养：生长慢，培养：生长慢，4-64-6周周 n n动物接种：豚鼠动物接种：豚鼠 n nPCR-Tb-DNAPCR-Tb-DNA结核杆菌抗酸染色诊断方法-结核菌素试验 n nOT（oldtuberculin）结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白n

13、nPPD（PurifiedProteinDerivative）提纯的结核蛋白衍生物n n常用浓度：OT5IU0.1mlPPD1:10000n n判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径（横径+纵径纵径/2/2）5mm（）59mm弱阳性（+）10-19mm阳性（+）20+mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（+）结核菌素试验临床意义：n n5IU阳性,成年人表示曾受结核菌感染,不一定患病,(我国成年人70+%阳性)n n3岁儿童,提示有活动性结核n n高稀释度(1IU)强阳性(+),代表有活动结核n n5IU(),一周后重复(增强)试验仍()或100IU()大多可除外结核感染。结核菌素试验结核菌素试

14、验临床意义：结核菌素试验临床意义：下列情况可出现结核菌素试验阴性：下列情况可出现结核菌素试验阴性：n n受结核菌感染小于四周受结核菌感染小于四周n n重症结核病或严重营养不良重症结核病或严重营养不良n n使用免疫抑制剂（激素时）使用免疫抑制剂（激素时）n n免疫缺陷（淋巴廇白血病，免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、结核、结核病等）病等）结核菌素试验诊断方法-实验室检查 n n血象：一般正常，淋巴分类，型WBC可或n n血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性n n结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）五、诊断 n n（一）诊断方法（一）诊断方法n n（二）诊断程序（二）诊断程序n n（三）临床分

15、型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点n n（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法五、诊断-诊断程序诊断程序 n n（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查n n（2）x线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核n n（3）确定有无活动性结核：x线是否有炎性成分，有无症状n n（4）是否排菌：查痰（二）诊断程序（二）诊断程序（二）诊断程序（二）诊断程序五、诊断-临床分型及诊断要点临床分型及诊断要点 n n1998年中华结核病分会，结核病分型：n n1.原发型肺结核n n2.血行播散型肺结核n n3.继发型肺结核n n4.结核性胸膜炎n n5.肺外结核临床分型及诊断要点临床分型及诊断要点1.原发

16、型肺结核（Primary tuberculosis）n n包括原发综合征、支包括原发综合征、支气管淋巴结结核；气管淋巴结结核；哑铃状2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核n n急性粟粒性肺结核n n亚急性血行播散性肺结核n n慢性血行播散性肺结核急性粟粒性肺结核（急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis）慢性血源播散性肺结核 肺粟粒性结核3.继发型肺结核（Post primary tuberculosis）n n以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。n n包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核3.继发型肺结核肺结核球右肺结核球3.继发型肺结核慢性纤维空洞性肺结核两肺浸润性TB3.继发型肺结核干酪性肺结核4.结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy）n n包括干性、包括干性、渗出性、渗出性、结核性脓胸；结核性脓胸；5.肺外结核 n n以感染器官命名（肠、以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结肝、肾、骨、脑膜结核等）核等）溃疡型肠结核(末段回肠、盲肠、升结肠痉挛收缩，充盈不良，呈细线状)另：菌阴肺结核