保险纠纷案例要旨14意外伤害险.docx

1、保险纠纷案例要旨14意外伤害险保险纠纷案例要旨14：意外伤害险意外伤害保险以被保险人因遭受意外伤害造成死亡、残疾为给付保险金条件的人身保险。投保人向保险人交纳一定的保险费，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因，在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成的死亡、残疾、支出医疗费或暂时丧失劳动能力，则保险人给付被保险人或其受益人一定量的保险金。工作、生活中，意外随时可能发生，消费者购买意外伤害保险能够在意外事件发生时得以补偿。因此，意外伤害保险往往是定额保险，不以补偿损失为原则。笔者对最高人民法院发布的指导案例、公报案例，各省、市高级人民法院发布的年度典型案例，以及中国裁判文书网

2、发布的最新案例中进行分类、汇编，提取有价值的、有指导的意义的裁判要旨，供办案参考。1、过量饮酒导致身体损害的，不属于意外伤害保险赔偿范围。裁判要旨：意外伤害是指由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因导致身体受到伤害的客观事件。饮酒过量有害身体健康属生活常识，被保险人作为完全民事行为能力人，对此完全可以控制、避免，故饮酒过量导致身体损害不是基于外来的、突发的和非本意的因素，不属于意外伤害，被保险人据此申请保险公司支付保现金的，人民法院不予支持。案例索引：（2016）苏0106民初7397号2、高原反应是否属于意外伤害保险赔偿范围。裁判要旨高原反应是非常年生活在高原地区的人到高原地区游玩都可能

3、会发生的，这是基本的生活常识，但通过有效手段是可预防或减轻高原反应发生的概率，因此，高原反应不属于无法预料的“意外”情形，不属于意外伤害保险赔偿范围。3、保险人责任免除条款以及保险条款释义中缺少对机动车的认定标准时应作出有利于被保险人的解释。裁判要旨：在保险人责任免除条款及保险条款释义中，没有对机动车的认定标准作出规定的情况下，基于轻便摩托车生产厂家产品说明书、产品检验合格证(均显示该车为助力车)的误导，以及被保险人客观上无法取得机动车号牌的事实，作出案涉车辆不属于保险人免责条款中所规定的机动车之解释，符合一个普通车辆购买人及使用人的认知标准，应作出有利于被保险人的解释，案涉车辆应认定为不属于

4、保险人免责条款中所规定的机动车。此时，被保险人在不领取驾驶证的情况下驾驶上述车辆，亦不属于免责条款规定的无证驾驶情形。4、保险代理人出售“自助式保险卡”时未尽询问和说明义务而自行代替投保人激活保修卡的，不能认定投保人违反如实告知义务。裁判要旨：保险法第十七条第一款规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”保险人或其委托的代理人出售“自助式保险卡”未尽说明义务，又未对相关事项向投保人提出询问，自行代替投保人激活保险卡形成数据电文形式的电子保险单，在保险合同生效后，保险人以电子保险单内容不准确，投保人违反如

5、实告知义务为由主张解除保险合同的，人民法院不予支持。5、被保险人在保险期间突发狂犬病致死，应适用近因原则认定该事故是否属于保险公司保险责任范围。裁判要旨：被保险人在保险期间突发狂犬病导致死亡，在死亡原因属于被保险人自身疾病或意外伤害难以界定的情况下，应适用保险法上的近因原则，结合举证责任的合理分配，对该类事故是否属于保险公司的保险责任范围作出认定。案例文号：（2015）宿中商终字第264号6、司法鉴定可辅助认定保险事故的近因。裁判要旨：意外伤害保险的被保险人有高血压和脑梗塞的病史，又因摔伤造成重度颅脑损伤的情形下，其死亡结果是意外伤害所致抑或为疾病所致，即成为认定保险人是否应当承担保险责任的争

6、议焦点。法院应委托鉴定机构对被保险人的死亡原因进行鉴定，按照鉴定结论所认定的疾病、伤害分别对于死亡结果的参与度比例，判定保险人相应承担给付保险金的义务。案例文号：（2011）西民初字第22553号7、保险公司没有证据证明其在出售保险时告知了投保人该保险存在职业分类和赔付标准区别的规定，则该条款对被保险人不产生法律效力。裁判要旨：被保险人投保后外出务工并改变职业，期间意外身亡，死亡原因与其职业没有直接的因果关系。保险公司没有证据证明其在出售保险时告知了投保人该项保险存在职业分类和赔付标准区别的规定，则其规定的职业分类和赔付标准条款对被保险人不产生法律效力，保险公司应当按照投保时被保险人的职业分类

7、进行理赔。案例文号：（2006）焉垦民初字第349号8、保险人不能证明猝死由被保险人意愿或内在原因所致，应认定猝死属于意外伤害事故承保范围。裁判要旨：当前对猝死事故是否属于人身意外伤害保险合同的保险责任范围尚无统一的审理思路。本案的审理，首先，从剖析猝死性质与承保范围的关系入手，认为应结合个案事实判断猝死是否符合意外伤害的要素特征；其次，保险受益人对猝死原因是否符合意外伤害事故完成初步证明后，反证义务适时转移给保险人；最后，在保险人不能证明其由被保险人意愿或内在原因所致时，应认定猝死属于意外伤害事故承保范围，从而适度保护保险受益人的合法权利，取得了较好的示范意义和社会效果。9、电话营销保险中保

8、险人明确说明义务的判断标准在于是否使投保人明确了解免责条款的真实含义。裁判要旨：电话营销保险产品是新型保险销售模式，在认定保险人是否尽到明确说明义务时，应当坚持合同双方缔约能力衡平原则和必要的合理性原则，判断的标准在于保险人之说明是否达到使投保人明确了解免责条款的真实含义。影响说明效果的因素包括说明的客体、说明的对象和说明的梯度，不同说明方式的说明力具有不同的强度。个案中，评价保险人应当采用何种说明方式，很大程度上取决于前两项因素的具体情况。案例文号：（2010）浦民六（商）初字第6992号10、投保人为与其有劳动关系的劳动者投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，经被保险人书面或口头同意的保险

9、合同有效。裁判要旨：（1）新保险法生效后，不再强调被保险人必须以书面形式同意并认可保险金额。投保人在投保前对员工作了充分的宣传，并已实际为员工投保，可以认定保险合同的相关内容经过了被保险人的同意，保险合同合法有效。（2）公司为其员工投保后，员工指定公司为受益人。员工的指定行为违反了法律的强制性规定，应属无效。案例文号：（2010）淮中商终字第135号11、保险近因原则要对因果关系链进行整体考量，衡量原因对结果如何发生作用以及所起作用的大小，保证保险当事人的利益平衡。裁判要旨：本案系被保险人因骨折治疗期间引发肺部感染并导致死亡，投保人和保险人对骨折、肺部感染和死亡结果之间是否具有因果关系产生争议

10、，从而对是否应支付意外伤害死亡赔偿金引发纠纷。本案的判决结果对同类案件具有示范意义：（1）突破传统的对近因原则的认识，通过骨折、肺部感染和死亡之间具有内在的因果联系，从而认定骨折虽然不是死亡的直接原因，却是主要的诱因，骨折通过肺部感染对死亡发生作用，开拓性地确定了一个适用近因原则的思路：不能机械地认为直接致损的原因就是近因，而是要对因果关系链进行整体考量，要衡量原因对结果如何发生作用以及所起作用的大小，从而促使保险当事人的利益平衡；（2）突破保险责任全部承担的做法，遵循公平合理原则，对多项原因造成保险事故的损失，则应确定承保原因与非承保原因对损害造成的原因力的比例，判断承保原因对损害所起作用的

11、比例大小，进而确定保险人的保险责任。本案鉴于骨折、肺部感染与死亡结果之间的有机联系，且专业调研材料显示骨折引发肺部感染以致死亡的风险可控制在三成以下，因而判决保险公司承担30%的赔付责任。案例文号：（2009）浦民二（商）初字第5838号12、因受益人迟延履行出险通知义务而导致保险公司无法确定被保险人死因的，受益人对此承担证明责任。裁判要旨：意外事故发生后，受益人应及时通知保险公司，由保险公司核定被保险人的死亡原因。若受益人迟延履行出险通知义务，导致保险公司无法核查确定被保险人的死因，受益人应当对被保险人的死因承担证明责任。案例文号：（2007）厦民终字第843号13、意外伤害保险合同中忽视因

12、果关系的时间限制条款无效。裁判要旨：被保险人在保险期间内发生意外，死亡时间虽然超出意外伤害保险合同设置的时间期限，但从因果关系、保险合同目的以及可能引发的道德风险出发，该时间限制条款应认定无效，保险人应承担赔付责任。案例文号：（2017）苏12民终835号14、性窒息死亡是否属于保险合同约定的意外事故应根据是否符合外来性、突发性及非自愿性三项要素来认定。裁判要旨：性窒息死亡是否属于意外伤害保险合同约定的意外事故，应当根据是否符合外来性、突发性及非自愿性三项要素来认定。在案件审理中，应当由受益人就事故具有外来性和突发性，以及事故与死亡结果之间存在因果关系等要件承担举证责任；由保险人就自杀等故意免

13、责事项承担举证责任。在保险人证明事故系由被保险人故意行为引发之前，可以推定事故具有非自愿性。案例文号：（2016）苏01民终5346号15、学生日常安全保险不适用“损失补偿原则”，保险人不得以已经获得侵权赔偿为由拒绝履行保险理赔责任。裁判要旨：学生日常安全保险属于人身保险，不适用财产保险中的损失补偿原则。被保险人或者受益人已从实施致害行为人处获得侵权赔偿后，仍然可以向保险人主张保险理赔，保险人不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝承担保险理赔责任。16、保险公司不能以被保险人享受了社会保险中的权利为由而不履行其在商业保险中的义务。裁判要旨：加盖医保中心印章的社保医疗费用复印件，足以认

14、定相关费用及事件的真实性，被保险人可以依据这些医疗单据向保险公司要求理赔；保险公司也不能以被保险人享受了社会保险中的权利为由而不履行其在商业保险中的义务。案例文号：（2012）内民初字第1693号17、保险人未尽核定义务而主张事故不属于其保险范围的不予支持。裁判要旨：保险人接到保险事故报案后，不尽到现场对保险事故作勘查、核定和定性之义务，而主张事故不属于其保险范围的，不予支持；双方采用其提供的格式条款订立的保险合同，如对合同条款有争议的，依法应当做出有利于被保险人和受益人的解释。案例文号：(2010)昭中民三终字第157号18、保险合同因保险标的转让而变更后的批单尚未生效时发生保险事故的，保险

15、人仍应承担保险赔偿责任。裁判要旨：在保险合同因保险标的转让而变更的情况下，如变更保险合同之批单标注的批单生效日尚未届至时发生保险事故，保险人不得以批单未生效为由拒绝向变更后的索赔权益人承担保险赔偿责任。案例文号：（2005）苏中民二终字第22号19、意外伤害保险不适用财产保险中的“损失补偿原则”。裁判要旨：根据保险法第九十二条第二款的规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”。被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后，仍然可以向保险人主张保险理赔，保险人不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝履行保险理赔责任。案例文号：（2005）和民三初字第1

16、592号20、保险人接受客观上不能取得相应的驾驶证和行驶证而无证驾驶机动车的被保险人的保费后，发生保险事故时不得以被保险人无证驾驶为由进行抗辩。裁判要旨：第一，被保险人因客观原因不能获得机动交通工具相应的驾驶证和行驶证，不属于保险合同约定的“无证驾驶免赔”的情形，该免责条款不应对被保险人产生约束力。保险合同中约定的“被保险人无有效驾驶证、行驶证驾驶机动交通工具导致伤害，保险人免责”的前提条件应为，被保险人客观上有条件取得相应机动交通工具的驾驶证和行驶证。因此，在被保险人因客观原因不能避免保险合同约定的免责事项，该免责条款不应适用于被保险人。第二，如果保险人欲规避因电动三轮车具有与其他机动车相同

17、性能而增加的事故责任风险，可以在保险合同条款中对此种情形予以特定化，否则将承担给付保险金的责任。因公安部门并未将电动自行车、电动三轮车纳入机动车范畴进行证照许可管理，从社会一般人的认知来看，被保险人在购买电动自行车、电动三轮车时无须根据国家对机动车的管理规定办理相关驾驶证和车辆行驶证件，一般不会认为电动自行车、电动三轮车属于机动车。案例文号：（2016）川06民终567号21、在无法确定被保险人死因为疾病还是意外伤害的情况下，保险公司不能免责。裁判要旨：意外险以被保险人发生合同约定范围内的意外伤害作为理赔的前提，但如果被保险人是因为疾病导致损害，保险公司不负赔偿责任。而在现实生活中，有的被保险

18、人突然死亡的具体原因难以确定，无法准确认定死因是突发疾病还是意外伤害致死。在此情况下，人民法院可以根据具体情形，酌定保险公司支付部分保险金。22、意外伤害保险赔偿金归受益人享有，其所在公司无权领取。裁判要旨：单位为员工投保的团体意外伤害保险，属于人身保险性质，在保险事故发生后，保险赔偿金应当归受益人即归个人所有，单位无权领取保险赔偿金以抵偿单位为员工垫付的医药费。在未经员工许可或授权的情况下，单位假冒其签名领取保险赔偿金的行为主要过程对他人财产权的侵害，也构成了对他人姓名权的侵害。23、保险人未经监管机构批准擅自变更保险理赔范围的，对投保人不生效。裁判要旨：保险公司未经保监会批准，改变其报批备

19、案险种保险范围或减除自身赔付责任，投保人申请安照备案险种保险范围理赔的人民法院应当根据保险法精神和保险合同目的予以支持；投保人为被保险人投保了“驾乘人员意外伤害保险”，保险合同载明内容却是“被保险人驾驶本合同确认的机动车辆过程中遭受意外伤害，本公司依约给付保险金”，但在车辆行驶过程中，为保证行车安全，副驾驶不仅需要换驾，亦需配合，也应属于合同条款中的“驾驶”。故不论副驾驶系属乘员还是驾驶，保险公司都不能免除其理赔责任。24、伤残等级不符合公司自定标准为由拒赔纠纷。裁判要旨：国家制定了人体伤残等级统一标准，保险公司不得再违法制定与该统一标准不符且不利于投保人的标准，故保险公司也不得以投保人伤残等

20、级不符合自己自定的伤残等级标准而拒赔。25、建筑工程团队人身意外伤害险纠纷案。裁判要旨：建筑施工企业将工程转包给不具备施工及用工资格的自然人，该自然人召集的施工人员在作业过程中受到意外伤害，用工主体责任应由建筑施工企业承担。该施工人员依据建筑施工企业为其购买的意外伤害保险向保险公司理赔，保险公司以施工人员非为与建筑施工企业建立劳动关系人员为由拒绝理赔的，人民法院不予支持，而不论保险格式合同中有未提及“劳动关系”，概因其承保的施工风险责任不应被其设定的概念圈套或文字游戏所推卸，其此处劳动关系应指劳动施工事实而非狭义的制式劳动合同。26、自助保险卡激活条款争议纠纷。裁判要旨：保险公司在保险自助卡销

21、售和激活的过程中，对于免除自身保险条款责任及阻碍对方权利实现的条款应作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容向投保人作出明确的说明，未作提示或者明确说明的，该条款不生产效力。保险公司主张在销售保险自助卡时已通过发放宣传手册或者要求投保人上网查询的方式尽到提示义务的抗辩，人民法院不予支持。27、关于意外伤害险免责条款的认定。裁判要旨：保险人提供的人身意外伤害保险合同在保险责任条款中约定“被保险人发生意外伤害保险事故导致身体残疾的，按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表赔付保险金”，该保险条款系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，不属于最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）第九条所规定的“

22、免除或者减轻保险人责任”的比例赔付条款。投保人或者被被保险人以该条款属于“免除保险人责任的条款”为由，主张保险公司未尽提示说明义务的，故该条款对其不生效的，人民法院不予支持。28、以死亡为给付保险金条件的保险合同效力认定。裁判要旨：保险法第34条规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险全额的，合同无效。该条款并未对被保险人作出同意的形式作出限制。被保险人根据其与投保人的约定，实际缴纳了部分保险费的，应当认定其对险合同内容知悉并认可。保险公司以保险合同未经被保险人书面同意为由主张保险合同无效的，人民法院不予支持。29、如何认定意外伤害医疗保险中“外来的”“非疾病的”两个要件

23、。裁判要旨认定保险事故是否符合保险条款约定的“意外伤害”，外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要件缺一不可。如果伤害是由于自身疾病引起的，显然不符合“外来的”“非疾病的”这两个要件。但因身体的某种症状如头晕等导致溺水或跌倒致伤，需要考虑伤害的真正原因是否是身体自身的疾病，因为有某种身体症状并不意味着一定患有疾病，症状和疾病不能混同，此时若保险公司认为伤害是由于自身疾病引起的，需要承担举证责任。随着公众出行的增多，风险意识的增强，对人身意外伤害保险的需求也日趋强烈。意外伤害保险中认定是否属于“意外”关系到保险公司能否就某些死亡伤残事故进行赔偿。意外伤害保险的条款约定“意外伤害指以外来的、突发的

24、、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害”。实践中，在确定一个保险事故是否属于意外伤害保险的保险赔偿范围，外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要件缺一不可，缺少任何一个，均不属于意外伤害事故。其中“外来的”强调事故发生的原因不是来自于体内，是身体外部的原因导致意外的发生，如不慎落水、交通事故、雷击；“非疾病的”强调伤害不是疾病引起的，若伤害是由疾病所致，是人体自身产生的结果，不属于意外事故，如心脏病发作导致死亡。因疾病导致的事故不能认定为意外伤害事故，但某些症状导致的事故，如头晕、腹痛导致的摔伤、溺水等，并不一定是疾病导致的事故，因为头晕、腹痛作为一种症状，并不必然是疾病引

25、发的，即使没有疾病的人，也会偶尔发生。另，根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第二条的规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”若保险公司认为伤害是由于患有疾病等因素引起的，不符合“非疾病的”等要件，需要承担举证责任。30、符合收养实质要件的养父母可认定为保险身故受益人。裁判要旨：涉案人身保险合同的被保险人系养女，但未与收养人即两原告在民政部门办理正式收养关系登记。保单中约定被保险人的身故受益人为继承法规定的法定继承人。保险事故发生后，被保险人无其

26、他继承人。法院根据相关法律规定并结合被保险人投保时的主观意愿、两原告对被保险人实际抚养的事实及公序良俗原则，认定两原告构成中华人民共和国继承法第十四条中规定的对被继承人扶养较多的人，可以作为遗产继承人获得身故保险金。本案中，法院通过分析保险合同设立指定受益人制度的目的，并在确认收养法规定的严格程序要件基础上，创造性地适用关于适当分配遗产权利人的条文，不仅符合继承法的立法本意，体现了权利义务相统一原则，为两原告老年生活提供了经济保障，也符合社会普遍认同的价值观和公序良俗，实现了情、理、法的有机融合，弘扬了良好的社会风尚，是将社会主义核心价值观融入司法裁判的一件典型案例。案例文号：（2020）沪74民终1251号