电子胎心监护.ppt

1、电子胎心监护电子胎心监护青岛市市立东院产科电子胎心监护（electronic fetal monitoring，EFM）作为一种评估胎儿宫内状态的手段，其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时采取进一步措施。正确解读胎心监护图形对减少新生儿惊厥、脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿死亡率，预测新生儿酸中毒以及减少不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预措施非常重要。电子胎心监护电子胎心监护 一、EFM图形的术语和定义二、产前EFM三、产时EFM四、病例分享一、EFM图形的术语和定义对EFM图形的完整的描述应包括以下几个方面，即基线、基线变异、加速、减速及宫缩。1.胎心率基线2.基线变异3.一过性胎心率

2、变化：加速、减速4.宫缩1.胎心率基线在10分钟内胎心波动范围在5次/min内的平均胎心率，并除外加速、减速和显著变异的部分，称胎心率基线（FHR-baseline）。一般而论，基线位于：无胎动时，无分娩活动时，宫缩间歇，胎儿不受刺激时，加速或减速之间。1.胎心率基线FHR 基线 110160/min（bpm）为正常。基线必须是在任何10min内持续2min以上的图形，该图形可以是不连续的。如果在观察阶段基线不确定，可以参考前10min的图形确定基线。1.胎心率基线妊娠早期交感占优势，15 周之前 FHR 基线可高达 180bpm，在此之后，副交感占优势，胎心基线率下降，孕末期 110160b

3、pm。心率水平至少保持 10 min 大体不变才能确定基础胎心率，若发生变化，而变化也需持续 10 min 以上才认可为新的基础胎心率。1.胎心率基线胎儿心动过速：指胎心基线160bpm，持续10min。1.胎心率基线心动过速的临床意义：孕期 FHR 过速：大多无重要意义。母体贫血、母体发热、母体使用阿托品类药物等均可引起心动过速。分娩期 FHR 过速：窘迫信号，需重视。窘迫、阿托品、感染、贫血（急性失血、早剥等）、仰卧位低血压等均可引起 FHR 过速。诊断胎儿宫内窘迫？（1）分娩过程中 FHR 进行性上升；（2）FHR 过速伴变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫；（

4、3）FHR 过速持续180bpm。1.胎心率基线胎儿心动过缓：指胎心基线25bpm备注：红色为过去常用的分类法，狭窄型和波浪型均属正常变异范围2.基线变异短变异短变异极其小，通常不易用肉眼观察出来。只有在加速或减速时胎心率变化加大，STV才能分辨出来，因而只能用计算机分析。基线变异的不同表现在实际的监护图中，LTV与STV表现如下图示，其中，以A最佳，BCD应结合临床分析是否存在胎儿缺氧。3.一过性胎心率变化受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，持续十余秒或数十秒后又恢复到基线水平，这称为胎心率一过性变化。这些变化是判断胎儿安危的重要指标。（1）加速（2）减速（1）加速胎

5、心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间超过15秒，但2分钟，称为加速（acceleration）（32周及以后）。这是胎儿良好的表现。加速开始出现是在妊娠2526周，加速机制完善要在2829周以后，因而加速是妊娠晚期特有的生理现象。妊娠32周前加速定义为基线增加10bpm以上，持续时间超过10秒，2分钟。加速主要有两种类型：伴随胎动、内诊、腹部触诊等刺激而发生者为非周期性加速，也称散发性加速。伴随宫缩发生的加速为周期性加速，胎心率上升与宫缩同步发生，因而也称同步加速。非周期性加速周期性加速（1）加速延长加速：胎心加速2分钟，但10分钟。如果加速持续10分钟，则考虑胎心率基线变化。稽留加速：胎

6、儿情况良好时，给予较持久的刺激，加速横跨几个宫缩周期。稽留加速（1）加速代偿性加速：变异减速的前后出现一时性心率上升。这是脐带受压、胎儿血液循环急剧变化时，为进行代偿而发生的交感神经反应，是暂时性低血压的一种反射。若脐带循环障碍反复发生，胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速或增大或消失，皆为判断变异减速严重程度的指标之一。（2）减速减速指伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢。各类型分述如下 （2）减速早期减速（ED)指伴随宫缩出现的减速，通常是对称地、缓慢地下降到最低点再恢复到基线，从开始至降至谷底的时间30秒。胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，逆向发展，胎心率曲线的最低点（波谷）与宫缩曲线的

7、顶点（波峰）相一致，若波谷落后于波峰，其时间差大多小于15秒。宫缩曲线下降至原水平，胎心率曲线一般也恢复到原基线水平。早期减速原因是胎头受压，见于宫口开至47cm时，此类型不提示胎儿缺氧，可继续产程。早期减速（2）减速晚期减速（LD）其图形和早期减速图形类似，胎心减慢及恢复呈均匀渐进过程，从开始到降至谷底30秒；与宫缩相关，特点是胎心率下降的起点常常落后于宫缩曲线上升的起点，多在宫缩波峰处开始，胎心率的波谷落后于宫缩的波峰，时间差大多在3060秒。胎心率下降振幅大小不一，但恢复至原水平所需时间较长。这种图形也称子宫胎盘机能不全图形，是胎儿缺氧时产生的代表性减速图形。晚期减速模式图中等变异的晚期

8、减速实际记录图变异减少的晚期减速实际记录图振幅4bpm，基线尚在正常范围（140bpm）。伴有基线升高及变异减少的连续晚期减速是胎儿缺氧的表现（2）减速变异减速（VD）特点是其发生、消失与宫缩无固定关系，胎心率曲线下降的多少及持续时间均不一致。它与早期减速及晚期减速不同之处是曲线下降迅速，开始到最低点时间30s，持续时间15s，但15bpm，持续时间15秒。4.连续出现有加速和胎动的觉醒期以及没有胎动和加速的睡眠期，此二期相以2040分钟为周期反复交替，即醒睡周期明显。5.除偶见伴随胎动的V型减速外，通常自发宫缩不出现减速现象，但在发生仰卧位低血压综合症或子宫压迫大动脉或胎儿脐带受压时出现减速

9、不在此例。（二）无应激试验（NST）NST无反应型可分为轻重两型轻度无反应型有胎动，但无加速或达不到加速的条件，胎心率基线细变异减少，但还在正常范围内。这是胎儿储备减少，接近胎儿窘迫的状态，如对其及时恰当处理，尚可获一高分儿。重度无反应型胎动消失，细变异小于5bpm，如出现宫缩还会出现晚期减速或重度变异减速，这时胎儿多有呼吸性乃至代谢性酸中毒，其预后不良。监护图形评分法（旧标准）Fischer评分法：以30分钟监护记录为依据，加速伴随胎动者为非周期性，与宫缩同步者为周期性。810分为胎儿良好，57分者可疑，4分以下者为胎儿预后不良。我科现在使用的评分系统项目项目0分分1分分2分分结果结果得分得

10、分胎心率基线（bpm）180100109161180110160振幅变异（bpm）0459301030周期变异（cpm）01266加速0144减速LDVD无偶发减速（二）无应激试验（NST）3.NST无反应型的处理：对NST无反应型图形的处理应该根据监护图形的基线、变异、有无减速、是否存在宫缩以及是否应用可能对监护图形产生影响的药物（如硫酸镁），并结合孕周、胎动及临床情况等决定复查监护，或者采用宫缩应激试验或超声等方法对胎儿宫内状态进行进一步评估。NST图形中减速的处理：50%的NST图形中可能观察到变异减速。当变异减速类型为非反复性，且减速时间30 s时，通常与胎儿并发症无关，不需产科干预。

11、对于反复性变异减速（20 min内至少3次），即使减速时间30 s，也提示胎儿存在一定危险。如NST图形中减速持续1 min以上，胎死宫内的风险将显著增加，是否终止妊娠，应取决于继续期待的利弊风险评估。（三）宫缩应激试验（CST）1.CST的原理：CST观察胎心率对宫缩的反应。CST的理论基础是，在宫缩的应激下，子宫动脉血流减少，可促发胎儿一过性缺氧表现。对已处于亚缺氧状态的胎儿，在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速。宫缩的刺激还可引起脐带受压，从而出现变异减速。（三）宫缩应激试验（CST）2.CST的适应证和禁忌证：当EFM反复出现NST无反应型，可疑胎儿宫内缺氧状态时，可行CST进

12、一步评估胎儿宫内状态。CST的相对禁忌证即阴道分娩的禁忌证。研究显示，对于妊娠37周的孕妇，如EFM出现NST无反应型，应用CST对胎儿进行评估是安全、有效的，并且不会增加胎儿死亡和产科并发症的发生。值得注意的是，当NST严重异常，如出现正弦波形时，胎儿宫内缺氧状态已非常明确，不需要进行CST，以免加重胎儿缺氧状态，并延误抢救胎儿的时机。（三）宫缩应激试验（CST）3.CST的方法：足够的宫缩定义为至少3次/10 min，每次持续至少40 s。如果产妇自发的宫缩满足上述要求，无需诱导宫缩，否则可通过刺激乳头或静脉滴注缩宫素诱导宫缩。（三）宫缩应激试验（CST）4.CST图形结果判读：CST图形

13、的判读主要基于是否出现晚期减速。（1）阴性：无晚期减速或明显的变异减速。（2）阳性：50%以上的宫缩后出现晚期减速（即使宫缩频率3次/10 min）。（3）可疑阳性：间断出现晚期减速或明显的变异减速。（4）可疑过度刺激：宫缩过频时（5次/10 min）或每次宫缩时间90 s时出现胎心减速。（5）不满意的CST：宫缩频率3次/10 min或出现无法解释的图形。CST阴性 胎心率基线及其细变异均在正常范围内，连续监护40分钟以上未见晚期减速，也无明显早期减速及变异减速发生。CST阳性晚期减速连续出现，一般规定至少连续三次宫缩均出现，或多发重度变异减速。CST可疑阳性出现散发性晚期减速，或较明显的散

14、发性重度变异减速，或频发早期减速。宫缩过强刺激每10分钟超过5次宫缩，或宫缩持续时间大于90秒，出现晚期减速也不说明问题实施试验的几个问题1.方法繁杂，需长时间观察，子宫对缩宫素的敏感性不一。2.禁忌症多，无法普遍应用。三、产时EFM1.产时EFM的指征和频率：目前没有研究证据表明，产程中持续EFM在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊。对于低危孕妇，推荐间断胎心听诊。产程中推荐胎心听诊频率见表（产房记录胎心可参照此标准）。对于高危孕妇，可根据情况适当增加听诊频率，而是否进行持续EFM，应根据医疗机构情况及患者病情决定。值得注意的是，当进行间断听诊时，应至少听诊60 s，并包括宫缩的前、中、后。

15、如间断听诊发现异常，应立即行EFM。（病房留观的潜伏期产妇听诊胎心可参照此标准）三、产时EFM三、产时EFM2.产时EFM的评价方法三级系统：目前国际上存在多种产时EFM的评价系统。中华医学会围产医学分会目前推荐使用2008年由NICHD、ACOG和母胎医学会（Society for MaternalFetal Medicine，SMFM）共同组成的工作组所提出的产时EFM的三级评价系统。三、产时EFM类：同时包括以下各项基线水平110-160bpm变异中度晚期减速或变异减速不存在胎心加速存在与否均可早期减速存在与否均可三、产时EFM类：第二产程多见，包括以下任一项基线率：心动过缓但不伴基线变

16、异缺失 心动过速变异减少：变异缺失，不伴反复性减速 微小变异 显著变异加速：胎儿受刺激没有产生肉眼加速周期性或偶发性减速：反复性变异减速伴基线微小变异或正常变异 延长减速2-10min 反复性晚期减速伴正常变异 变异减速有其他特征，如恢复缓慢，“尖峰”或“双峰”三、产时EFM类：包括以下任何一项变异缺失基线变异缺失伴以下任一项：反复性晚期减速 反复性变异减速 胎儿心动过缓正弦波阳性三、产时EFM类为正常EFM图形，对于胎儿正常血氧状态的预测价值极高，不需特殊干预；类为异常EFM图形，对于预测胎儿正在或即将出现窒息、神经系统损伤、胎死宫内有很高的预测价值，因此一旦出现，需要立即分娩。类是可疑的EFM图形。对于这一类图形需要后期进一步的评估、监测、必要的临床干预以及再评估，直至转为类EFM图形。在各种类EFM图形中，存在胎心加速（包括自发加速及声震刺激引起的加速）或正常变异，对于胎儿正常酸碱平衡的预测价值很高，这对于指导临床干预非常重要。产时监护要点总结宫内复苏措施目标目标相关的胎心率模式相关的胎心率模式可行的干预措施可行的干预措施提高胎儿血氧饱和度和子宫胎盘血供反复性晚期减速；延长减速、