自贡市社商融合普惠性健康保险.docx

1、自贡市社商融合普惠性健康保险自贡市社商融合普惠性健康保险“贡惠保”保障方案2020年7月项目贡惠保投保规则适用人群限自贡市社会医疗保险参保人（职工和居民）参保年龄无年龄限制保险期间一年购买份数每人每年度内仅可购买1份保险责任保障范围医保政策范围内医保目录内外保障内容住院医疗费用（含住院门特）15种特定高值药品费用免赔额度共享2万报销比例70%报销上限合计100万特定药品清单用药范围较多一线用药癌症覆盖率95%医保目录内外用药8个医保目录内药品，7个医保目录外药品药品命名方式化学名理赔规则住院责任承担既往症，特药责任不承担既往症保费59元/人年一、投保须知（一）被保险人适用人群：自贡市基本医疗保

2、险参保人（二）参保年龄：无年龄限制（三）保险期间：*年*月*日0时-*年*月*日24时（四）购买份数：每人年度内仅可购买1份，多买无效（五）未成年人参保：若为未成年人购买，则需补充法定监护人信息二、保险责任（一）保障范围1.保障责任一：医保范围内住院医疗费用。保险期间内，被保险人在指定医疗机构因疾病发生的住院医疗费用，属于自贡市社会医疗保险规定的医保范围内住院医疗费用，经医保报销后，应由其个人自付的部分。2.保障责任二：特定高额药品费用。保险期间内，被保险人由指定专科医生开具处方，在指定医院或指定药店购买符合贡惠保特定高额药品目录支付范围内的药品费用。其中属于自贡市社会医疗保险规定的医保范围内

3、的特定高额药品费用，经医保报销后，应由其个人自付的部分。（二）年赔付总限额：100万元（三）赔付比例：70%（四）免赔额:2万元（上述两项责任之一或两项费用年度累计）（五）等待期:无（六）保费：59元三、特别约定（一）被保险人的健康状况约定医保范围内住院医疗费用（保障责任一）：对被保险人的健康状况无要求，即被保险人在产品生效前（*年*月*日前）已患有的疾病，并因此导致的在保险期间内发生的医保范围内医疗费用，属于本产品保障范围。特定高额药品费用（保障责任二）：被保险人在产品生效前如已确诊恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤），肺动脉高压并因此导致在保险期间内发生的特定高额药品费用，本产品不予支付。（二）关

4、于使用社会医疗保险的约定1.参保人享受当地医保待遇，但因个人原因未使用所属基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。2.参保人参加自贡市基本医疗保险，但处于待遇享受等待期的，本产品将按照自贡市基本医疗保险政策规定计算出医保不予支付的费用、医保应报销费用（假定正常享受医保待遇的报销金额），总医疗费用扣除前两项费用后，剩余部分纳入本产品的保障范围。（三）关于异地报销的约定已办理医保异地就医备案的，在市外医疗机构（仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院）就医，可正常申请理赔；未经备案转往市外定点医院的，医保范围内医疗费用（保障责任一）报销比例为40%；在非社会医疗保险定点医院所产生的医保范围内

5、医疗费用（保障责任一）不予报销。（四）关于动态调整保障范围和赔付比例的约定本产品在市医保局的指导下，项目力求稳定、持续发展。在下一年参保期，保障范围和赔付比例将根据上一年运行情况合理调整。四、责任免除下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。（一）医保范围内住院医疗费用（保障责任一）责任免除的下列任一情形：1.被保险人所属社会基本医疗保险管理机构规定的不予支付的项目和费用。2.工伤(职业病)、生育发生的医疗费用。（二）特定高额药品费用（保障责任二）责任免除的下列任一情形：1.药品处方的开具与本产品贡惠保特定高额药品目录的支付范围不符。2.未在本产品指定的医院或药店购买

6、的药品。3.每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。4.药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。5.被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用。耐药指以下两种情况之一 ：（1）实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。（2）非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行

7、综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。6.被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。7.本合同特别约定的特定高额药品费用涉及被保险人健康状况所约定的既往疾病相关治疗和康复。五、注释（一）指定医疗机构：中国大陆境内的社会医疗保险定点医疗机构。（二）社会医疗保险：包括但不限于职工基本医疗保险、职工补充医疗保险、公务员医疗补助、居民基本医疗保险和居民大病保险等政府举办的保险。（三）医保范围内住院医疗费用：参保人员在其社

8、会医疗保险定点医疗机构发生的符合自贡市社会医疗保险政策范围内的住院、按住院政策报销的门诊特殊疾病，包括社会医疗保险起付线、经社会医疗保险报销后剩余个人自付的部分（不含医保目录外自费费用）、乙类先自付部分以及社会医疗保险报销封顶线之上的部分。（四）特定高额药品费用：1.药品目录：贡惠保特定高额药品目录见附表一。2.处方要求：使用药品的药物处方必须在保险期间内由指定医院的指定专科医生开具，属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。3.处方审核：本产品将按照约定的保险责任对申请人进行药品处方审

9、核，如果审核出现以下特殊问题，我们将有权要求申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括：1.申请人提交特定药品领取申请时所提交的与被保险人相关的医学材料，不足以支持药品处方审核；2.医学材料中相关的科学方法验证检验报告结果，不支持药品处方的开具。（五）指定专科医生：专科医生须满足以下条件： 具有有效的中华人民共和国医师资格证书； 具有有效的中华人民共和国医师执业证书，并按期到相关部门登记注册；具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的医师职称证书；确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。（六）指定医院：贡惠保特定高额药品费用（保险责任二）约

10、定的医院，为自贡市二级及以上基本医疗保险定点医疗机构。（七）指定药店：贡惠保特定高额药品费用（保险责任二）约定的药店，具体见附表二。（八）年免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额。在社会医疗保险报销的部分，不计入免赔额；其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额，可以计入免赔额。本“保障计划表”、“投保须知”、“特别约定”，以及保险须知及声明与如下保险条款不一致的，以本“保障计划表”、“投保须知”、“特别约定”，以及保险须知及声明为准。贡惠保特定高值药品（保险责任二）目录序号通用名适应症支付范围约定是否医保目录内1盐酸厄洛替尼片肺癌限用于表皮生长因子受体（EGFR）基因具有敏感突变的局部晚期或转

11、移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗，包括一线治疗、维持治疗，或既往接受过至少一次化疗进展后的二线及以上治疗。是2阿替利珠单抗注射液肺癌限用于与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）患者的一线治疗否3甲磺酸阿美替尼片肺癌限用于既往经表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗进展，且T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者否4氟维司群注射液乳腺癌限在抗雌激素辅助治疗后或治疗过程中复发的，或是在抗雌激素治疗中进展的绝经后（包括自然绝经和人工绝经）雌激素受体阳性的局部晚期或转移性乳腺癌否5注射用紫杉醇(白蛋白结合型)乳腺癌限用于治疗

12、联合化疗失败的转移性乳腺癌。除非有临床禁忌症，既往化疗中应包括一种蒽环类抗癌药否6帕妥珠单抗注射液乳腺癌限用于：1） HER2阳性、局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗；2）具有高复发风险 HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗；3）与曲妥珠单抗和多西他赛联合，适用于 HER2阳性、转移性或不可切除的局部复发性乳腺癌患者。针对转移性疾病，患者既往未接受过抗 HER2治疗或者化疗。是7伊布替尼胶囊淋巴瘤限用于：1）既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤患者。2）慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤患者。是8注射用硼替佐米淋巴瘤限用于：1）多发性骨髓瘤患者的治疗；2）既往未经治疗的并且不适合接受

13、造血干细胞移植的套细胞淋巴瘤成人患者；或用于复发或难治性套细胞淋巴瘤是9注射用卡瑞利珠单抗淋巴瘤、肝癌限用于：1）接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗；2）治疗至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者否10甲苯磺酸索拉非尼片肝癌限用于治疗无法手术或远处转移的肝细胞癌是11甲磺酸阿帕替尼片胃癌限用于既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。是12西妥昔单抗注射液结直肠癌限与伊立替康联合用药治疗表达表皮生长因子受体(EGFR) ， 经含伊立替康细胞毒治疗失败后的转移性结直肠癌。是13特瑞普利单抗注射液黑色素瘤限用于既往

14、接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤否14醋酸阿比特龙片前列腺癌限用于：1）转移性去势抵抗性前列腺癌；2）新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌，包括未接受过内分泌治疗或接受内分泌治疗最长不超过3个月是15安立生坦片肺动脉高压限用于治疗有WHOII级或III级症状的特发性肺动脉高压患者（WHO组1），用以改善运动能力和延缓临床恶化否贡惠保特定高值药品（保险责任二）约定药店列表为方便患者院外购药，特指定以下列示的医保部门确定的自贡本地药店，在指定药店购买贡惠保特定高额药品目录的药品费用在符合本产品报销范围内的费用可以报销，若医保部门确定的药店发生变化，本产品约定药店随之改变。序号药店名称药店地址1重庆医药自贡有限责任公司百年康大药房自贡市自流井区五星街浙江商城4号楼一层营业房2国药集团西南医药自贡有限公司健康药店自贡市自流井区汇东路汇东壹品商业用房1层商业1-2号3自贡市太极大药房连锁有限公司南湖店自贡市自流井区紫薇路建华南湖俊景5栋1层103、104铺4自贡中新药业连锁有限公司同燊健康城自贡汇东新区丹桂大街内宜高速路大楼底楼5自贡思派大药房有限公司自贡市自流井区同心路70号东方尚城3栋1层1-3号6自贡瑞嘉祥药业连锁有限公司人人乐店自贡自流井区东兴寺街盐店街居委会檀木林街5号附15号（檀木林四医院对面）